Напрасная аппендэктомия

[Torshin]

Уважаемые коллеги! До сих пор нет единого мнения, что же делать хирургу, который оперируя больного по поводу острого аппендицита, никаких изменений в злополучном отростке не находит. Прошу рассмотреть 2 варианта: 1)имеется другая патология, при которой клиническая картина похожа на клинику острого аппендицита; 2) вообще никаких изменений в брюшной полости не найдено. Как быть (по вариантам) - удалять червеобразный отросток или нет?

[dav1972]

Что касается второго варианта. У нас принято удалять в любом случае, если на аппенд Вы пошли местным доступом. Противники приводят данные о множестве функций отростка (иммунологическая, участие в регуляции моторики и т.д.). Но на практике бывает проще удалить. Тем более случались гистологические описания флегмонозного воспаления, когда визуально они расценивались как катаральные (изменения, как известно, идут со стороны слизистой).
Первый вариант скользкий. Если патология не хирургическая, удаляют смелее. Ну а если причина прикрытая перфорация?
Разумеется, сии практические суждения не имеют патофизиологического обснования и касаются "скользких" случаев. :-))

[Audaks]

Даже при наличии другой патологии удалять непременно. Аппендикулярная колика может быть следствием макроскопически невидимой патологии сосудов аппендикса. В случае не удаленного отростка есть опасность повторных приступов. Будет ли психологически пациент готов к повторным операциям по поводу аппендицита? И зерно сомнений у хирурга, решающего - оперировать или нет больного повторно по поводу аппендицита может привести к запученности заболевания.

[dav1972]

А такая ситуация. Пошли на аппендицит местным доступом, отросток не изменен, нашли содержимое желудка или ДПК, перешли на лапаротомию, выявили прикрытую перфорацию. Отросток удаляем или нет?

[Gallen]

Имхо всё сказано в названии темы - "Напрасная аппендэктомия" она и есть, напрасная...

Уверен, что адепты аппендэктомии "во что бы то ни стало", более мягко отнесутся к оставлению отростка больному при лапароскопических вмешательствах Хотя разницы совершенно нет (оправдания "типичным" разрезом не серьёзны по сути).

[Timur]

Золотое правило всех хирургов - "Если доступ классический, в правой подвздошной области, то аппендэктомия в любом случае!"
Если речь идёт о лапароскопии, то здесь всё зависит от опыта и от той картины, которую Вы видите.
Интересную заметку нашёл - "Прокатившаяся по миру жара стала причиной многочисленных блэкаутов - отключений электроэнергии. И один из них произошел в небольшом городке под Сан-Луисом (Аргентина). Во время перебоев энергии в одной из местных больниц отказал аварийный генератор, и все учреждение погрузилось в темноту.

В это время на операционном столе лежал 29-летний пациент, у которого вырезали аппендикс. И он бы наверняка умер или получил бы значительные осложнения этой, в общем, нехитрой операции, если бы не сообразительность хирурга. Врач собрал телефоны у членов семьи больного и при свете их экранов смог закончить операцию." ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]) - В данной ситуации, по-любому необходима аппендэктомия

[michmed]

ИМХО, этап до лапаротомии важнее. Чем больше внимания уделяешь этому этапу, тем реже встают такие вопросы.
P.S. Да, еще гинекологи, конечно.

[FRSM]

Описанная dav1972 клиническая ситуация, в больницах, следующих EBM , не должна иметь место. ВСЕМ больным, поступающим с болью в животе проводятся минимум снимки грудной клетки (стоя или сидя) и обзорный снимок живота. Пневмоперитониум должен быть исключён до операции.

[michmed]

Гинекологи реже встают или больше уделяют внимания? Или и то и другое?

Больше уделяют внимания

[michmed]

Мой стаж практической хирургии мал.
Что я видел:
1. Перфорации, при которых газа на обзорной рентгенограмме не было.
2. Перфорацию(однажды), при которой газа на обзорной рентгенограмме не было после ЭГДС.
Чего я не видел:
Пошли на аппендэктомию, а оказалась - перфорация.

[FRSM]

В конце 80х было проведено исследование о минимальном количестве газа, видимого на снимках при пневмоперитомиуме. Цифра обалденная - 0,5 мл.

Все согласились, что в реальной жизни это невозможно. Диагностика зависит и от качества снимка + 1 дополнительная проекция при сильном
подозрении и, конечно, кто на снимки смотрит. Дополнительная самая информативная проекция - пациент лежит на левом боку 3-5 мин., после чего
проводится снимок в этом же положении горизонтальным лучём - полумесяц воздуха у печени!!!

[Gallen]

Да, у меня тоже не большой опыт, но видел перфорации без газа (и после ФГДС и после соды per os).
И видел "классическую" перфорацию (с "кинжалом", бради и т.п., правда без газа) а на верхнесрединной лапаротомии ничего... кроме гангренозного аппендицита...

Лично мной не удалялись неизменённые отростки около десятка-полутора раз - все при наличии 100% гинекологической патологии (апоплексия, внематочная, пиосальпингс). Справедливости ради следует отметить, что в основном по разрешению (рекомендации) заведующего... (ред.)

При ошибочном вхождении "на аппендюк" по поводу перфорации полого органа, аппендэктомия выполнялась, т.к. характер изменений в правой подвздошной ямке носил признаки местного перитонита (распространённого, как потом выяснялось) т.е. не было уверенности в "невоспалении" отростка на фоне его отёка.
Но при лапаротомии, изначально не предполагавшей аппендицит, даже при распространённом перитоните (включая и подвздошную ямку) аппендэктомия не производилась, кроме единичных случаев обнаружения в отростке фекалитов и отёка отростка.
Признавая нелогичность разницы в подходе, в зависимости от первоначального доступа отмечу, что не считаю такую "симультанную" аппендэктомию методом выбора.

[michmed]

Сообщение от FRSM

Дополнительная самая информативная проекция

- это меня радует. В клинике, где была моя ординатура и год работы рентгенологи владеют этим методом.
В целом солидарен с Галленом.
Признаться, - несколько раз возникали мысли о резекции отростка. ......

[dav1972]

Но...
1. У коллег бывали случаи, когда больного брали с классической клиникой острого аппендицита (и боли характерные, и динамика симптомов, рвота рефлекторная 1-кратная - в общем, все типично). А заканчивалось все прикрытой перфорацией ДПК. Такие единичные случаи были у моих коллег. Вы делаете пациентам с убедительной клиникой острого аппендицита обзорный снимок живота? Мы нет.

2. При прикрытой перфорации пневмоперитонеума на снимке может и не быть. Вот с этим я уже лично (в мою бытность дежуранта по экстренной хирургии) сталкивался неоднократно. В этом случае у нас пациенту делается ФГДС, а затем уже повторный снимок: получите - пневмоперитонеум во всей красе (спасибо эндоскопистам)! Но все это касается уже алгоритмов обследования при язвенной болезни (совсем другая история совсем для другого топика).

[alexdr]

Уважаемый dav1972,

Сообщение от dav1972

В этом случае у нас пациенту делается ФГДС, а затем уже повторный снимок: получите - пневмоперитонеум во всей красе (спасибо эндоскопистам)!

не поделитесь ли эвиденсом, на котором основана подобная практика? И, заодно, ссылками на гайдлайны, где рекомендована такая тактика при подозрении на перфорацию полого органа? Заранее благодарен.