Выбор тактики: перенос на 3й или выращивание бластоцист для ПГД (40 лет, низкий АМГ)

[CuriousMasha]

Здравствуйте, уважаемые консультанты!
Мне 40 лет, мужу 42. У мужа хорошая спермограмма и двое взрослых детей от первого брака. У меня резекция эндометриодиных кист в анамнезе, сниженный овариальный резерв (0.5) и поздний репродуктивный возраст, но овуляции бывают регулярно. Пытаемся забеременеть 2 года. За это время были две биохимические беременности (одна – естественная, другая – в результате ЭКО) и одна замершая беременность после ЭКО+ИКСИ в японском протоколе (на 8-й неделе из-за генетической аберрации). За плечами, в целом, 6 попыток ЭКО+ИКСИ (ИКСИ делают не из-за качества спермы, а из-за того, что получается мало ооцитов, так как я делаю попытки или в естественном цикле, или в мягком японском протоколе). Переносили всегда трехдневок хорошего качества (8АБ). Стратегия Центра, в котором я наблюдалась, была такой: делать пункцию каждый месяц, собирать трехдневок и переносить 2-3 эмбриона после крио. До пятидневок доращивать не пытались, так как не хотели рисковать моими единичными эмбрионами (полноценная стимуляция мне не показана). Исходили из того, что, как показывает практика, до стадии бластоцисты доживают далеко не все эмбрионы. И тот факт, что они не доживают, еще не говорит о том, что они были изначально обречены из-за неправильной генетики. Просто не всем комфортна среда культивирования, а вот если переносить их на третий день, у них было бы больше шансов.
В другом центре мне предложили иную тактику – пытаться дорастить до 5-го дня, взять материал для ПГД и криокосервировать. Сделать так несколько раз, чтобы набрать два гарантированно здоровых эмбриона и тогда делать перенос. Я решила попытаться, но первая же попытка была неудачной: на третий день эмбрион был 7AA, на 5й - 2сс, на 6й остановился в развитии.
Не знаю, что мне теперь делать – вернуться к прежней тактике и переносить всегда морфологически хороших, но генетически не проверенных трехдневок, или все-таки соглашаться на новую тактику, чреватую потерей эмбрионов, при том, что нет уверенности, что, если они не превратились в перспективные для ПГД и крио бластоцисты, то были изначально обречены?

P.S. Путь с донорскими ооцитами я не исключаю, но, пока регулярно созревают свои, хочется надеяться на лучшее.

[Маргарита Аншина]

Что означает фраза "полноценная стимуляция мне не показана"? Почему? Наиболее перспективным представляется путь "полноценной" стимуляции с последующей ПГД возможно большего кол-ва эмбрионов.

[Борис Каменецкий]

Более логичной мне представляется тактика с культивированием до бластоцисты, криоконсервацией и ПГД.

[CuriousMasha]

Маргарита Бениаминована, спасибо за ответ. У меня низкий АМГ (0.5) и плохой ответ на стимуляцию. Классическую стимуляцию в коротком протоколе (Гонал-Ф по 150 МЕ, Цетротид, Прегнил) мне тоже делали в мои первые две попытки ЭКО. В первом случае получили три ооцита и три эмбриона (двух трехдневок 8АВ перенесли, третий хотели дорастить до бластоцисты и заморозить, но он не дорос до перспективного для крио качества). Во втором - два ооцита и 1 эмбрион (одна из клеток не оплодотворилась, хотя на вид была нормального качества). 2-3 ооцита у меня получаются и в японском протоколе, поэтому остановились на нем как более щадящем в случае истощения овариального резерва.

Но я понимаю, что и 2-3 эмбриона, полученные на фоне стимуляции клостилбегитом, можно легко потерять, не дав им шанса, если растить для ПГД. Если бы была уверенность, что, раз не доросли, значит и при переносе на третий день, когда они обычно морфологически крепкие у меня, шансов у них не было, то было бы психологически проще сделать выбор в пользу долгого пути с потерями к ПГД. Не знаю на что решиться.

[Маргарита Аншина]

У вас были низкие дозы гонадотропинов. Почему бы не попробовать длинный протокол со стимуляцией 225-300 гонадотропинов?

