СПКЯ? Резистентность к кломифену

[dashai89]

Здравствуйте!
Мне 24 года. Беременности не было. Вес 54кг, вес стабильный никогда не худела. Рост 165см. Менархе в 16 лет, до сих пор нет регулярных менструальных циклов, самостоятельно месячные раз в пол года - год. Избыточный рост волос на теле отсутствует. Кожа сухая, к акне не склонна. Волосы не выпадают. Гипертрофии клитора нет. Не лечилась, никаких препаратов не принимала до 22 лет.
Из заболеваний киста правого яичника в 4 года(рассосалась сама).

По женской линии у мамы нарушения менструального цикла (беременности наступали самостоятельно), к 60ти годам СД 2 тип.

Встал вопрос о планировании беременности.
Регулярная половая жизнь больше года. Спермограмма мужа - норма, трубы проходимы.
Сданы анализы
Гормоны на 4 день МЦ:
ТТГ - 1,9 ме/л
ФСГ - 6,6 ме/мл
ЛГ - 2,3 ме/мл
ДГЭА-С - 346 мкг/дл (134-407)
Пролактин - 229 ме/мл (67-626)
Глюкозотолерантный тест - норма
Инсулин натощак - норма
17-OH - 6,24 НМОЛЬ/Л (1,28 - 4,83)
Тестостерон свободный - 5,2 пг/мл (до 4,1)
Узи до гормональной терапии: Матка - 40*27*39, Эндометрий 4мм.
правый яичник 54*21*32(18.1см^3) с множеством фолликулов диаметр 4-5-6мм. Левый яичник 52*21*33 с множеством фоликулов. Заключение: Увеличенные мультифолликулярные яичники
Диагноз ставят от СПКЯ до Дисфункции яичников (кто какой)

По результатам исследований на 3 месяца была назначена ЗГТ(прогинова,дюфастон). Через 3 месяца узи - Доминантного фолликула нет.
Назначен Клостилбегит 50мг, прогинова, дюфастон. При первом цикле ДФ-13мл, дальше не вырос, регрессировал. Следующие 2 цикла клостилбегит 100мг. Доминантного фолликула не было.
На 3 месяца назначено Диана 35. После этого опять стимуляция клостилбегитом 100мг. ДФ-нет.
Результаты последнего узи(клостилбегит, прогинова):
Левый яичник 3,8*2,0*2,4 с множественными фолликулами до 8мм
Правый яичник 4,0*1,6*2,5 с множественными фолликулами до 8мм

Вопросы:
1) Имеет ли смысл добавить метфармин к клостилбегиту для последущих двух стимуляций?
2) Необходимо ли мне исключать неклассическую форму ВДКН?
3) Можно ли при СПКЯ(при резистентности к кломифену) использовать прямые гонадотропины для стимуляции?

Заранее спасибо за ответы.

[yakov]

Здравствуйте!

Диагноз ставят от СПКЯ до Дисфункции яичников (кто какой)

Согласно приведенным Вами данным, диагноз СПКЯ имеет место быть при использовании роттердамских критериев.

1) Имеет ли смысл добавить метфармин к клостилбегиту для последущих двух стимуляций?

На мой взгляд, в этом был бы смысл при наличии инсулинорезистентности. Данных за нее нет.

2) Необходимо ли мне исключать неклассическую форму ВДКН?

При таком уровне 17-ОП (в самом начале пограничной зоны) для начала лучше пересдать анализ 1-2 раза строго на 3 д.ц. и можно в другой лаборатории. Кроме того, нет смысла смотреть свободный тестостерон. Лучше общий и SHBG.

3) Можно ли при СПКЯ(при резистентности к кломифену) использовать прямые гонадотропины для стимуляции?

Конечно. В Вашей ситуации есть все показания для их применения.

[dashai89]

Спасибо большое за ответ.
Пересдам на 3 д.ц.

[FilippovaYulia]

Сообщение от yakov

На мой взгляд, в этом был бы смысл при наличии инсулинорезистентности. Данных за нее нет.

Небольшое дополнение. Поскольку для эндокринологов пресловутая "инсулинорезистентность" - больной вопрос. НУ НЕ НАДО ЕЕ ИСКАТЬ!
Предположим, у некой женщины с СПКЯ имеются ВСЕ признаки инсулинорезистентности, включая сто-надцать кило веса и черный акантоз, но КРОМЕ нарушения углеводного обмена - и что, назначать ей метформин первой линией? Нет.
Предположим, имеем худенькую двадцатилетнюю женщину с классическим СПКЯ, включая биохимическую гиперандрогению, с неэффективностью первых попыток стимуляции кломифеном - и что, НЕ назначать ей метформин второй линией для продолжения попыток стимуляции? А вот как раз и надо назначить, ибо инсулинорезистентность бывает и у такого типа.
Поскольку критерии и клиническое значение инсулинорезистентности довольно-таки расплывчаты, а определение наличия инсулинорезистентности громоздко и неприменимо в клинической практике (клэмп-тест), то метформин применяется второй линией (то есть при неудаче стимуляции кломифеном в нескольких попытках с наращиванием дозы) вне зависимости от выявления инсулинорезистентности и от наличия ее "признаков". Т.е. для того, чтобы второй линией назначить метформин, нет надобности выявлять инсулинорезистентность - да это и невозможно. Так что в данном случае как раз и можно бы сделать попытку дальнейших стимуляций кломифеном в нарастающих дозах на фоне приема метформина (тем более. что много времени это не займет - максимум полгода) , или же обсудить с репродуктологом смену метода стимуляции, опять-таки можно и на фоне метформина.
В рамках РМС было несколько очень хороших дискуссий на эту тему.

