#1
|
||||
|
||||
Îïðåäåëåíèå ñòåïåíè íåâðîëîãè÷åñêîãî äåôèöèòà ôóíêöèé âåðõíèõ êîíå÷íîñòåé
 èññëåäîâàíèÿõ ïîñëåäíèõ ëåò ïðèâîäèòñÿ âûñîêèé ïðîöåíò ïîëó÷åíèÿ îòëè÷íûõ è õîðîøèõ îòäàë¸ííûõ ðåçóëüòàòîâ (ÎÐ) õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ òðàâì ïåðèôåðè÷åñêèõ íåðâíûõ ñòâîëîâ (ÏÍÑ) – îò 60 è ñâûøå 80%. Îäíàêî äðóãèìè àâòîðàìè óòâåðæäàåòñÿ, ÷òî óòðà÷åííûå ôóíêöèè âîññòàíàâëèâàþòñÿ òîëüêî ó 50% áîëüíûõ è ó âçðîñëûõ ïàöèåíòîâ òðóäíî èëè íåâîçìîæíî âîññòàíîâèòü âñå êà÷åñòâà ñåíñîðíîé è ìîòîðíîé ôóíêöèé ðóêè, à ïîëó÷åííûå ÎÐ íå âñåãäà áûâàþò æåëàåìûìè.  òî æå âðåìÿ, ïðè ïîëó÷åíèè îòëè÷íûõ è õîðîøèõ ÎÐ ðåêîíñòðóêöèé ÏÍÑ è âîçâðàùåíèÿ ôóíêöèé, íåîáõîäèìûõ ïàöèåíòàì äëÿ âûïîëíåíèÿ ïîâñåäíåâíûõ ìíîãîîáðàçíûõ äåéñòâèé, îñòàòî÷íûé íåâðîëîãè÷åñêèé äåôèöèò (ND) âîññòàíîâëåííîé ôóíêöèîíàëüíîé ñîñòîÿòåëüíîñòè ðóêè íèãäå íå óòî÷íÿåòñÿ.
Ïðè îöåíêå ðåçóëüòàòîâ âîññòàíîâëåíèÿ ôóíêöèé âåðõíèõ êîíå÷íîñòåé ïîñëå òðàâì ïåðèôåðè÷åñêèõ íåðâîâ õèðóðãàìè èñïîëüçóþòñÿ ðàçëè÷íûå øêàëüíûå îöåíêè, íàèáîëåå ïðèìèíèòåëüíîé èç êîòîðûõ, ÿâëÿåòñÿ øåñòèáàëüíàÿ øêàëà (M0-M5 è S0-S5) British Medical Research Council – MRC (Medical Research Council, Aids to the Examination of the Peripheral Nervous System, Memorandum No. 45, London, Her Majesty’s Stationary Office, 1976).  äðóãèõ ðàáîòàõ äëÿ îáúåêòèâèçàöèè ðåçóëüòàòîâ íàðÿäó ñ êëèíèêî-èíñòðóìåíòàëüíûì îáñëåäîâàíèåì ÿâëÿåòñÿ ñàìîîöåíêà êà÷åñòâà æèçíè è ôóíêöèîíàëüíûõ ñïîñîáíîñòåé ñàìèì ïàöèåíòîì ñ èñïîëüçîâàíèåì ðàçëè÷íûõ ïðîòîêîëîâ è îïðîñíèêîâ. Ïðèâåäåííàÿ âûøå øêàëà MRC îáëàäàåò èçâåñòíîé äîëåé «ñóáúåêòèâèçìà» êàê ñî ñòîðîíû èññëåäóåìîãî, òàê è èññëåäîâàòåëÿ è ïîëíîñòüþ íå îòðàæàåò âîññòàíîâëåíèå ÷óâñòâèòåëüíîé è ìîòîðíîé ðåèííåðâàöèè. Êðîìå òîãî, çà÷àñòóþ, â óêàçàííûõ ìåòîäàõ, ôóíêöèîíàëüíûå êðèòåðèè íîñÿò ïðåèìóùåñòâåííî êà÷åñòâåííûé õàðàêòåð, ÷òî çàòðóäíÿåò îáîáùåíèå èññëåäîâàíèé, ñíèæàåò èõ äîñòîâåðíîñòü è ñðàâíèìîñòü. Îïðîñíèêè êà÷åñòâà æèçíè ñîâìåñòíî ñ ïðîòîêîëàìè íåñïîñîáíîñòåé êîíå÷íîñòåé ïîñëå òðàâì íåðâîâ âåðõíèõ êîíå÷íîñòåé õîòÿ è ñîîòâåòñòâóþò òðåáîâàíèÿì, ïðåäúÿâëÿåìûì ê èíñòðóìåíòàì îöåíêè ôóíêöèîíàëüíîãî èñõîäà ëå÷åíèÿ, îäíàêî îíè íå îòðàæàþò îñòàâøóþñÿ ñòåïåíü íåâðîëîãè÷åñêîãî äåôèöèòà âîññòàíîâëåííûõ ôóíêöèé. Ó÷èòûâàÿ ñêàçàííîå, ðàçðàáîòàí ñïîñîá êîìïëåêñíîé îöåíêè íåâðîëîãè÷åñêîãî äåôèöèòà ôóíêöèé âåðõíèõ êîíå÷íîñòåé ïîñëå âîññòàíîâëåíèÿ ïåðèôåðè÷åñêèõ íåðâîâ (àâòîðñêîå ñâèäåòåëüñòâî), êîòîðûé îñíîâûâàåòñÿ íà óíèôèöèðîâàííîé ñèñòåìå àíàëèçà âîçâðàù¸ííûõ ôóíêöèé ðóêè. Ñóùíîñòü ìåòîäà çàêëþ÷àåòñÿ â ñëåäóþùåì. Íåâðîëîãè÷åñêèé äåôèöèò ôóíêöèé âûðàæàåòñÿ ñóììîé áàëëîâ êðèòåðèåâ (Σ) ïðè èññëåäîâàíèè îáú¸ìà äâèæåíèé â îñíîâíûõ ñóñòàâàõ êèñòè, ñîõðàíåíèÿ íàðóøåíèÿ âûïîëíåíèÿ çàõâàòîâ êèñòè è êîëè÷åñòâåííîãî âû÷èñëåíèÿ äèñêðèìèíàöèîííîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè, àìïëèòóäû çàõâàòîâ, ãðàäèåíòà ñèëû ãðóáîãî è òîíêîãî çàõâàòîâ êèñòè, ãðàäèåíòà âîññòàíîâëåííûõ äâèãàòåëüíûõ åäèíèö. Êàðòà-ñõåìà îöåíêè íåâðîëîãè÷åñêîãî äåôèöèòà (ND) ïðèâåäåíà ZiP. ïðè ýòîì êîëè÷åñòâåííàÿ ñòåïåíü íåâðîëîãè÷åñêîãî äåôèöèòà (ND) ïðîâîäèòüñÿ ïî èíäåêñó, ñîñòàâëåííîìó ñóììèðîâàíèåì îöåíîê ïîêàçàòåëåé, âõîäÿùèõ â êàðòó-ñõåìó – èíäåêñ 0 áàëëîâ – «îòñóòñòâóåò», 1-9 áàëëîâ – «óìåðåííûé» ND, 10-18 áàëëîâ – «âûðàæåííûé» ND, 19-27 – «ãðóáûé» ND; 28-36 áàëëà – «àôóíêöèîíàëüíàÿ êèñòü». ND = Σ áàëëîâ êðèòåðèåâ = (À +  + Ñ + D + E + F + G + H + I + J + K+ L) Óâàæàåìûå êîëëåãè îñòàâëÿéòå êîììåíòàðèè. Ñ óâàæåíèåì ê àäìèíèñòðàöèè è êîëëåãàì ôîðóìà. |
#2
|
||||
|
||||
Ðåçóëüòàòû ïðèìåíåíèÿ äàííîé ñõåìû îáñëåäîâàíèÿ
Öåëü èññëåäîâàíèÿ: îöåíèòü ñòåïåíü íåâðîëîãè÷åñêîãî äåôèöèòà âîçâðàù¸ííûõ ôóíêöèîíàëüíûõ ñïîñîáíîñòåé ðóêè â îòäàë¸ííûõ èñõîäàõ õèðóðãè÷åñêîãî âîññòàíîâëåíèÿ ïåðèôåðè÷åñêèõ íåðâíûõ ñòâîëîâ íà óðîâíå ïðåäïëå÷üÿ.