[CuriousMasha]

Длинный протокол мне пока никто не предлагал. Я думала, это потому, что он представляет собой максимальную нагрузку на и без того истощенные яичники. Маргарита Бениаминовна, нет ли угрозы, что после длинного протокола с высокими дозами гонадотропинов функция яичников окончательно "выработается" и я столкнусь с преждевременным климаксом? Если это будет "мой последний и решительный бой", то есть победный, то я смогу с этим смириться. А если нет? У меня и после короткой стимуляции Гоналом оба раза в следующий за ней цикл страдал (отставал) эндометрий. Но, честно говоря, я никогда глубоко не изучала специфику и возможные последствия длинного протокола. Возможно, я заблуждаюсь.

[Маргарита Аншина]

Это заблуждение - считать, что стимуляция истощает яичники. В естественной жизни у женщины каждый цикл из резерва рекрутируется от десятков до нескольких тысяч фолликулов, а созревает только один, остальные уходят в атрезию (умирают). Смысл стимуляции в том, чтобы несколько/много фолликулов не ушли в атрезию, при этом дополнительно из резерва фолликулы не черпаются. Стимуляция не оказывает влияние на состояние эндометрия, это скорее всего временные последствия поддерживающей терапии.

[CuriousMasha]

Маргарита Бениаминовна, я так понимаю, что длинный протокол предполагает более высокие дозы гонадотропинов, чем те, что мне вводились в коротких, - как вы написали, 225-300 ME. Меня немного смущает, что про Гонал-Ф говорится, что он не рекомендуется для женщин с высоким ФСГ и с преждевременной менопаузой. Какой у меня в данный момент ФСГ я не знаю. Год назад впервые выскочила высокая цифра - 28, а полгода назад он был 4.97 (но тогда я сдавала на 3 дмц после цикла, в котором была эстроген-прогестероновая поддержка лютеиновой фазы). Если стимуляция высокими дозами Гонала не чревата еще большим истощением резерва, почему тогда такие противопоказания?

[Маргарита Аншина]

Сообщение от CuriousMasha

Меня немного смущает, что про Гонал-Ф говорится, что он не рекомендуется для женщин с высоким ФСГ и с преждевременной менопаузой....Если стимуляция высокими дозами Гонала не чревата еще большим истощением резерва, почему тогда такие противопоказания?

Меньше всего авторы инструкции думали о фолликулярном резерве.
В инструкции сказано буквально следующее:
"Препарат не следует назначать в случаях, когда положительный эффект не может быть получен:
— аномалии развития половых органов и фибромиоме матки, не совместимые с беременностью;
— первичная овариальная недостаточность;
— преждевременная менопауза"

Во-первых, это НЕ противопоказание, а предупреждение о бесполезности; во-вторых, у вас нет преждевременной менопаузы.
Нельзя обещать, что на предложенной мной схеме будет хороший ответ, но это хотя бы попытка, без отрицательных последствий. Ваше сопротивление создает впечатление, что вы на самом деле избегаете реально эффективных попыток.

[CuriousMasha]

Спасибо, Маргарита Бениаминовна! Насколько я Вас поняла, мой плохой ответ на стимуляцию Гоналом-Ф в дозе 150 МЕ в коротком протоколе не обязательно означает, что в длинном протоколе на более высокие дозы Гонала ответ будет тоже низким, т.е. есть надежда получить большее количество ооцитов с перспективой, что хотя бы один-два дорастут до ПГД. Постараюсь попробовать в следующем цикле.

У меня еще один к Вам вопрос, не вполне связанный с обозначенной мной в заголовке темой, но тоже важный. Как я уже писала, у мужа спермограмма, которую мы сдавали несколько раз, всегда хорошая (во всяком случае, ни у кого к ней не было вопросов). В центре, в котором я делала ЭКО+ИКСИ в последний раз (пункция в ЕЦ и неудачная попытка дорастить эмбрион до 5-го дня) нам порекомендовали сдать анализ спермы на ДНК-фрагментацию сперматозоидов. В других темах я видела, что Вы критически относитесь к этому анализу. Нам его мотивировали следующей логикой: мол, первые три дня эмбрион развивается за счет генома яйцеклетки, а вот в последующие - уже за счет сперматозоида, а раз мои попытки свидетельствуют о том, что на третий день эмбрионы обычно хорошего качества, а к пятому - оно ухудшается, то возможная причина может крыться все-таки в качестве сперматозоидов, которое не видно в обычной спермограмме. Вы критически относитесь к этому анализу, потому что он имеет только диагностическую ценность, но не имеет практической (то есть нет специфического лечения в случае подтверждения версии о фрагментации) или, в целом, этот анализ избыточный/дает много ложноположительных результатов/наводит тень на плетень и т.п.?