#2
|
|||
|
|||
Снижение калорийности потребляемой пищи, ограничение потребления поваренной соли и жидкости НЕ предотвращает возникновение гестационной гипертензии и может навредить плоду. Дополнительный прием кальция (2 г/сут.), рыбьего жира и низких доз аспирина для предупреждения гестационной гипертензии не рекомендуется. Тем не менее, в кокрановском систематическом обзоре продемонстрировано, что прием кальция снижает риск гипертензии и преэклампсии во всех группах пациенток, особенно при высоком риске развития гипертензии и недостаточном потреблении кальция с пищей. У пациенток с ранним дебютом преэклампсии (ранее 28 недели) низкие дозы аспирина (75 мг/сут) могут использоваться с профилактической целью. Есть данные, что низкие дозы аспирина могут предупреждать развитие преэклампсии у женщин с факторами риска.
Раннее выявление и лечение женщин с факторами риска крайне важно при ведении пациенток с гестационной гипертензией и для предотвращения развития судорог. Таких женщин необходимо регулярно обследовать и давать четкие инструкции о повторных визитах к врачу. У беременных пациенток с цифрами систолического АД 140-149 мм рт ст и/или диастолического АД 90-95 мм рт ст показаны немедикаментозные мероприятия. В зависимости от цифр АД, срока гестации, наличия факторов риска, может потребоваться пристальный контроль за состоянием и ограничение активности. Возможными немедикаментозными вмешательствами являются: - ограничение физических нагрузок как дома, так и на работе, - постельный режим в положении на левом боку; - диета, богатая витаминами, белками и микроэлементами; - прекращение курения; - отказ от приема алкоголя. Убедительных доказательств того, что ограничение физических нагрузок и постельный режим способны оказать влияние на развитие осложнений не получено. Рекомендована нормальная диета без ограничений в потреблении соли. Хотя снижение массы тела - действенная мера по снижению АД, она не рекомендуется беременным женщинам с избыточным весом, так как в последующем может быть причиной низкой массы тела новорожденного. Однако набор массы тела во время беременности должен быть ограничен: • для женщин с индексом массы тела (ИМТ) < 18,5 кг/м2 – прибавка на 12,7 -18,2 кг; • с ИМТ 18,5 -24,9 кг/м2 – на 11,4 – 15,9 кг; • с ИМТ 25 – 29,9 кг/м2 – на 6,8 – 11,4 кг; • с ИМТ ≥ 30,0 кг/м2 – 5,0 - 9,1 кг. Калькулятор для подсчета ИМТ находится [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] Решение о медикаментозной терапии при гестационной гипертензии основывается на мнении экспертов и не имеет убедительных доказательств в клинических испытаниях. Большинство экспертов рекомендуют следующий подход: Медикаментозная антигипертензивная терапия показана при • - цифрах систолического АД > 160-170 и/или диастолического АД > 100-110 мм рт ст у женщин с АГ, существовавшей до беременности без признаков поражения органов-мишеней; • - цифрах систолического АД > 140-150 и/или диастолического АД > 90-95 мм рт ст – при гипертензии с субклиническим поражением органов-мишеней в любой период беременности; • - При цифрах систолического АД > 170 и/или диастолического АД > 110 мм рт ст показана немедленная госпитализация. Необходимость незамедлительной госпитализации обусловлена потребностью в проведении постоянного мониторинга состояния матери и плода, которое невозможно организовать в амбулаторных условиях, а также необходимостью своевременного принятия решения о родоразрешении. Оптимальный целевой уровень АД при лечении гестационной гипертензии не установлен. Очевидно, что риск цереброваскулярных осложнений значительно повышается при уровне систолического АД выше 160 мм рт ст и диастолического АД выше 110 мм рт ст. В США рекомендуется медикаментозное лечение при уровне АД выше 160/105 мм рт ст, целевое значение не установлено [Report of the National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 2000;183:S1–S22]; в Канаде лечение рассматривается при уровне АД выше 140/90 мм рт ст, целевой уровень диастолического АД 80-90 мм рт ст [Helewa ME, et al. Report of the Canadian Hypertension Society Consensus Conference: 1. Definitions, evaluation and classification of hypertensive disorders in pregnancy. CMAJ. 1997;157:715–725.]; в Австралии лечение рекомендуется при АД выше 160/90 мм рт ст с целевым систолическим АД выше 110 мм рт ст [Brown MA, et al. The detection, investigation and management of hypertension in pregnancy: full consensus statement. