"Сморщенный" желчный пузырь - нужно и можно ли удалить?

[Matushka]

Здравствуйте! Мне 53 года, рост 150 см, вес 75 кг.

В 1996 году была диагностирована ЖКБ. Вложение 17932

Все эти годы желчный пузырь особых проблем не доставлял. Диета особо не нарушалась. Возникавшие боли купировались стандартными средствами. Вредных привычек не имею. Сопутсвующие заболевания: Хронический холицестит, хронический панкреатит, зарубцевавшаяся язва 12-перстной кишки, идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, артериальная гипертония.
С начала этого года беспокоят почти постоянные ноющие боли в брюшной полости, преимущественно в правом и левом подреберье, периодически легкая тошнота.
Очередное узи от 20.05.2010 показало, что желный пузырь сморщился.
usi_2010.pdf

В это же время была диагностирована лейомиома матки с субсерозным ростом узла с гемморагическим синдромом. Киста правого яичника. Встал вопрос о хирургическом удалении миомы.

Необходимо расставить приоритеты, порядок оперирования.

Анализ крови от 06.04.2010 (сразу после очередного ежемесячного маточного кровотечения):
Hb - 117 г/л
Er - 4,9-10^12
цв.пок. - 0,72
L - 3,8*10^9
Tr - 87*10^9

Анализ крови от 21.04.2010 (стационар гинекологического отделения):
Hb - 122 г/л
L - 5,8*10^9 б/2, э/1, ю/1, с/63, л/26, м/7
Tr - 67*10^9
Протромбин крови - 84%
МНО - 1,2%
Глюкоза крови (сыворотка) - 6,65 ммоль/л

Хотелось бы узнать можно ли удалить желчный пузырь с меньшими кровопотерями, ну например лапароскопически.
В противном случае (так как, к сожалению, две операции нельзя совместить) то что лучше: сначала удалить желчный пузырь, а потом миому или наоборот - миому, а затем через некоторое время желчный пузырь. Вот стою на перепутье и не знаю какое принять решение

[dr-mig]

Добрый день! Свои болезни вы знаете. Хр. панкреатит, как следствие Жёлчнокаменной болезни, ИТП, миома матки. К сожалению, камни жёлного пузыря и миома - не пройдут сами и со врееменем риск получения осложнений, т.к. острый холецистит, билиарный панкреатит, холангит, маточное кровотечение всл. наличия миомы. Степеньтяжести течения болезней и кровотечения никто предсказатьне может. Пожилой возраст (в будущем) и наличие сопутствиющих заболеваний - явно не будет в Вашу пользу. А такие болезни как панкреатит и холангит известны всем хирургам как болезни с высоким риском летального исхода. ИТП один из вариантов лечения - удаление селезёнки(сегодня производится лапароскопически). Вам стоит серьёзно задуматься об оперативном лечении. Очерёдность установит лечащий врач или консилиум. Желаю Вам здоровья. С Уважением, др. Игорь М. Израиль.

[alexdr]

Было бы неплохо выяснить у Ваших врачей и обсудить с ними, какие причины и нюансы они имеют ввиду, говоря о невозможности одновременной (симультантной) операции холецистэктомии + гинекологической операции по поводу миомы матки?

[Matushka]

Сообщение от alexdr

Было бы неплохо выяснить у Ваших врачей и обсудить с ними, какие причины и нюансы они имеют ввиду, говоря о невозможности одновременной (симультантной) операции холецистэктомии + гинекологической операции по поводу миомы матки?

Пусть Вам не покажется странным, но у врача-гинеколога в женской консультации был один аргумент: операцию делают хирурги разных специализаций. Значит, если я Вас поняла правильно, то в принципе совмещение операций возможно. Но это будет полостная операция?

[SergeyPlyasunov]

Моей родственнице лет 30 назад делали такую одновременную операцию в госпитале Мандрыко. Без антибиотиков. На второй день подняли.