Ìàòåðèàë è ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ: ìàòåðèàë äàííîãî èññëåäîâàíèÿ îõâàòûâàåò îáñëåäîâàíèå 33 áîëüíûõ íàõîäèâøèõñÿ íà ñòàöèîíàðíîì ëå÷åíèè. Âñåì áîëüíûì áûëî ïðîèçâåäåíî âîññòàíîâëåíèå ÏÍÑ íà óðîâíå ïðåäïëå÷üÿ, èç êîòîðûõ 21 â ðàííèå ñðîêè (îò 1 äî 6 ìåñ.) ñ ìîìåíòà òðàâìû íåðâîâ – I ãðóïïà; 12 ïàöèåíòàì â ïîçäíèå (äî 1 ãîäà) – II ãðóïïà. Èññëåäîâàíèÿ ïðîâîäèëèñü â îòäàë¸ííûå ñðîêè ïîñëå ðåêîíñòðóêöèè íåðâíûõ ñòâîëîâ. Îïðåäåëåíèå ñòåïåíè ND îñóùåñòâëÿëè ñ èñïîëüçîâàíèåì ðàçðàáîòàííîé íàìè óíèôèöèðîâàííîé êàðòû-ñõåìû (ñì. âûøå). |
#3
|
||||
|
||||
Ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèÿ: Ïîëó÷åííûå ôóíêöèîíàëüíûå ðåçóëüòàòû âîññòàíîâëåíèÿ ÏÍÑ íàïðÿìóþ çàâèñåëè îò ñðîêà ñ ìîìåíòà òðàâìû íåðâîâ è âèäà ðåêîíñòðóêòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà (òàáë. 1). ñì. Zip
Êàê âèäíî èç òàáëèöû 1, áîëüøå îòëè÷íûõ (11) è õîðîøèõ (8) ðåçóëüòàòîâ íåçàâèñèìî îò ïîâðåæä¸ííûõ íåðâîâ è ïðîâåäåííûõ âîññòàíîâèòåëüíûõ îïåðàöèé áûëî ïîëó÷åíî ó áîëüíûõ ïåðâîé ãðóïïû. Âî âòîðîé ãðóïïå áûëî ïîëó÷åíî 6 óäîâëåòâîðèòåëüíûõ, 2 íåóäîâëåòâîðèòåëüíûõ ðåçóëüòàòà, â òî âðåìÿ êàê îòëè÷íûå è õîðîøèå êîíñòàòèðîâàíû òîëüêî ó 4 èç îáùåãî êîëè÷åñòâà (12) áîëüíûõ. Ïîëó÷åííûå ðåçóëüòàòû åù¸ ðàç ïîä÷åðêèâàþò ïðåèìóùåñòâî ðàííåãî âîññòàíîâëåíèÿ ÏÍÑ âåðõíèõ êîíå÷íîñòåé. Íåñìîòðÿ íà ïðåäëîæåííûå îáùåïðèíÿòûå îöåíî÷íûå êðèòåðèè, íàìè ó äàííûõ áîëüíûõ áûëà îöåíåíà ñòåïåíü ND âîññòàíîâëåííûõ ôóíêöèé. Åñòåñòâåííî, ïðè ïîëó÷åíèè óäîâëåòâîðèòåëüíûõ ðåçóëüòàòîâ è òåì áîëåå íåóäîâëåòâîðèòåëüíûõ ïîñëå îïåðàòèâíîãî âîññòàíîâëåíèÿ ÏÍÑ, îñòà¸òñÿ ND äâèãàòåëüíîé è ÷óâñòâèòåëüíîé ôóíêöèé, ñòåïåíü êîòîðîãî ïîêàçàíà [COLOR="DarkRed"]â òàáëèöå 2. cì. Zip [/color]Ïîýòîìó íàñ áîëüøå èíòåðåñîâàëî íàëè÷èå îñòàòî÷íûõ ÿâëåíèé âîññòàíîâëåííûõ ôóíêöèé ïîñëå ïîëó÷åíèÿ îòëè÷íûõ è õîðîøèõ ðåçóëüòàòîâ. Êàê âèäíî èç òàáëèöû 2, äàæå íà ôîíå ïîëó÷åííûõ îòëè÷íûõ è õîðîøèõ ðåçóëüòàòîâ íàáëþäàåòñÿ ñòåïåíü ND âîçâðàù¸ííûõ ôóíêöèé ðóêè.  