Результаты ОГТТ

[OlesiaVasilevna]

Доктора, я тут вклинилась в чужую тему, ну в принципе с похожим вопросом(только я врач, молодой).
У меня есть пациентка, у которой неоднократно по амбулаторной карте в БАК крови прослеживается пограничная гипергликемя до 6,5 натощак (ну как всегда в основном имеются факторы риска)...ну так вот я ей сделала СТТГ(с 75гр.) и вот результаты:
Натощак - 5,0
Через 60мин. - 12,4 (по "Алгоритмам специализированной медицинской помощи больным с СД" --- случайное определение гликемии в любое время дня вне зависимости от времени приема пищи 11,1 и более --- это СД 100%)
Через 120мин. - 5,6

Я поставила пациентке диагноз СД2типа, но буквально через день я увидела запись другого более опытного эндокринолога у другого пациента...где по результатам СТТГ:
Натощак 5,3, через 60мин.-------21,4-------(это превышает все допустимые нормы, да же на пике всасывания глюкозы), через 120 мин. 7,8...так вот более опытный мой коллега ставит диагноз: НАРУШЕНИЕ ТОЛЛЕРАНТНОСТИ К УГЛЕВОДАМ...и тут я со своим диагнозом впала в сильные сомнения...помогите разобраться.

[Anna_Shvedova]

Переехали в раздел для врачей. Пожалуйста, не подавайте дурного примера публикации вопросов в чужих темах

Протокол проведения ОГТТ с 75 г глюкозы не включает определения гликемии через 60 мин после принятия порошка - именно потому, что отрезных точек не разработано для этого показателя.

Да, по алгоритмам так, и начальные нарушения углеводного обмена вероятно имеются (Вы не указали, гликемия 6,5 натощак - это в чем? венозная плазма? капиллярная кровь?), но в обычной жизни люди насыщенные растворы глюкозы не пьют. Кроме того, "диабетический" результат должен быть получен как минимум в двух определениях гликемии в разные дни.

Данных Вашего ОГТТ недостаточно для установления диагноза СД. Сколько пациентке лет? Ожирение имеется? Сердечно-сосудистая патология? Наследственность по СД2?

[OlesiaVasilevna]

Извините за публикацию в чужой теме(растерялась), больше не буду.
Относительно этой пациентки я уже выяснила, в общем мне пришлось извиниться перед ней и я убрала этот диагноз(по поводу этой средней точки...я так и поняла что ни у кого и ни где нет точных критериев, поэтому по возможности буду все таки воздерживаться от ее определения...что бы избежать гипердиагностики, я не откажусь от нее со всем, все таки гиперинсулинизм ни кто не отменял, буду более изберательно к этому вопросу подходить).

