|
#1
04.01.2013, 22:46
|
||||
|
||||
|
Визуализация турецкого седла
Добрый вечер, коллеги неврологи.
Уже когда-то уточнял у вас по поводу ценности рентгенографии турецкого седла, но не смог найти этой темы. Интересуют диагностические способности рентгена турецкого седла. Такие состояния, как микро,макроаденомы, кисты Ратке, менингиомы, краниофарингиомы, глиомы хиазмы и гипоталамуса, и прочие объёмные процессы региона турецкого седла - выявляются только с помощью МРТ/КТ? Имеет ли смысл направлять пациента с подозрением на объёмные процессы в этой области на рентген, или это простая трата времени? Второй вопрос... Часто сталкиваюсь с диагнозом, установленном коллегами-офтальмологами зачастую после получения данных МРТ: "сосудистое поражение хиазмы". Давно хотел узнать у вас - это правомерный диагноз? Сосудистое поражение хиазмы - это как? Третий вопрос. При признаках неглаукомной атрофии диска зрительного нерва бывало получал на руки данные МРТ с картиной "формирующегося пустого турецкого седла". Насколько я смог понять - маловероятно, чтобы такое состояние отражалось на полях зрения и состоянии зрительных нервов? Так куда же копать в таких случаях? Кроме того, стоит ли направлять таких пациентов к эндокринологу или неврологу (на случай, если МРТ пациент выполнил без консультации невролога)? Спасибо. 
|
|
#2
04.01.2013, 23:37
|
||||
|
||||
|
Микроаденоме нечего делать ни у окулиста, ни в кабинете рентгенолога- да и вообще не факт, что ее нет у Вас иди у меня, поединку есть у каждого 5-го живущего на свете гормонально - не активная аденомам
А вот гормонально - активную надо увидеть- потому как кортикотропинома или соматотропинома будут удалены нейрохирургом Краниофарингиомы и макроаденоиу вполне можно увидеть на рентгенограмме- но опять же их взаимоотношея с остальными структурами структурами увидишь только на МРТ Кисты Ратке разные по размерам и уж точно задачка не доя рентгенографии Нейроофтальмология фактически особый раздел офтальмологии, но когда и кого направлять на визуализирующие методики оценки состояния адено - и нейрогипофиза зависит от учреждения Мб, на конкретном примере обсудим?
|
|
#3
04.01.2013, 23:52
|
||||
|
||||
|
Да конкретных примеров настолько много, устал уже от них. Дело в том, что глаукомы нормального давления (normal tension glaucoma) - часто [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] диагноз. Атрофию диска зрительного нерва, развившуюся в результате компрессии хиазмы или нервов объёмными процессами в области седла, интерпретируют как глаукомное поражение. Низкое ВГД интерпретируют как глаукому низкого ("нормального") давления.
Часто по периметрии не выявляется типично неврологических дефектов. По поводу "кого и когда направлять" - в нашем учреждении всех подобных на всякий случай направляют на рентген турецкого седла. На МРТ направляют при типичных выпадениях полей зрения. p.s. по поводу 2 и 3 вопросов всё-таки очень хочется получить ответ... По поводу рентгена, насколько я понимаю, вопрос мой был практически риторический. Просто хочется быть на одной волне с теми, к кому я обычно отправляю подобных пациентов.
|
|
#4
05.01.2013, 00:05
|
||||
|
||||
|
Микроаденомее атрофии. Не вызовет , а вот если Вы ее выявили и исключаете опухоль большую, стартовым исследованием может быть рентгенография боковая ( во избежание недоразумений- ее даже я прочту без особого труда, но это не значит, что не почтет не умеющий оценивать)
Отсюда вопрос волны - по мне так офтальмолог может посоветовать консультацию эндокринолога и рентгенографию черепа боковую) , а уж дальше пойдем в поисках дальше( и нейрохирургу боковая рентгенография может потом приходиться ) Проблема в том, что аденома гипотеза и вправду нередка, и вправду симптомы неспецифичны- но хоть я и явилась к вам в тему названной, на помню, что оценка эндокринной функции тоже важна. Я не посылала бы всех чохом на МРТ от офтальмолога. Знаете, было такая работа- МРТ у 100 лиц, написали, по поему, 10 Микроаденом, затем в направлениях к тем же снимкам приискали гиперпролактинамию- и на тех же снимках увидели уже 25 аденом ..,
|
|
#5
06.01.2013, 16:37
|
||||
|
||||
|
Конечно посылать всех на МРТ было бы неправильным, но посылать всех на рентгенографию турецкого седла неправильно вдвойне. Складывается впечатление, что на сегодня это практически бесполезный метод диагностики, т.к. при любых его результатах надо что-то другое делать.
