|
#31
12.12.2008, 08:52
|
|||
|
|||
|
Цитата:
Для наглядности пример из реальной жизни. Одна фирма, выпускающая энтеральное питание, решила провести в России небольшое ретроспективное исследование по сравнению стандартной смеси и смеси, обогащеной растительными волокнами (файбер). Второй тип смесей более дорогой и теоретически реже вызывает диаррею. Они взяли ретроспективную сплошную выборку за определенный период и сравнили пациентов получавших смеси типа стандарт с пациентами, получавшими смеси типа файбер. На практике же оказалось, что врачи назначали более дорогую и качественную, по их мнению, смесь более тяжелым больным, а также больным исходно имеющим выраженную диаррею. В результате, когда сравнили показатели исхода, очень удивились - у больных, принимающих энтеральную смесь типа файбер, смертность была в 2 раза выше, чем у пациентов, принимающих смеси типа стандарт, а уровень диарреи в первой группе был выше в 4 раза  Абсурд ? Однозначно .. как, возможно, и то, что клопидогрель не вызывает повышенной кровоточивости.
|
|
#32
12.12.2008, 12:11
|
|||
|
|||
|
Цитата:
Еще раз напомню, речь о качественного уровня тенденции. т.е. оказалось, что эта подгруппа никак из общей массы по кровопотере не выделилась. Т.е. драматической разницы не было. Вероятно, что при достаточном объеме выборки найдутся отличия типа у этих гемоглобин был 93, а у тех 95, т.е. как говорится, "статистически значимые, но клинически незначимые" Но нам-то важно уяснить, либо действительно такие операции у больных на плавиксе "очень опасны", либо "не очень".
|
|
#33
12.12.2008, 12:54
|
|||
|
|||
|
Цитата:
 Цитата:
Цитата:
В общем, я к тому, что цитированный Вами абстракт, это весьма сомнительный контраргумент, учитывая, что инструкция к препарату и существующие гайдлайнс предусматривает отмену его за 7 суток до плановой операции.
|
|
#34
12.12.2008, 14:08
|
|||
|
|||
|
Цитата:
Это абстракт не с урюпинской научно-практической конференции "Актуальные проблемы современной медицины", а с митинга американской Orthopaedic Trauma Association. Понится, несколько лет назад посланный абстракт попадал к 12(!) рецензентам. Цитата:
Цитата:
|
|
#35
12.12.2008, 15:43
|
|||
|
|||
|
ОК. Я думаю, мы продолжаем спор ради спора. Может быть опасения и преувеличены, но этот абстракт мало что доказывает, по моему скромному мнению. Используй авторы какой-либо вариант matching for confounders, ценность полученной информации была бы намного выше. Осталась за кадром также предоперационная оценка гемостаза, переливание тромбоцитов и много других нюансов. В общем, вопросов пока больше, чем ответов.
Кстати, насчет авторитетных рецензентов .. чем больше читаю литературу, тем больше убеждаюсь в том, что нужно доверять но проверять. Статья из Ирландии тоже опубликована тоже не в газете ЗОЖ, а в Journal of Orthopaedic Surgery, однако количество допущенных авторами грубых методологических ошибок в ней удручает ..
|
|
#36
12.12.2008, 18:11
|
|||
|
|||
|
Цитата:
Если понадобится не качественная, а количественная оценка, да еще будут в чем-то разные варианты тактики, тут уместно будет использовать соответствующие методологические варианты. Скажем, если бы эти пациенты показали бы тенденцию к повышенным tranfusion requirements, тут было бы к месту начать мерять поточнее. Цитата:
|
|
#37
12.12.2008, 19:07
|
|||
|
|||
|
Сомнения в описательных статистиках нет и они вполне могут быть использованы для характеристики групп (увидеть бы еще другие характеристики распределения) и имеют полное право на публикацию и обсуждение.