В общем у меня сейчас другая делема, раньше я пациентов направляла на СТТГ в наш областной эндокринологический диспансер (там этот тест делали по венозной плазме...во всяком случае я так предполагаю, я точно не узнавала, просто знаю что во всех лабораториях работают по плазме, по вене или по капиллярной крови...вот тут я не уверена со всем???).
Сейчас у меня появился свой глюкометр one touch ultra (производитель заявляет о нем как о калиброванном по плазме и прилагает к нему таблицу пересчета с плазмы на цельную кровь для удобства пациентов), так вот я так понимаю если сопоставлять показатели этого глюкометра с показателями в АЛГОРИТМАХ СМП БОЛЬНЫМ СД...то...я правильно понимаю, их нужно сравнивать с "капиллярной плазмой", именно с капиллярной, а не с венозной?Т.е. для этого глюкометра:
1. Норма натощак до 6,1, через 2 часа после еды до 8,9 (я не ошибаюсь, правда до 8,9, по правте меня если это не так?)
2.Нарушение гликемии натощак 6,1 включительно до 7,0 включительно
3.НТГ гликемия через 2 часа после еды от 8,9 (включительно) до 12,2
4.СД: натощак от 7,1, через 2 часа после еды 12,2 (обе точки включительно)
Эти данные я взяла из выпуска 2009 (более поздних у меня нет)
Вопросы:
1.Я правильно сопоставляю данные именно этого глюкометра с принятыми по капиллярной плазме?
2.Опять же (поскольку я молодой врач, я очень подвержена влиянию более старших коллег и в себе сразу начинаю сомневаться), так вот моя коллега мне сказала что для этого глюкометра максимальным критерием СД через 2 ч после еды является цифра 11,1 (а не 12,2...как указано в алгоритмах)?
3.Другой мой коллега сказал что этот глюкометр в обще хоть и написано что калиброван по плазме, все равно показывает по цельной крови и мол что нужно пользоваться этой таблицей пересчета что бы узнать плазму?Так ли это, так по какой крови все таки калиброван этот глюкометр?
3.Какой все таки должен быть диапазон времени между замерами (точками), если я исключаю или подтверждаю СД: несколько дней это понятие растяжимое, а все таки?Если я буду укладываться в неделю это нормально будет?
4.Скажите у глюкометров калиброванных по плазме есть какие то опознавательные признаки (так что бы это можно было определить без инструкции), когда пациент приходит ко мне со своим глюкометром?
5.И еще один риторический вопрос: почему если сейчас новые модели глюкометров откалиброваны по плазме, почему с их помощью нельзя делать ОГГТ?Если нельзя (я так понимаю по причине их все таки неточности, несмотря на то что по плазме), зачем они тогда в обще нужны, измеряли бы как и раньше по цельной?А если все таки они точные, тогда какая разница лаборатория это или глюкометр по плазме?

[MarinaAS]

Что-то я не очень поняла, какое отношение гиперинсулинизм имеет к исследованию гликемии через час после нагрузки глюкозой?

О глюкометрах:
- калиброваны не глюкометры, а полоски
- глюкометры созданы для самоконтроля гликемии, поэтому в преобладающем большинстве случаев на полоски наносят капиллярную кровь
- для унификации с лабораторными результатами, глюкометр автоматически выдает не истинные значения гликемии в капиллярной крови, а расчетные (соответствующие венозной плазме). Т.е. ориентироваться следует на критерии, разработанные для венозной плазмы.
- однако, погрешность глюкометра (независимо от калибровки полосок) высока, и использовать глюкометр для ОГТТ неправильно

[OlesiaVasilevna]

Спасибо большое за очень полезный ответ для меня.
А как же тогда определить у пациента плоскую сахарную кривую?
Я правильно поняла:Т.е. не смотря на то что это глюкометр и он показывает кровь КАПИЛЛЯРНУЮ(как принято считать), все таки глюкометры полоски которых калиброваны по плазме показывают сахар именно ВЕНОЗНОЙ плазмы?(зачем тогда в алгоритмах приведены нормы капиллярной плазмы, зачем такая путаница?Я просто помню что раньше в алгоритмах просто была цельная капиллярная и венозная кровь, а ПЛАЗМА ОДНА - венозная и все было понятно)
а вы не скажите на сколько высока?

[Anna_Shvedova]

Уважаемая Олеся!
Ну вот если подумать: когда Вы прокалываете пациенту палец, точто Вы капаете на полоску глюкометра? Конечно, капиллярную кровь. И слова "как принято считать" тут неуместны. Затем происходит электрохимическая реакция, и в зависимости от уровня глюкозы этой капиллярной плазмы на дисплее Вы видите некий результат. Если полоски откалиброваны по капиллярной крови (наш Сателлит), то увидите результат, соответствующий уровню глюкозы в капиллярной крови. Если по венозной плазме (большинство импортных глюков) - то соответственно. Это знают все пациенты с диабетом, интересующиеся своим заболеванием.

А зачем Вам "определять плоскую кривую" и что это? У большинства здоровых молодых пациентов кривая будет "плоская", и что?

Ставить диагноз диабета и уж тем более НТГ с НГН, когда значение имеют десятые доли миллимоля, по результату глюкометра нельзя. Для этого нужна лаборатория. Если Вы получили 25 ммоль по глюку и ацетон в моче, тогда другое дело, конечно.