Например, выявили на рентгене какие-то изменения - надо делать МРТ. Не выявили ничего, но подозреваем активную микроаденому, все равно нужна нейровизуализация. В итоге зачем рентген? Для офтальмолога алгоритм должен быть другой: есть битемпортальная гемианопсия, однозначно надо делать МРТ, нет зрительных нарушений, но подозреваем гормонально-активную микроаденому, направляем на консультацию к эндокринологу, пусть смотрит, при необходимости анализы гормонов, тесты и т.д. А если нет признаков гемианопсии и гормональных нарушений -свободен. Места для рентгена в этом алгоритме, ИМХО нет вообще.
|
|
#6
06.01.2013, 21:40
|
||||
|
||||
|
В целом вроде как и правильно- если ищем микроаденому гормонально- активную, то рентгенографии черепа места нет .
Но постановка вопроса то не в этом- как японимаю, есть нормы незваная глаукома и есть атрофия зрительного нерва ( зрительных нервов, какая- оставляют за офтальмологом) Есть некий возраст, в котором будет норм отменившая глаукома с большей степенью вероятности , а макроаденоиу если и будет, то скорее всего гормонально- реактивная в выпадением, а краниофарингиома и вообще вряд ли впервые проявится. Отсюда и вопрос - ну вот не при помню я , чтобы ко мне пришла акая - избудь стоящая аденома , впервые найденная на МРТ офтальмологом, к коему она пришла глаукому искать По мне так какая - то искусственный ситуация Отсюда моя версия- если уж почему- то именно офтальмолог должен делать следующий шаг по алгоритму нормотензивная глаукома/ краниофарингиома , то пусть уж лучше рентген сделает- все дешевле Я просто вы слушала недавно все ужасы про нормотензивную глаукому, и поняла, что там очень много работы, вот чтоб зря не искать еще и краниофарингиому..
|
|
#7
06.01.2013, 22:49
|
||||
|
||||
|
Так краниофарингиому по рентгену тоже не выявить в подавляющем большинстве случаев. Это можно только при эндосупраселлярной форме, крупной опухоли с расширением седла, либо если есть петрификаты. А такое встречается достаточно редко. А стебельная форма, внутрижелудочковая и т.д. вообще останутся за кадром. В целом опять рентген ничего не даст...
|
|
|
|
#8
06.01.2013, 22:54
|
||||
|
||||
|
Согласна. Но опять же вопрос топикстартера в следующем : увидев атрофия зрительного нерва, в рамках дифдиагноза нормотензивная глаукома/ селлярное/ супраселлярное образование должен ли офтальмолог направлять на МРТ головы?
Если уж так ставить вопрос, то по мне дешевле в таких случаях краниограмма боковая. Ежели все разрушено и порушено- к эндокринологу, затем нейрохирургу, ежели не пролактинома А ежели все нормально- пусть все- таки поищет нормотензивную глаукому, раз она сейчас всех так достает Но еще раз скажу- убейте, ни одного пришедшего от офтальмолога таким путем человека не припомню..
|
|
#9
07.01.2013, 19:48
|
||||
|
||||
|
Поясняю ситуацию. Работаю в диагностическом центре. В глаукомном отделении. Со всего города офтальмологи направляют в это отделение тех предполагаемых больных, у которых глаукома под вопросом. В большинстве случаев это подозрение на глаукому нормального давления. Если атрофия диска зрительного нерва типичная для глаукомы и скотомы по компьютерной периметрии типичны - без вопросов - ставим глаукому.
Вопросы возникают в двух ситуациях: 1) типично неврологические выпадения полей зрения (квадрантоанопсии, гемианопсии) - тут обычно точно на МРТ. 2) ситуация, когда атрофия диска нетипична для глаукомы и не имеется типичного выпадения полей. Бледный полностью или частично диск с нетипичной экскавацией. У нас любят называть такую атрофию "сосудистой", хотя я не понимаю, что такое "атрофия зрит. нерва при сосудистом (каком?) заболевании хиазмы". Она же - может быть и нисходящей атрофией при объёмных процессах в области турецкого седла. По большому счёту офтальмолога мало касается то, какой именно процесс, главное, что он может влиять на зрит. нервы. И вот в таком случае хотелось бы понять, что это за "сосудистая" атрофия, и собственно какова тактика. Потому что атрофия продолжает усугубляться, а причины часто нет, не смотря на адекватное понижение даже "низкого" внутриглазного давления медикаментами. Очень часто такая атрофия ничем на МРТ не сопровождается. И ЧЕЙ это пациент в такой ситуации - хоть убейте - не понимаю. То ли наш, то ли неврологов. И направляют таких обычно на долбанутые "трофические терапии" в дневные стационары. Кстати, по поводу микроаденом. В случае, если они не влияют (а они, насколько я понимаю, не способны на это) - на зрение (состояние нерва, поля зрения, острота зрения), каким образом, вы полагаете, офтальмолог может заподозрить это состояние?  p.p.s. по поводу рентгена. Часто при слабеньких симметричных выпадениях, похожих на квадрантоанопсии или гемианопсии - у нас направляют на рентген. На рентгене как всегда - НИЧЕГО. "Склерозирование" артерий... "АГААА!!!" - потирают руки офтальмологи, ставят "сосудистое заболевание хиазмы" и отпускают пациента домой ухудшаться.