В использованных методах сравнения таких слабосопоставимых групп (даже без оценки нормальности распределения) изначально заложены большие ошибки, которые обязаны быть обсуждены если не в опубликованной статье (возможно ограничение объема), то обязательно в редакторской. К сожалению, редакторской статьи не обнаружил... Выводы, с таким слабым статистическим аппаратом, ничем не обоснованы и очень напоминают "советский" стиль. Если это не случайная статья, а правило для этого журнала (независимо от локализации), то просто перестал бы им интересоваться.
|
|
|
|
#38
12.12.2008, 22:09
|
|||
|
|||
|
Цитата:
Цитата:
|
|
#39
12.12.2008, 22:39
|
|||
|
|||
|
Мы опять вернулись к исследованию из Ирландии, если Вы не поняли
 Обсуждать далее методологию американской статьи, от которой мы имеем только абстракт, мне кажется, нет смысла ..Характеристики распределения желательны для обоснования выбора используемых статистических методов. Например, авторы сравнивают средние исходные показатели значений по пятибальной шкале ASA между основной и контрольной группами, используя t-тест, что является достаточно грубой ошибкой. В этом случае распределение будет явно отличным от нормального (я с трудом представляю себе, что может быть иначе). Здесь, имхо, более подошел бы U-тест Манна Уитни. В результате, авторы не получают статистически значимой разницы по единственному сравниваему исходному показателю - индексу ASA и делают вывод об исходной равнозначности сравниваемых популяций, единственным различием между которыми будет факт отмены или не отмены клопидогреля перед операцией. И делают совершенно неправомочный, имхо, вывод о том, что отмена клопидогреля перед операцией с выжидательной тактикой будет являться независимым предиктором повышения летальности.
|
|
#40
12.12.2008, 23:20
|
|||
|
|||
|
Цитата:
Насчет американского текста - методологию тут действительно обсуждать не сильно надо, результат на уровне самоочевидности, и никаких ухищрений даже с делениями на группы не нужно. Было предположение, что если плавикс не отменить за 7 дней до операции, это приведет к осложнениям. У нескольких десятков больных с hip fractures не отменили - не привело. Никаких состоятельных возражений, как это могло оказаться ошибкой, придумать не удается. Серьезная кровопотеря - не иголка в стоге, незамеченной не останется. Так что примем к сведению и будем меньше бояться по крайней мере на этой категории больных. Как уже вспоминали, аналогичные установки существуют в отношении аспирина. Тут уже по собственному опыту можем утверждать, что страхи эти сильно преувеличены.
|
|
#41
13.12.2008, 11:50
|
|||
|
|||
|
.. а может быть они тромбоцитами прикрывались, как и в предыдущих исследованиях ? Мы же этого не можем знать по абстракту. Я, например, по своему скромному нейрохирургическому опыту могу судить. что у пациентов, длительно принимающих антитромбоцитарные препараты, в случае необходимости экстренного вмешательства повышенная кровоточивость наблюдается почти всегда.
Касаемо же пациентов с переломом бедра, лично мне представляется, что истина где-то посередине. Не 7 дней, а скажем, 3 - 4 и с подробным обоснованием в истории болезни.
|
|
#42
13.12.2008, 13:30
|
|||
|
|||
|
Цитата:
Цитата:
А у нас вот по тромбоассу по крайней мере никаких таких проблем не видно. Цитата:
|
|
#43
13.12.2008, 14:02
|
|||
|
|||
|
Цитата:
3 - 4 дня это мое личное скромное предположение - этакий компромисс между Сциллой и Харбидой, хотя я на нем не настаиваю. Цитата:
Цитата:
|
|
#44
13.12.2008, 18:41
|
|||
|
|||
|
Цитата:
Цитата:
Цитата:
|
|
#45
17.12.2008, 22:54
|
||||
|
||||
|
Перелом бедра - не всегда плановая операция (зависит от вида перелома и угрозы повреждения сосудисто-нервных пучков), интраоперационный объем кровопотери очень зависит от метода остеосинтеза (открытый (до 1-1,5 л у пациентов без нарушения гемостаза) либо интрамедулярный (200-300 мл)). Исходя из дискусии - плавикс, если есть возможность нужно отменить за 7 дней и перевести такую пациентку на непрямые антикоагулянты. А если необоснованно этого не сделать, то кто гарантирует, что интра- и послеоперационные осложнения (кровопотеря, потребующая применения компонентов крови, эпидуральная гематома, вызывающая неврологическую симптоматику, последующие за этим сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность у уже скомпрометированного человека) не прикуют его к постели намного дольше, чем на 7 дней? А дальше та же сказка - пневмония, пролежни, инфекционные осложнения....
И еще один вопрос, как нужно забыть о пациенте, находящемся в отделении, который до этого в принципе сам себя обслуживал, чтобы за 7 дней получить все вышеуказанное?
|
Линейный вид