I ãðóïïå ïðè ïîëó÷åíèè 11 îòëè÷íûõ ðåçóëüòàòîâ ó 10 ïàöèåíòîâ íàáëþäàëñÿ «óìåðåííûé» ND. Ó 1 áîëüíîãî ïîñëå ïðîâåäåíèÿ íåâðîëèçà ñðåäèííîãî íåðâà ÷åðåç 1 ìåñÿö ïîñëå òðàâìû íàáëþäàëîñü ïîëíîå âîññòàíîâëåíèå óòðà÷åííûõ ôóíêöèé. Âî âñåõ ñëó÷àÿõ ïîëó÷åíèÿ õîðîøèõ ðåçóëüòàòîâ èìåë ìåñòî «âûðàæåííûé» ND. Âî II ãðóïïå ïðè ïîëó÷åíèè îòëè÷íîãî ÎÐ ïîñëå øâà ñðåäèííîãî íåðâà ó áîëüíîãî îòìå÷åí «óìåðåííûé» ND. Ïðè ïîëó÷åíèè 2 õîðîøèõ ÎÐ ó áîëüíûõ ýòîé ãðóïïû áûë êîíñòàòèðîâàí «âûðàæåííûé» ND âîçâðàù¸ííûõ ôóíêöèé ðóêè. Âûâîäû: 1. Óñòàíîâëåíû ïðåèìóùåñòâà èñïîëüçîâàíèÿ óíèôèöèðîâàííîé êàðòû-ñõåìû îöåíêè ñòåïåíè ND ïîñëå âîññòàíîâëåíèÿ ÏÍÑ íà óðîâíå ïðåäïëå÷üÿ, ÷òî ïðèäà¸ò ôóíêöèîíàëüíûì õàðàêòåðèñòèêàì òî÷íî îïðåäåë¸ííîå ñîäåðæàíèå è ïîëó÷åíèå äîñòàòî÷íî êîíêðåòíûõ îöåíîê, âûäåðæèâàþùèõ ñðàâíåíèå è îáúåêòèâíóþ èíòåðïðåòàöèþ ïîëó÷åííûõ äàííûõ; 2.  îòäàë¸ííîì ïåðèîäå ïîñëå âîññòàíîâëåíèÿ ïîâðåæä¸ííûõ ïåðèôåðè÷åñêèõ íåðâíûõ ñòâîëîâ íà óðîâíå ïðåäïëå÷üÿ îñòàòî÷íûå íåâðîëîãè÷åñêèå ÿâëåíèÿ íà ôîíå ïîëó÷åííûõ ðåçóëüòàòîâ íåèçáåæíû è çàâèñÿò îò ñðîêîâ ïðîøåäøèõ ñ ìîìåíòà òðàâìû è êîëè÷åñòâà òðàâìèðîâàííûõ íåðâîâ. |
#4
|
|||
|
|||
Öèòàòà:
Âû íå óêàçàëè, äëÿ îïðåäåëåíèÿ íåâðîëîãè÷åñêîãî äåôèöèòà êàêèõ íåðâîâ èñïîëüçóåòñÿ ýòà òàáëèöà. Íà ïðåäïëå÷üå ìîãóò ïîâðåæäàòüñÿ ñðåäèííûé, ëîêòåâîé è ëó÷åâîé íåðâû. Òàê äëÿ êàêîãî íåðâà? Âû äîëæíû çíàòü, ÷òî ïðè «íèçêèõ» ïîâðåæäåíèÿõ íà ïðåäïëå÷üå äâèãàòåëüíàÿ ôóíêöèÿ êèñòè íàðóøàåòñÿ íåñêîëüêî ïî-äðóãîìó ( äðóãèå ìûøöû ñòðàäàþò), ïîýòîìó äåôèöèò-íàðóøåíèå