[alexdr]

Сообщение от Matushka

у врача-гинеколога в женской консультации был один аргумент: операцию делают хирурги разных специализаций.

И чо?

Сообщение от Matushka

Значит, если я Вас поняла правильно, то в принципе совмещение операций возможно.

Более чем.

Сообщение от Matushka

Но это будет полостная операция?

Совершенно не обязательно. Метод выбора - лапароскопическая операция, но могут быть нюансы, которые могут сделать лапароскопическую операцию невозможной либо говорить в пользу того, что открытый доступ более целесообразен. Решение принимается на месте оперирующими Вас хирургами и гинекологами.

[Matushka]

Спасибо всем, Вы меня обнадежили. Думаю, необходимо заняться своими тромбоцитами, чтобы свести все хирургические риски к минимуму. Буду планировать операцию на сентябрь. Лето - время жары и отпусков. Какой уровень тромбоцитов не очень бы пугал хирургов? Местные гинекологи меня сразу отправили в областную больницу, не берутся оперировать с таким количеством тромбоцитов.

[dr-mig]

Сообщение от alexdr

Было бы неплохо выяснить у Ваших врачей и обсудить с ними, какие причины и нюансы они имеют ввиду, говоря о невозможности одновременной (симультантной) операции холецистэктомии + гинекологической операции по поводу миомы матки?

Причины и нюансы таковы: каждая операция имеет ряд потенциальных осложнений, их может и не быть, а может быть одновременно после манипулаций и на билиарных путях, и малом тазу. Они могут быть явными, а могут бытьи не понятными. Например, у больной через 6 часов после операции геморрагический шок. Откуда она кровит, с пузырной артерии или с овариальной? Б-я будет лежть в хирургии? В гинекологии? А если там у нее разовьётся билиарный перитонит? какой гинеколог сможет это диагностировать? и тд и тп. А вообще можно и селезёнку удалить тоже в ту же операцию. Три в одном, так сказать. Рискнёте?

[Matushka]

Сообщение от dr-mig

...А вообще можно и селезёнку удалить тоже в ту же операцию. Три в одном, так сказать. Рискнёте?

Рискнула бы, если бы это принесло эффект. Тромбоциты - это вообще отдельный разговор... это у нас семейное: у меня, у двух дочерей и сына, а теперь вот и у трехгодовалой внучки (пока 115 самый низкий). Наши гематологи говорят удаление селезенки не принесет желаемого результата.

Хотя можно рискнуть и в качестве подопытного кролика, если у меня будет эффект, то можно подумать и об удалении селезенки у детей...

[Iluhin]

Сообщение от dr-mig

Причины и нюансы таковы: каждая операция имеет ряд потенциальных осложнений, их может и не быть, а может быть одновременно после манипулаций и на билиарных путях, и малом тазу. Они могут быть явными, а могут бытьи не понятными. Например, у больной через 6 часов после операции геморрагический шок. Откуда она кровит, с пузырной артерии или с овариальной? Б-я будет лежть в хирургии? В гинекологии? А если там у нее разовьётся билиарный перитонит? какой гинеколог сможет это диагностировать? и тд и тп. А вообще можно и селезёнку удалить тоже в ту же операцию. Три в одном, так сказать. Рискнёте?

Странная аргументация. Если следовать Вашей логике, то лежать можно в отделении, где есть врачи всех специальностей. Причем, желательно, чтобы они были круглосуточно у постели каждого больного. А вдруг инфаркт? Или желудочно-кишечное кровотечение из острой язвы. Ведь гинеколог не диагностирует.
Если обе операции показаны, то проведение симультанного вмешательства представляется вполне разумным и рациональным подходом. Так что вопрос, на мой взгляд, только в том, могут ли его обеспечить в конкретном учреждении.

Однако вызывает сомнение возможность проведения указанных операций на фоне тромбоцитопении. Что за тромбоцитопения, Вам установлен диагноз?

