Как вести историю болезни?

[Anton Verbine]

Сообщение от zubarew

Одно другого не исключает. Само собой, у больного с ОРДС необходимо сделать акцент на динамике параметров ИВЛ и газов крови, а у тяжелого неврологического больного - на динамике неврологического статуса. СОФА простой и удобный способ одной цифрой отразить общую тяжесть органной дисфункции. Совершенно убедительно показано, что этот показатель имеет высокую предиктивную ценность в отношении смертности больных ОРИТ. В то же время, стандартная фраза "Состояние больного тяжелое", по сути не несест никакой принципиальной смысловой нагрузки в реанимационном дневнике. У нас, например, в реанимации все пациенты тяжелые по умолчанию (других не держим).

...да я не против шкалы СОФА говорю, бог с ней пусть будет. Я говорю, что по дневнику должен быть понятен ход мысли, и из него должно следовать- что планируется делать дальше. А времени на заполнение и на чтение у нас всех мало. Поетому я за бросание всех сил на постоянное , непрерывное и последовательное обучение, которое позволит писать краткие дневники по системам, содержашие только жизненно важную на момент информацию, указываюшую на необходимые действия и приоритеты. А шкалы пусть во вторую очередь идут

[Урри]

Методические рекомендации МЗ СССР от 1.12.1989 г. «Оперативное управление анестезиолого-реанимационной службой многопрофильной больницы».

Приложение №10

ПОЛОЖЕНИЕ О РЕАНИМАЦИОННОЙ КАРТЕ
И ПОРЯДКЕ РЕГИСТРАЦИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ РЕАНИМАТОЛОГА

3. Регистрация деятельности врача-реаниматолога.
Врач-реаниматолог отражает свою деятельность в истории болезни. В сжатой форме на основе клинических и функционально-лабораторных данных он излагает свое представление о патогенезе заболевания (травмы), обосновывает избранной лечебную тактику, отмечает выполнение специальных методов ИТР, динамику в состоянии больного и т. п.

В период пребывания больного в ОРИТ запись реаниматолога в истории болезни должна производится каждые 6—8 часов, т. е. 3—4 раза в сутки.

В дневное время с 9.00. до 15.00 следует программная, обобщающая суточную динамику в состоянии больного и определяющая изменения в лечебной тактике запись лечащего врача (дежуранта), которая у наиболее тяжелых больных осуществляется с заведующим отделением и (или) клиническим руководителем, не менее двух записей - вечером и утром перед сдачей смены — выполняет врач-дежурант за период с 15.00 до 9.00. У больных с критическими состояниями записи врача должны следовать каждые 2—4 часа с оценкой динамики состояния больного, эффективности методов ИТР, прогноза ситуации и т. п.
При неблагоприятном исходе у больных, переведенных в ОРИТ из других отделений стационара, посмертный эпикриз оформляется лечащим врачом профильного (по основному заболеванию) отделения. У первичного реанимационного больного, в лечении которого не применялись оперативные вмешательства, а врачи другого профиля привлекались лишь в качестве консультантов, эпикриз оформляется реаниматологом.






Ссылка на методические рекомендации МЗ СССР от 1.12.1989г.

[Aminazinka]

Правовой статус цитируемого документа можно узнать? В Консультанте методические рекомендации МЗ СССР с такой датой утверждения отсутствуют, название тоже.

[Урри]

Методические рекомендации №10-11/160 от 01.12.89 «Оперативное управление анестезиолого-реанимационной службы многопрофильной больницы».
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[BBC]

Увы. Полная база консультанта не подтверждает ни номер, ни название, ни название приложения, ни дату. Также безрезультатен поиск по цитатам.
Такого документа в обозримой истории права не было.

[Sereda Andrey]

Сообщение от Vlad34

В ненужных текстовых полях достаточно ставить "пробел" и они сворачиваются до "пробела". [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

А можно ссылочку освежить? Никак не удается скачать.

[Extr]

Сообщение от BBC

Увы. Полная база консультанта не подтверждает ни номер, ни название, ни название приложения, ни дату. Также безрезультатен поиск по цитатам.
Такого документа в обозримой истории права не было.

Чёрт его знает, как так получилось. На работе есть в печатном виде с подписями. Наше руководство тоже ссылалось [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Многое в организации службы завязано именно на этом документе.

[BBC]

Проверьте, кто автор документа - возможно, это документ местного авторства, тогда ... все может быть.
Мой банк поддерживает федеральное законодательство (включая архивы), Москву и Питер с областями + юридический литературный архив.

[Aminazinka]

У меня все проще - вчера была открыта полная база Консультанта... Нету такого слова в этой букве. И не было.

[Tihoma]

Сообщение от Урри

Методические рекомендации МЗ СССР от 1.12.1989 г. «Оперативное управление анестезиолого-реанимационной службой многопрофильной больницы».

Это же обычная методичка, которая не имеет никакого правового статуса - ее и не может быть в "Консультанте". Она отражает только мнение составителей (какой бы красивой "шапкой" они не прикрывались) и совершенно не обязательна к исполнению. Вы сами можете написать подобную книжечку, отрецензировать ее у какого-нибудь уважаемого специалиста или чиновника, зарегистрировать ее хотя бы в горздраве и работать по ней.

[gemos]

Как правильно вести историю болезни, особенно реанимационных больных, в институте на кафедре нашего ВУЗа не учат. Вопросы по ведению и написанию дневников начинают возникать у начмеда, когда занимаешься практикой. старшие коллеги не могут помочь в этом поскольку сами пишут кто-во что горазд. Но испытывают меньший прессинг состороны выше стоящего начальства. На местах отсутствуют единые протоколы написания дневников реанимационным больным, отсюда вытекают все проблемы. Неграмотность докторов, отсутствие материально-технической базы оценки показателе жизненно важных функций. каждый следующий дежурант интерпритирует одни и тежи клинические показатели по своему. Введенные лекарства по дежурству не регистрируются в историях болезни.