[dashai89]

Спасибо большое за важное дополнение! Хотела спросить:
Мне назначил врач 1000мг метформина. Тут прочитала что надо 1500.
Какую суточную дозу метформина все таки мне пить?

[FilippovaYulia]

Обычно от 1500 до 2000 мг в сутки. Зависит от переносимости.

[dashai89]

спасибо большое за ответы! с наступающими Вас новогодними праздниками!!!

[dashai89]

Здравствуйте, есть положительная динамика))): Принимала по схеме: клостилбегит 100мг, прогинова, метформин 1500, дюфастон. К 12 дню вырос доминантный 16мм фолликул на левом яичнике. к 14 дню дорос до 22мм, эндометрий тоже хороший 10мм, но единственное увеличились яичники: правый:55\21\23 и левый 55\23\35. Цервикальный канал был сомкнут-сказали бужировать(пробужировали) и сделали укол ХГЧ 5000ЕД. на 16 день фолликул не лопнул и вырос до 27 мм, цервикальный канал все равно закрыт, оставили еще укол ХГЧ 5000ЕД. В пн пойду смотреть (18д.ц)
У меня возникли вопросы:
1. нужно ли бужировать цервикальный канал (врач говорит, что это необходимо делать в след цикле)?
2. Клостил уже нельзя использовать при таких размерах яичника? чтобы их уменьшить врач предлагает на 3 месяца идти на КОК. Необходимо ли это? либо можно просто быть за ЗГТ(прогинова дюфастон) и они сами уменьшатся?
3. Может ли отсутствовать выход фолликула из-за толстой оболочки на яичниках (по узи у меня ее не видно,но врач говорит, что ее и не увидишь)? Либо дело в недостатке в пике ЛГ и доза ХГЧ 5000ЕД для мня мала?

[dashai89]

забыла еще сказать, что эндометрий при фолликуле 24 мм и 27 мм в пролиферативной фазе.

[DrTatyana]

Сообщение от dashai89

Здравствуйте, есть положительная динамика))): Принимала по схеме: клостилбегит 100мг, прогинова, метформин 1500, дюфастон. К 12 дню вырос доминантный 16мм фолликул на левом яичнике. к 14 дню дорос до 22мм, эндометрий тоже хороший 10мм, но единственное увеличились яичники: правый:55\21\23 и левый 55\23\35. Цервикальный канал был сомкнут-сказали бужировать(пробужировали) и сделали укол ХГЧ 5000ЕД. на 16 день фолликул не лопнул и вырос до 27 мм, цервикальный канал все равно закрыт, оставили еще укол ХГЧ 5000ЕД. В пн пойду смотреть (18д.ц)
У меня возникли вопросы:
1. нужно ли бужировать цервикальный канал (врач говорит, что это необходимо делать в след цикле)?
2. Клостил уже нельзя использовать при таких размерах яичника? чтобы их уменьшить врач предлагает на 3 месяца идти на КОК. Необходимо ли это? либо можно просто быть за ЗГТ(прогинова дюфастон) и они сами уменьшатся?
3. Может ли отсутствовать выход фолликула из-за толстой оболочки на яичниках (по узи у меня ее не видно,но врач говорит, что ее и не увидишь)? Либо дело в недостатке в пике ЛГ и доза ХГЧ 5000ЕД для мня мала?

1 достаточно однократно пройти цервикальный канал - если он проходим, то ежемесячно в этом нет необходимости
2 можно, КОК не нужны - не нужно ничего делать
3 может быть из-за толстой белочной оболочки, но по одному циклу судить рано
достаточно однократного введения ХГЧ

[dashai89]

Спасибо большое за ответ. Фолликул лопнул-желтое тело по УЗИ 15 мм.

[dashai89]

Здравствуйте, хотелось бы задать следующий вопрос: прочитала на данном форуме, что перед стимуляцией овуляции рекомендуется прием метформина 6-9 месяцев, решила так и поступить, НО
1) Я в это время должна находится на ЗГТ? Мне нельзя отменять Эстрогены (Прогинова)? Или об этом можно судить после сдачи Эстрадиола?
2) Если нужно сдавать, то можно ли это делать (будут результаты объективными?) если в этом месяце прием последней таблетки Прогинова был неделю назад.
Заранее спасибо за ответы!

[FilippovaYulia]

1. Без разницы и эстрадиол сдавать незачем.

[dashai89]

Просто до всякого лечения у меня сам эндометрий плохо рос. и по идее без эстрогенов он не вырастет, тогда и дюфастон не нужен будет. в таком случае все равно без разницы? Или метфармин и на это как то влияет?)))

[FilippovaYulia]

Решение о назначении препаратов эстрогена и прогестерона принимается гинекологами клинически, а не по анализам.