[OlesiaVasilevna]

Благодарю Анна.
Дело в том что мне один наш доктор (я доверяю ее мнению, она является сотрудником кафедры эндокринологии у нас в городе) сказал что глюков которые определяют СК по плазме ВООБЩЕ НЕТ, что мол это все ерунда и что все глюки определяют СК ТОЛЬКО В ЦЕЛЬНОЙ КРОВИ, для меня это важно что бы самой знать с какими нормами СК(нормами цельной крови или плазмы) сопоставлять данные глка. То что СТТГ более точный и достоверный в лаборатории, я это знаю, но что бы не отправлять каждого первого и второго пациента на СТТГ, а хотя бы 3 и 4...мне нужно предварительно провести скрининг( естественно сюда же относится учет и факторов риска)...далеко не всегда при наличии факторов риска имеются нарушения углеводного обмена и в этом мне как раз может по мочь глюк.В моем понимании в идеале цепочка диагностики СД выглядит так: факторы риска...глюкометр...СТТГ, а не факторы риска...СТТГ
Мне нужно точно знать по крови или по плазме измеряет СК глюк, точно понимаете?

[MarinaAS]

Олеся! Ну, как же Вы не поймете: венозную кровь можно получить только из вены, а плазму - центрифугированием! В то же время, на полоску глюкометра принято наносить цельную капиллярную кровь. Пациент для самоконтроля не прокалывает себе вену и не центрифугирует кровь из пальца (пусть даже с Вашей помощью). Т.е. измеряет глюкометр в любом случае по цельной капиллярной крови. А далее, уже в зависимости от калибровки полосок, он выдает либо истинные значения гликемии в крови, либо РАСЧЕТНЫЕ (для удобства сравнения с лабораторными результатами). В лабораториях, как правило, исследуют венозную плазму. Однако и с цельной капиллярной, и с цельной венозной кровью некоторые лабораторные анализаторы работают. Для них критерии и разработаны (не для глюкометров!!!).
В качестве "скрининга" не следует проводить ОГТТ с помощью глюкометра. В качестве базового обследования следует рассматривать лабораторное определение гликемии натощак.

[OlesiaVasilevna]

Тогда скажите...эти самые РАСЧЕТНЫЕ значения СК глюком совпадают с лабораторными?если нет, то на много ли расхождяться?
Я не говорила что я в качестве скрининга провожу СТТГ глюком, цепочка: факторы риска...глюк...СТТГ - значит, что сначала выявляются факторы риска, потом пациенту делается ГЛИКЕМИЧЕСКИЙ ПРОФИЛЬ (не СТТГ, а именно гликемический профиль на обычном питании) и вот тут встает вопрос, если я буду делать этот гликемический профиль глюком полоски которого калиброваны по плазме то с какими нормами мне сравнивать показатели получаемые от этих полосок?Понимаете...и если после уже этого гликемического профиля все еще будет спорный диагноз, вот тогда то я и направлю пациента в лабораторию для проведения СТТГ.

[FilippovaYulia]

В том-то и дело , что в цепочке диагностики (именно диагностики!) сахарного диабета глюкометр использоваться не должен. Именно так: факторы риска - кровь натощак в лаборатории - СТТГ. Или - при множественных факторах риска, ожирении, анаммнестических данных о небольшой гипергликемии = кровь на сахар натощак в лаборатории + СТТГ даже при нормогликемии натощак. Глюкметр не участвует. Только если - как уже сказали - при случайном измерении глюкометром получена высркая гипергликемия.

[Anna_Shvedova]

Diagnostic criteria

A1C ≥6.5%. The test should be performed in a laboratory using a method that is NGSP certified and standardized to the DCCT assay.*
OR
FPG ≥126 mg/dl (7.0 mmol/l). Fasting is defined as no caloric intake for at least 8 h.*
OR
2-h plasma glucose ≥200 mg/dl (11.1 mmol/l) during an OGTT. The test should be performed as described by the World Health Organization, using a glucose load containing the equivalent of 75 g anhydrous glucose dissolved in water.*
OR
In a patient with classic symptoms of hyperglycemia or hyperglycemic crisis, a random plasma glucose ≥200 mg/dl (11.1 mmol/l).

