гиперпаратиреоз (вторичный?)

[Kery]

Уважаемые коллеги, снова прошу совета по клинич. случаю
На приеме женщина 54 лет. ИМТ 31,6 кг/м2.
При настоящем обращении самочувствие удовлетворительное. Плановое динамическое наблюдение.
В анамнезе: в 2008 г впервые был выявлен первичный гиперпаратиреоз (ПТГ 83-115 пмоль/л, гиперкальциемия) (удаление аденомы ПЩЖ справа). По данным денситометрии до операции - Т-критерий в области поясницы (-3 SD), бедро (-0,5).
До 2009г - самочувствие и лабораторные данные - в пределах нормальных значений.
В 2009г при плановом обследовании: ПТГ 77 пмоль/л (норма до 65), кальций общий 2,39 ммоль/л (2,25-2,65). Продолжала наблюдаться.
В 2010г ПТГ 8,6 (1,48-7,63), повторно ПТГ 58,86 (16-65); Са (++) 1.20 ммоль/л (1,12-1,30), повторно Са (общ) 2.28 ммоль/л.
В 2010г по данным УЗИ ЩЖ - узел в ЛД ЩЖ (11-7 мм в диаметре). ПЩЖ не визуализируются. Тиреоидный статус - ТТГ 0,5 мЕд/л (0,27-4,0).
Сцинтиграфия Щж (с технетриллом) диффузно-неравномерное накопление РФП, без очагов гиперфиксации + данных за аденому ПЩЖ не получено.
В динамике: ПТГ 15 (норма до 7,8). Са++ 1.11 ммоль/л. Состояние было расценено как вторичный гиперпаратиреоз (в ответ на гипокальциемию). К терапии добавлены препараты кальция, вит. Д (альфа-Д3-тева 0,5 в сутки)
По данным ТАБ из узла в ЛД - цитологич. картина фолликулярной опухоли в связи с чем направлена на операцию.
Перед операцией КТ области шеи - в ЛД ЩЖ активно накапливающее контраст образование 12-9 мм в диаметре, дистальнее н/полюса ПД ЩЖ очаговое образование (напоминает по структуре ПЩЖ) 5-5 мм в диаметре.
Произведена левосторонняя гемитиреоидэктомия. По данным вып. справки - удаление аденомы ПЩЖ. Гистологически - макрофолликулярная аденома ЛД ЩЖ, папиллярная микрокарцинома. Ткани ПЩЖ в препарате не обнаружено.
После операции к терапии добавлен тироксин 75 мкг в сутки. Кальций, вит. Д после операции не принимала. ТТГ (на этом фоне) 0,18 мЕД/л. ПТГ 7,26 (1,6-6,9), Са(++) 0,98 ммоль/л. Вновь на терапии (кальций + вит. Д). Денситомерия (2011г) Т-критерий в обл. поясницы (-2,6), бедро (-0,7)
На этом фоне (в наст. время) ПТГ 9,92 (1,6-6,9). Са (++) 1.29 ммоль/л (1,12-1,27). ТТГ 0,134 (0,27-4,2) - это на фоне кальцемин-адванс 2 табл в сутки, этальфа 0,5 мкг в сутки, эутирокс 75 мкг.
Кроме того, при плановой СКТ почек (2012г) (плановое наблюдение у уролога в связи с перенесеной в 2007г правостороней нефрэктомией по поводу C-r пр. почки) - впервые в левом надпоч. выявлено объемное образование 1,5-1,1-1,2 см в диам, до контрастир. (-20 HU), после введения контраста (+10 HU).
Кортизол сут. мочи 212,5 мкг/сут (39-348)
Метанефрины своб. в моче: метанефрин 180 мкг/сут ( 6-116), норматанефрин 152 мкг/сут (10-146)
Электролиты - в норме (Калий 4,5 ммоль/л).
АД 130-140/80-90 мм рт ст (принимает амлодипин, вальсакор, корнкор)
Вопрос в следующем:
1) Это вторичный гиперпаратиреоз ? Продолжать подбор терапии (кальций + вит.Д в активной форме) ?
2) С учетом остеопении в поясн. отделе - к терапии бисфосфонаты ?
3) С учетом данных гистологии (микрокарцинома в ЛД ЩЖ) - продолжать эутирокс, добиваясь супрессивной дозы на неопределенно долгий срок?
4) образование в надпоч. наблюдать ? (больше данных за инциденталому- мало накапливает контраст, очень умеренное повышение метанефринов)

Спасибо за терпение в прочтении

[MarinaAS]

1- если кальций на фоне альфакальцидола превысил реф.значения, то речь может идти и о ПГПТ. Общий кальций и альбумин известны?
3- да
4 - скорее всего образование гормонально-неактивное, но я не нашла данных по альдостерону/ренину и кортизолу на фоне 1 мг дексаметазона

PS прочла бегло

[Kery]

Спасибо за помощь.
1) Общий кальций 2,46 ммоль/л, о. белок 78,4 г/л. Ранее общ. кальций 2,28-2,39 ммоль/л. Ионизированный за время наблюдения разный (от 0,98-1.11 до 1,22-1,29 ммоль/л).
Подскажите, пожалуйста, "кальций на фоне альфакальцидола превысил реф. значения, то речь может идти и о ПГПТ"- если я правильно поняла Вас, то быстрое повышение уровня кальция (чуть выше нормы Са (++) 1.29 (при норме до 1,27 по нашей лаборатории)) на небольшой дозе вит. Д - может свидет-ть о ПГПТ ? Правильно ?
4) альдостерон/ренин смотрели. найду данные (напишу)
Не делала МДП с 1 мг, т.к. думала, что нормальный уровень св. кортизола суточной мочи делает уже не нужным МДП. Гиперкортицизма нет.

[MarinaAS]

1 - надежнее рассчитывать уровень кальция по альбумину, чем ориентироваться на ионизированный кальций, предоставленный лабораторией.
ПГПТ пока исключить нельзя.
4 - св.кортизол в моче необходимо оценивать дважды, МДП достаточно выполнить однократно