çàõâàòîâ áóäóò àáñîëþòíî ðàçíûå è èõ îöåíêà òàêæå áóäåò àáñîëþòíî ðàçíîé. Òàê âîò ÿ íå ïîíÿë, ìîæíî ëè èñïîëüçîâàòü ýòó ñõåìó ïðè ðàçíûõ óðîâíÿõ ïîâðåæäåíèÿ íåðâîâ? Íè â ýòîé ñõåìå, íè â òàáëèöå îòäàëåííûõ ðåçóëüòàòîâ òàêîé ãðàäàöèè íåò. À âåäü êëèíèêà è íàðóøåíèå ôóíêöèè â ýòèõ ñëó÷àÿõ àáñîëþòíî ðàçíûå. À êàê òàì ïðî ëó÷åâîé íåðâ? À êàêèå âèäû çàõâàòîâ íåîáõîäèìî èññëåäîâàòü?  òàáëèöå ýòîãî íåò. Òî åñòü âîñïðîèçâåñòè âñå òî, ÷òî óêàçàíî â òàáëèöå, ÿ íå ìîãó. Ïðè ïîâðåæäåíèÿõ íåðâîâ íà ïðåäïëå÷üå ñòðàäàþò è ñóõîæèëèÿ ñãèáàòåëåé è ðàçãèáàòåëåé ïàëüöåâ. Ïîýòîìó ïîñëå îïåðàöèè äàæå ïðè èäåàëüíîì âîññòàíîâëåíèè ÷óâñòâèòåëüíîñòè è ôóíêöèè ñîáñòâåííûõ ìûøö ôóíêöèÿ çàõâàòîâ ìîæåò ñóùåñòâåííî ñòðàäàòü èç-çà èíñóôôèöèåíòíîñòè äëèííûõ ñãèáàòåëåé ïàëüöåâ. Òàê â ýòîì ñëó÷àå ïî íàðóøåíèþ çàõâàòîâ ðàçâå ìîæíî ãîâîðèòü î êàêîì-òî èìåííî ÍÅÂÐÎËÎÃÈ×ÅÑÊÎÌ äåôèöèòå. Ýòîò äåôèöèò æå ìîæåò ïîëíîñòüþ çàâèñåòü îò ñóõîæèëèé, à íå îò íåðâîâ.  òàáëèöå íåò îá ýòîì íè ñëîâà. Ïî÷åìó âäðóã îïðåäåëÿåòñÿ òîëüêî äèñêðèìèíàöèîííàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü? È Âû, íàâåðíîå, íå çíàåòå, êàêèì îáðàçîì îíà îïðåäåëÿåòñÿ. Åñëè áû çíàëè, òî öèôð 19 ìì è áîëåå 20ìì íå ñóùåñòâîâàëî áû. À ïî÷åìó áû íå îïðåäåëèòü è äðóãèå âèäû ÷óâñòâèòåëüíîñòè, íàïðèìåð, òàêòèëüíóþ, âèáðàöèîííóþ, áîëåâóþ, ñòåðåîãíîñòè÷åñêóþ, òåìïåðàòóðíóþ è ò.ä.? À ÷òî òàêîå ðàäèàëüíàÿ àáäóêöèÿ â çàïÿñòíî-ïÿñòíîì ñóñòàâå? Îíà èìååò áîëüøîå çíà÷åíèå ïðè ïîâðåæäåíèÿõ ñðåäèííîãî, èëè åùå âåñåëåå – ëîêòåâîãî íåðâà? Ïî÷åìó äåôèöèò ôëåêñèè èìåííî â ïÿñòíî-ôàëàíãîâûõ ñóñòàâàõ 2-4 ïàëüöåâ? À ìèçèíåö íå ó÷àñòâóåò óæå â æèçíè êèñòè? Èç òàáëèöû íåÿñíî, ÷òî òàêîå ãðàäèåíò äâèãàòåëüíûõ åäèíèö. Ìîæåò áûòü åñòü ãäå-òî îáúÿñíåíèå âíå òàáëèöû? Òîãäà ïî÷åìó Âû íå ïðèâåëè ýòè ññûëêè-îáúÿñíåíèÿ?  