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2000;40:139 –155.]. В России ВНОК (2008) рекомендует начинать медикаментозную терапию при систолическом АД 150 мм рт ст и выше и/или диастолическом АД 95 мм рт ст и выше, целевым предложено считать уровень АД менее 140/90 мм рт ст. Во время беременности противопоказано применение ингибиторов АПФ (каптоприл, эналаприл, фозиноприл, лизиноприл и др.) и антагонистов рецепторов ангиотензина II (валсартан, лозартан, ибресартан и др.), так как они могут вызывать патологию развития, угнетение роста плода, маловодие, почечную недостаточность и летальные исходы у новорожденных. Предпочтительными антигипертензивными препаратами при беременности, если речь не идет о неотложных состояниях или тяжелой АГ, являются альфа-метилдопа, лабеталол и антагонисты кальция (пероральный нифедипин). Сублингвальный прием нифедипина не рекомендуется в связи с возможным развитием осложнений. Альфа, бета -адреноблокатор лабетолол, хотя и не зарегистрирован в настоящее время в Российской Федерации, достаточно широко используется во всем мире. Преимуществ того или иного антигипертензивного препарата над другими при легкой и умеренной гипертензии не установлено. Наибольший опыт использования, подтверждающий хороший профиль безопасности, имеется для альфа-метилдопы. В случае нарастания АД необходимо проинформировать об этом своего лечащего врача. Преэклампсия тяжелого течения требует неотложной госпитализации и пристального наблюдения в условиях стационара. Для предупреждения развития эклампсии у пациенток с преэклампсией тяжелого течения и для лечения судорог используют магния сульфат. Беременная и ее близкие должны быть проинформированы о необходимости немедленного обращения за медицинской помощью в случае появления у женщины затуманенности взора, гиперрефлексии, головных болей, болей в эпигастрии и правом подреберье, одышки, уменьшении количества выделяемой мочи менее 400 мл в сутки, потери сознания и развитии судорог. При возникновении судорог, даже слабых, следующих за преэклампсией средней или тяжелой степени (даже при наличии не всех перечисленных симптомов) состояние классифицируется как эклампсия. Эклампсия является грозным осложнением и может привести к смерти женщины, именно поэтому преэклампсия требует такого пристального внимания врачей. В случае тяжелой преэклампсии родоразрешение должно быть произведено в течение 24 часов от момента появления симптомов, при эклампсии - в течение 12 часов от момента возникновения судорог. Родоразрешение производится как можно быстрее, как только стабилизируется состояние женщины. Вопрос о способе родоразрешения принимается специалистами на основании срока гестации и состояния шейки матки. В подготовке данного материала принимали участие Khomitskaya, LupusDoc, Dr.Nika, birdname, ozinvev [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] L Leeman, P Fontaine. Hypertensive Disorders of Pregnancy. Am Fam Physician. 2008;78(1):93-100. T Podymow, P August. Update on the Use of Antihypertensive Drugs in Pregnancy. Hypertension 2008;51;960-969 CG Solomon, EW Seely. Hypertension in Pregnancy. Endocrinol Metab Clin N Am 35 (2006) 157–171 F Soydemira, L Kennya. Hypertension in pregnancy. Current Obstetrics & Gynaecology (2006) 16, 315–320 P R James, C Nelson-Piercy. Management of hypertension before, during, and after pregnancy. Heart 2004;90:1499–1504. AR Gregg. Hypertension in pregnancy. Obstet Gynecol Clin N Am 31 (2004) 223– 241 Sibai BM. Diagnosis and management of gestational hypertension and preeclampsia. Obstet Gynecol 2003 Jul;102(1):181-92; ACOG practice bulletin. Diagnosis and management of preeclampsia and eclampsia. Number 33, January 2002. Obstet Gynecol. 2002 Jan;99(1):159-67.
__________________
С уважением |