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Уважаемая Олеся! Не может врач получать образование, спрашивая старших товарищей. Их, конечно же, можно спросить, но только после того, когда сам что-то прочитал в качественных источниках и что-то усвоил.
А иногда и говорят не то коллеги, несмотря на то, что они старшие. Почитайте стандарты ADA, очень подробно написаны, обновляются каждый год. В России, к сожалению, аналога нет.
Да, в России пока гликированный преждевременно для диагностики использовать, метод не стандартизован.

[Anna_Shvedova]

Сообщение от OlesiaVasilevna

Тогда скажите...эти самые РАСЧЕТНЫЕ значения СК глюком совпадают с лабораторными?если нет, то на много ли расхождяться?

Олеся. У глюкометра погрешность 15-20%. Об этом мы тут и толкуем.

[OlesiaVasilevna]

Я получала образование на кафедре эндокринологии, я поняла что пока сам не докапаешься до истины, ни кто тебе это не разжует, вот я и копаюсь сама в поисках истины...стандарты по СД я 200 раз уже читала, я знаю что там написано...я вас уверяю но далеко не всегда можно провести диагностику именно так как написано в стандартах, приходится учитывать возможности мои, пациента и ЛПУ...у нас не все так гладко и идеально как в Москве.

К сожалению у меня нет стандартов по СД за 2011г, я слышала что сейчас в диагностике СД можно использовать гликированный гемоглобин?

[Anna_Shvedova]

стандарты по СД я 200 раз уже читала, я знаю что там написано...я вас уверяю но далеко не всегда можно провести диагностику именно так как написано в стандартах, приходится учитывать возможности мои, пациента и ЛПУ...у нас не все так гладко и идеально как в Москве.

Я работаю эндокринологом в Воронеже 7 лет. Поработала в нищей скоропомощной больнице, и в обычной муниципальной поликлинике. И совершенно не понимаю, что за сложности у Вас возникают в диагностике СД и в чем Вы меня уверяете. Что сложного в определении глюкозы крови натощак? После еды? В проведении теста? Или за определением гликемии требуется из Томска ехать в Москву, где с этим все гладко?

К сожалению у меня нет стандартов по СД за 2011г, я слышала что сейчас в диагностике СД можно использовать гликированный гемоглобин?

Эээ... А если все-таки прочитать мой предыдущий пост, где есть и про гликированный, и ссылка на стандарты 2011?

[OlesiaVasilevna]

Здравствуйте Анна или еще кто зайдет в эту тему из коллег, пожалуй подниму свою тему о гликированном гемоглобине.
Я не сильна в английском, это слова к анне по поводу ее статьи в верхнем посту на английском, но я смогла как мне кажется перевести и понять ее смысл, во всяком случае цифры они и в африке цифры.
Так вот, я правильно поняла что с конца 2010 года гликированный гемоглобин включен в критерии диагностики, при чем верхняя граница снижена с 7 до 6,4, т.е. 6,5 и выше - это уже СД?Если да, то достаточно ли однократного определения глик.гем.?
У меня появился пациент в возрасте примерно 55-60 лет, ОЖИРЕНИЯ НЕТ, но по жизни СЛАДКОЕЖКА. Наследственный анамнез не отягощен по СД, панкреатитов не было, но со слов пациента НЕОДНОКРАТНО по БАК (венозная плазма натощак) глюкоза была 7,0.
Что я увидела своими глазами: БАК с глюкозой 7,0 (т.е. его очередной анализ из многих), гликированный гемоглобин 6,7 (определяли однократно в солидном для нашего города учреждении), НО МЕНЯ СИЛЬНО СМУТИЛА гликемия через 2 часа после еды глюкометром 4,1.
Правомочна ли я поставить тут СД или нет?