Ревматоидный полиартрит.Нетепичное течение.подскажите...

[Elena9387]

Здравствуйте!
В 2005 году, после перенесенной длительной вирусной инфекции, мне был поставлен диагноз ревматоидный полиартрит. Сейчас диагноз звучит Серопозитивный ревматоидный артрит, активность 1 степени, стадия III, функциональная недостаточность суставов I.

ПРОЯВЛЕНИЯ (основные,кратко):

- синовиит левого коленного сустава, ограниченность в движении,
- скованность, ограниченность в движении правого локтевого и правого лучезапятсного суставов;
- в начале заболевания летучесть болевого синдрома как крупных так и мелких суставов.

ОСЛОЖНЕНИЕ:

февраль 2009 года- вторичный антифосфолипидный синдром (тромбоз глубоких вен левой голени).

ЛЕЧЕНИЕ:

- преднизолон, начиная с 10 мг постепенно уменьшая дозу,(переодически), с 2005 г.
- метотриксат 10 мг-12,5мг раз в неделю внутримышечно, переодически с 2005 по 2009гг. (отменяли при улучшении)
- арава 20 мг ежедневно с 2006г- по настоящее время (постоянно)
- март 2010 -впервые назначена аницитокиновая терапия - ритуксимаб 1000 мг. (Мабтера), вторая инъекция запланирована на сентябрь 2010 г.
После принятия данного препарата заметно улучшение общего состояния!

в настоящее время принимаю:
- арава 20 мг (ежедневно);
- преднизолон 2,5 мг (ежедневно)
- найз 100 мг.- 2 раза у сутки ( с 02.08.10 - 15.08.10)
- мабтера (март, сентябрь 2010г.)


-ПУНКЦИЯ правого локтевого и правого лучезапястного суставов и введение кеналока. (апрель 2009г) (функции суставов восстановлены, боли и огранечения исчезли)

-ПУНКЦИЯ левого коленного сустава в ведение кеналока(апрель 2009) через месяц синовиит появился вновь, а проходил лишь при увеличении дозы преднизолона до 10 мг.

-ПОВТОРНАЯ ПУНКЦИЯ левого коленного сустава 20.07.10 и введение дипроспана 0,5 мл, затем еще раз 05.08.10 - эвакуировано 100 мл синовиальной жидкости и введен дипроспан 1 мл.!!



ПОСЛЕДНИЕ АНАЛИЗЫ (при синовиите):
- КРОВЬ: - С-реактивнй протеин - 0,58 мг/дл при норме 0,00-0,50
- ревматоидный фактор - 12,9 IU/ML при норме 0,00-0,14
- СОЭ - 10 мм/час при норме 2,00-15,00
- фибриноген - 4,0 г/л при норме 1,50-3,60
(остальные показатели все в норме)

- СИНОВИАЛЬНАЯ ЖИДКОСТЬ:
- ревматоидный фактор - 50 IU/ML при норме до 30;
- С-рективный белок в норме;
- нейтрафилы в норме;
- клетки синовия не выявлены!!!

Подскажите пожалуйста, на фоне чего у меня может возникать синовиит,если явных причин для этого нет?? и каким образом можно от него избавляться, если не увеличивать дозу преднизолона перорально, и не прибегать так часто к пункции и дипроспану???

Спасибо, с уважением, Елена.

[LupusDoc]

1. Вы описываете вполне себе обычное течение ревматоидного артрита, почему в заголовок Вы вынесли "нетипичное течение" - что именно Вам представляется нетипичным?

2. "Подскажите пожалуйста, на фоне чего у меня может возникать синовиит,если явных причин для этого нет??"
Это весьма странный вопрос - ревматоидный артрит является воспалением синовиальных суставов, т.е. проявляется синовитом. Явной причиной синовита является ревматоидный артрит. Вы с врачом обсуждали заболевание?

3. "каким образом можно от него [синовита] избавляться, если не увеличивать дозу преднизолона перорально, и не прибегать так часто к пункции и дипроспану???"
Наличие стойкого и/или выраженного рецидивирующего синовита при ревматоидном артрите является показателем недостаточности базисной терапии. С одной стороны, Вы описываете применение достаточно эффективной базисной терапии, но, во-первых, индивидуальный ответ на тот или иной противоревматический препарат варьирует и нет препарата со 100% эффективностью, а во-вторых...
Не перестаю удивляться особенностям назначения препаратов вообще и противоревматических препаратов в частности.
Ритуксимаб - мабтера - лицензирован для

Ревматоидный артрит (активная форма) у взрослых в комбинации с метотрексатом при непереносимости или неадекватном ответе на текущие режимы терапии, включающие один или более ингибиторов фактора некроза опухоли.

Вы получали ингибитор ФНО ранее? По Вашему сообщению - нет.
Почему Вы получаете в комбинации с мабтерой лефлюномид (арава) а не метотрексат?
Вы осознаете, что Вы находитесь в условиях "двойного" клинического испытания, т.е. мабтера назначена не по разрешенным показаниям? (т.е. не после анти-ФНО и не в комбинации с метотрексатом)
Подписывали ли Вы информированное согласие?

Вы пишете

- март 2010 -впервые назначена аницитокиновая терапия - ритуксимаб 1000 мг. (Мабтера), вторая инъекция запланирована на сентябрь 2010 г.

значит ли это, что в марте выполнена одна инфузия ритуксимаба, а не две с интервалом в 2 недели?

Что можно рекомендовать в такой ситуации - вопрос сложный, потому что результатов клинических испытаний такой комбинации базисных средств не опубликовано.
Возможными вариантами являются
- замена лефлюномида на метотрексат
- замена мабтеры на ингибитор ФНО
- добавление еще одного базисного антиревматического средства
- увеличение дозы преднизолона до 4-5 мг в сутки (с моей точки зрения - предпочтительный вариант) с одновременной профилактикой остеопороза.

Возможно, существуют другие важные аспекты, так, имеет значение как был подтвержден вторичный АФС. Имеет смысл выложить рентгенограммы суставов.