|
|
#10
07.01.2013, 20:40
|
||||
|
||||
|
Цитата:
 Цитата:
Случай в тему - перед новым годом оперировал женщину с 4-см опухолью, которая почти три года ходит по офтальмологам и неврологам со зрительными нарушениями и атрофией, уже слепая практически на один глаз, а МРТ только через 3 года в декабре сама сделала. Никто не направлял.... Зато рентгенов аж два сделали и массу другого обследования, даже операцию по замене обоих хрусталиков успели сделать... В общем ... 
|
|
#11
07.01.2013, 20:57
|
|||
|
|||
|
Атрофия зрительного нерва, с выпадением менее квадранта или более, может быть следствием передней ишемической нейропатии (в анамнезе). Кроме того, это могут быть процессы демиелинизации, интокскации и пр. О "сосудистых" атрофиях - подскажет ангиографический режим - помните про атеросклероз глазничной артерии, входящей в канал зрительного нерва под нервом? Атеросклеротическая бляшка может вызывать АЗН (редко, но бывает) - монокулярная клиника.
Поэтому при прогрессирующей АЗН, МРТ в сосудистом режиме - да! - т.к. еще выявим возможные "постинсультные" изменения - АЗН будет вторичной - нужно сопоставить с полями и стороной поражения. А глаукома псевдонормального давления..... это.... эх....Не буду ругаться. 
|
|
#12
07.01.2013, 22:23
|
||||
|
||||
|
То есть речь идет уже о куда более узкой когорте- женщина в пост менопаузе или мужчина хорошо за 40?
При этом основная проблема- есть или нет макроаденоиа с выпадением эндокринных функций, хиазмальным синдромом ? И такое не увидишь на боковой краниограмме? 4-x сантиметровую же никуда не направляет, не так ли? По сути речь вот о чем - принимает ли офтальмолог решения сам выполнять функции эндокринолога и нейрохирурга или же рисует направление к этим врачам ( именно в такой последовательности) предоставляч им возможность направлять дальше на подтверждение/ исключение гормональной активности и толику или же сам в первом приближения развяжет себе руки для поиска других причин. При этом советов пяться вроде как никто никогда никому не мешал и даже всякий конвульсиумы существуют А про нормотензивную глаукому. Вы слушала агромадную лекцию и даже поверила в факт ее существования - зря?
|
|
#13
08.01.2013, 00:35
|
||||
|
||||
|
Цитата:
А по поводу глаукомы псевдонормального - поругайтесь пожалуйста, а то она меня раздражает  Оперируют ли у вас такую глаукому? До сих пор не послал ни одну ПНД глаукому на операцию: не возьмут. ВГД "отличное" не морочьте нам мозги.
|
|
#14
08.01.2013, 00:40
|
||||
|
||||
|
Цитата:
Точно так же: назначают капли, давление вроде падает. Приходит ухудшенным. Вопрос - а был ли мальчик - не покидает. p.s. назначать гипотензивные капли при давлении, которое и так на нижней границе нормы - довольно-таки абсурдно, к тому же оно и не снижается в таких случаях должным образом. Это похоже на поговорку "научи дурака Богу молиться".
|
|
#15
08.01.2013, 12:48
|
|||
|
|||
|
Цитата:
 Потому как в возрасте, более подверженном страсти, нежели зрелому романтизму, именно процессы демиелинизации, интоксикации и травмы, приводящие к АЗН будут превалировать. Еще, нейрохирурги меня поправят, если что, бывают всякие гиперостозы - это интересно, глиомы и менингиомы - отдельная песня. Что же касается нормотензивной глаукомы - я не сильно увлекаюсь глаукомой. И это произошло именно из-за "навязчивой политики" внедрения простагландинов на рынок - когда вдруг начали искать глаукомы с бешенным пристрастием, а главное - находить и ОПЕРИРОВАТЬ!!!! там, где ее и в помине нет. Сейчас из 10 пациентов, обращающихся ко мне, капающих капли годами, где-то у 3 из 10 глаукомы нет!Как, коллега, Ваше мнение - это просто раздражает. Нормотензивная глаукома(простите  , кто читал лекцию, не секрет?), имеет место быть. Но это диагноз исключения. А главное - знать из чего исключать. Вобщем - нормотензивную глаукому должен ставить УМНЫЙ!Относительно АЗН, вот еще что мне вспомнилось - на каком-то из международных конгрессов касались вопроса гипоперфузии в ЗН при низком АД, в т.ч. в ночное время. Именно этотфакт тогда привлек мое внимание, т.к. позиционировалось, что снижении систолического АД менее 140 (вроде) может приводить к "необъяснимой" АЗН. Именно с позиций прогрессирования ДРП меня тогда это озадачило. Да, еще проводилась параллель между внутриглазным давлением и внутричерепным. первая ссылка под рукой - [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] И тем не менее, в случаях с "необъяснимой"АЗН СМАД не помешает.
|
Линейный вид