[SergeyPlyasunov]

Сообщение от Iluhin

... Если обе операции показаны, то проведение симультанного вмешательства представляется вполне разумным и рациональным подходом. Так что вопрос, на мой взгляд, только в том, могут ли его обеспечить в конкретном учреждении.

Когда лет 30 назад моей родственнице одновременно удаляли жёлчный пузырь и матку, то оперировали двое - общий хирург и гинеколог, а рядом (на всякий случай) стоял помытый уролог.

[alexdr]

Сообщение от dr-mig

каждая операция имеет ряд потенциальных осложнений, их может и не быть, а может быть одновременно после манипулаций и на билиарных путях, и малом тазу.

Я полагаю, это все-таки лирика. Существуют исследования, доказывающие безопасность/опасность симультантных операций, на основании которых делаются те или иные клинические рекомендации. В общем, не Вам мне это рассказывать. Рассуждения врача-гинеколога в женской консультации по меньшей мере плохо аргументированы, а по большей... ну, да не о ней сейчас речь.

Вопрос в лоб, существуют ли работы, говорящие о том, что риски для пациента при последовательно выполненных операциях ниже рисков при симультантных?

В закрытой части форума доктором FRSM цитировалась одна из работ на эту тему:

Combined laparoscopic gynaecological and surgical procedures
Tomasz Homa & Andrzej Bobrzyński
[skipped]
Conclusion
Combined laparoscopic surgical and gynaecological operations are safe, and should be recommended as an optional strategy in the treatment of patients with two or more coexisting diseases.

Gynaecological Endoscopy
Volume 8 Issue 3, Pages 175 - 177

Существует ли эвиденс, опровергающий эту точку зрения?

[dr-mig]

Коллеги, о чём спор? Единственное, что я хотел сказать, что оперативное лечение выполняется при условии и обеспечении сведения к минимуму операционного риска и п/о осложнений для пациента. Можно выполнять симультантные операции в любых комбинациях, и это правильно. Операционный риск прямо пропорционален объёу и времени оперативного вмешательства, в сочетании в базисным состоянием здоровья, т.е. количеству и тяжести сопутствующих заболеваний (Этот факт вызывает у вас сомнения? какие Вам, Аlеxdr, нужны работы?). А предполагаемые п/о осложнения должны быть диагностированы в минимальные сроки и лечны всеми доступными средствами. Если оснащение больницы и квалификация хирургов позволяет это сделать, то емеет место быть симультантной операции в любом сочетании. В больнице, в которой я работаю, такие операции выполняются не редко, но не рутинно, а после взвешивания всех "за" и "против" для каждого кандидата на операцию.
Я желаю всем успехов, с уважением, др. Игорь М.

[alexdr]

Сообщение от dr-mig

Этот факт вызывает у вас сомнения?

То, что до этой фразы, вообще не обсуждается, т.к. подразумевается само собой и всегда.

Речь же, как я понимаю, идет о том, не превышает ли риск симультантной операции риска последовательных? Ясно, что отсюда по интернету мы этого оценить не можем. Поэтому я и писал о нюансах и о том, что решение будут принимать оперирующие хирурги. Собственно, спора, как я полагаю, нет. Просто после Вашего сообщения сложилось впечатление, что Вы посчитали симультантную операцию более рискованной, нежели последовательные. В общем случае это не так. Но в каждом конкретном случае детали имеют значение. В этом-то как раз никакого спора нет.

[Matushka]

Сообщение от Iluhin

Однако вызывает сомнение возможность проведения указанных операций на фоне тромбоцитопении. Что за тромбоцитопения, Вам установлен диагноз?

Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, болезнь Верльгофа - нам периодически пишут один из этих диагнозов.

Пожалуй, на выходные начну разговор на тему тромбоцитопении в разделе гематологов. Меня больше всего смущает семейственность заболевания. Хотелось бы прояснить ситуацию хотя бы с детьми и внучкой.