ïðîòèâíîì ñëó÷àå è òàáëèöó ïîêàçàëè àáñîëþòíî çðÿ, òàê êàê èñïîëüçîâàòü åå íåâîçìîæíî. Ðàçäåëû F è I ïîâòîðÿþò äðóã äðóãà. Ïðè÷åì â îäíîì ðàçäåëå äåôèöèò èçìåðÿåòñÿ â ãðàäóñàõ, à â äðóãîì – â ñàíòèìåòðàõ.  ýòîé ðàçíèöå çàêëþ÷åí êàêîé-òî òàéíûé ñìûñë? È ÿ íå ñïîñîáåí ïîíÿòü, êàê ìîæíî â ñàíòèìåòðàõ èçìåðèòü äåôèöèò ñãèáàíèÿ â ïÿñòíî-ôàëàíãîâûõ ñóñòàâàõ: îò ÷åãî è äî ÷åãî â ñàíòèìåòðàõ èçìåðÿòü-òî? Äåôèöèò ôëåêñèè èëè ýêñòåíçèè â ëó÷åçàïÿñòíîì ñóñòàâå, âî-ïåðâûõ, çàâèñèò îò ïîâðåæäåíèÿ òîãî èëè èíîãî íåðâà ( ïðè÷åì î ëó÷åâîì íåðâå çäåñü ðå÷è, íàñêîëüêî ÿ ïîíÿë, íå èäåò) è îò åãî óðîâíÿ, à òàêæå îò ñîñòîÿíèÿ ïîâðåæäåííûõ ñóõîæèëèé ( òî åñòü ìîãóò áûòü òåíîãåííûå êîíòðàêòóðû èëè èíñóôôèöèåíòíîñòü ñãèáàòåëåé-ðàçãèáàòåëåé). Ïîýòîìó î ÷èñòîì íåâðîëîãè÷åñêîì äåôèöèòå ðå÷è âîîáùå íå ìîæåò èäòè. Ïî òàêîìó êðèòåðèþ ( äåôèöèò ôëåêñèè-ýêñòåíçèè â ëó÷åçàïÿñòíîì ñóñòàâå) íåâîçìîæíî ñóäèòü î ñòåïåíè âîññòàíîâëåíèÿ äâèãàòåëüíîé ôóíêöèè ïîâðåæäåííîãî íåðâà. Äåôèöèò îïïîíåíöèè-îïïîçèöèè 1 ïàëüöà âîîáùå-òî âûðàæàþò áîëåå êîíêðåòíî, ÷åì ïðîñòî – ê 5 ïàëüöó èëè êî 2-ìó. Âû, íàäåþñü çíàåòå, ÷òî ïðåäñòàâëÿåò èç ñåáÿ îïïîçèöèÿ 1 ïàëüöà è èç êàêèõ êîìïîíåíòîâ îíà ñîñòîèò è îò ÷åãî çàâèñèò? È ïî÷åìó òîëüêî äåôèöèò îïïîíåíöèè? À ðàçâå ïðè ïîâðåæäåíèÿõ ñðåäèííîãî è åùå è ëîêòåâîãî íåðâà, ïðè÷åì íà ðàçëè÷íûõ óðîâíÿõ ïðåäïëå÷üÿ, ñòðàäàåò òîëüêî îïïîíåíöèÿ? À äðóãèõ íåéðîãåííûõ íàðóøåíèé ôóíêöèè è äåôîðìàöèé íåò, ÷òî ëè? Ïî÷åìó î íèõ â òàáëèöå - íè ñëîâà? Íå äóìàþ, ÷òî êðîìå Âàñ åùå êòî-íèáóäü âíèìàòåëüíî ïî÷èòàåò ìîé îïóñ è ïîäóìàåò íàä ïîñòàâëåííûìè âîïðîñàìè. Íî Âû-òî íå ïîëåíèòåñü è, óñïîêîèâøèñü îò ïåðâûõ íàõëûíóâøèõ ìûñëåé, ñäåëàéòå ðåàëüíûå âûâîäû. |
#5
|
|||
|
|||
Öèòàòà:
Öèòàòà:
|