ЖКБ, холедохолитиаз

[Hunter]

Возраст: 50 лет
Пол: муж
Вес: 80 кг
Рост: 180 см
Вредные привычки: нет
Сопутствующие заболевания: Травматическая болезнь спинного мозга вследствие перелома Th11-Th12 (нарушение функции тазовых органов, нижняя параплегия), СД 2 типа, нейрогенный мочевой пузырь, хронический цистит.

Жалобы: в данное время отсутствуют

Anamnesis morbi:
28.05.2016 г. - появились тупые ноющие боли в эпигастрии, правом подреберье, небольшая тошнота, потемнела моча (цвета пива), t 37,4 С, желтухи не было. Обратился в дежурную больницу, проведено обследование:
ОАК:
Hb - 135 г/л
лейкоциты - 9,6 х 10*9/л,
моноциты - 4 %
лимфоциты - 29 %
СОЭ - 6 мм/ч

общий билирубин - 79 мкмоль/л
прямой - 24
непрямой - 55

ОАМ:
цвет с/ж, прозрачный,
уд. вес 1024
лейкоциты 1-2
эпителий 1-2
диастаза 28,0

УЗИ: печень: размеры не увеличены, контуры ровные, холедох 0,5 см. Метеоризм, осмотр затруднен, желчный пузырь не визуализируется. Поджелудочная железа: размер головки 2,4, тело 1,9, хвост 2,2. Контуры ровные, эхогенность повышена, структура однородная.

Проведено лечение:
папаверин 4,0 в/в кап на 250 мл физ. р-ра
р-р Рингера 400 мл.

29.05.2016
билирубин общий - 66
прямой - 25
непрямой - 41

Hb - 145 г/л
лейкоциты - 4,5
п/я - 1 %
моноциты - 15 %
лимфоциты - 27 %
с/я - 55 %
СОЭ - 28 мм/ч

ОАМ:
цвет с/ж, прозрачный
уд. вес 1010
лейкоциты - единичные
эпителий - единичный
диастаза 23,0

УЗИ: печень не увеличена, контуры ровные, холедох 0,7 см. Желчный пузырь р-ры 5,2х1,4 см, стенка 0,3 см, просвет пузыря с эхо(+) включениями с акустической тенью. Поджелудочная железа: р-ры головки 2,4, тело 1,9, хвост 2,5. Контуры ровные, эхогенность повышена, структура однородная. Заключение: ЖКБ. Калькулезный холецистит. Липоматоз поджелудочной железы, метеоризм.
Мочевой пузырь: 8,1х8,6х10,2 см. V=370 мл, внутрення стенка неровная, утолщена до 0,7 см, просвет гомогенный. Заключение: признаки хронического цистита.

Проведено лечение:
папаверин 4,0 в/в кап на 250 мл физ. р-ра,
NaCl 0,9 % 250,0 в/в кап.

30.05.2016
ОАК:
Hb - 144 г/л
лейкоциты - 7,7
СОЭ - 26 мм/ч

билирубин общий - 7,4
АЛТ - 893,1
АСТ - 178,2
альбумин - 47,8
глюкоза - 5,9
креатинин - 81,2
мочевина - 3,63
общий белок - 80,4
холестерин - 5,5
альфа-амилаза - 33,6
тимоловая проба - 1,8
СРБ - отриц

ОАМ:
кетоновые тела - 1,5 ммоль/л
уд. вес 1020
уробилиноген 3,2
лейкоциты - отриц
белок - отриц
глюкоза - отриц

Проведено лечение:
папаверин 4,0 в/в кап на 250 мл физ. р-ра,
NaCl 0,9 % 250,0 в/в кап.

31.05.2016
Проведено лечение:
папаверин 4,0 в/в кап на 250 мл физ. р-ра,
NaCl 0,9 % 250,0 в/в кап.

01.06.2016
начато лечение:
гептрал 800 мг в/в кап + 250 мл NaCl 0,9%
урсосан 250 мг х 3 р/д

б/х анализ крови:
глюкоза - 5,6
общий белок - 78
билирубин общий - 12
холестерин - 5,2
АСТ - 52
АЛТ - 370
амилаза - 46
щелочная фосфатаза - 164
ГГТП - 436
альбумин - 40,3
глобулины - 59,7
альфа-1 глобулин - 4,9
альфа-2 глобулин - 13,3
бета-глобулин - 22,1
гамма-глобулин - 19,4
А/Г коэффициент - 0,68

онкомаркер АФП - 1,37
Антитела к антигенам митохондрий в крови (АМА) - 0,5
ANA - 0,72 (отриц)

диастаза в моче - 286

с 01.06. по 07.06. - продолжали лечение гептралом и урсосаном.

07.06.2016
билирубин общий - 7,2
АСТ - 26
АЛТ - 115
ЩФ - 209
ГГТП - 291

АЧТВ - 30,2
протромбиновое время - 13,3
фибриноген - 4
РФМК-тест - 5,5
ПТИ - 73,2 %
МНО - 1,19

гликированный Hb - 6,9 %
МАУ - 43,1

с 08.06. перешел на таблетки Гептор 800 мг утром + днем 400 мг, урсосан так же.

08.06, 12.06., 16.06 - беспокоили тупые боли в эпигастрии, правом подреберье после приема пищи. В остальные дни жалоб нет.

21.06.2016 - госпитализирован в гастроэнтерологическое отделение с DS: ЖКБ. Калькулезный холецистит, реактивный гепатит.

22.06.2016
ОАК
лейкоциты - 10,35
Hb - 150
тромбоциты - 286
СОЭ - 14 мм/ч

маркеры на вирусные гепатит В,С - отриц.

б/х крови
общий белок - 76
ЩФ - 118
ГГТП - 68

онкомаркеры - отриц.

УЗИ: печень не увеличена, эхогенность значительно повышена, структура однородная, холедох 0,8 см. Желчный пузырь р-ры 6,0х2,0 см, стенка не утолщена, содержимое гомогенное, множество включений с интенсивной эхо-тенью, заполняют практически всю полость ЖП.
Мочевой пузырь наполнен до 380 мл, стенка неровная за счет множества полиповидных образований и "пальцевых вдавлений", содержимое гетерогенное-взвесь.
Заключение: диффузные изменения печени по типу жирового гепатоза, признаки конкрементов ЖП. Умеренная холедохоэктазия. Признаки приобретенных дивертикулов мочевого пузыря.

Начато лечение:
ремаксол 400,0 в/в кап
урсосан так же
Креон 10000 по 1 капсуле х 2 р/д

23.06.2016
ФГДС: БДС обычных размеров, нормальной формы. заключение - поверхностный гастродуоденит. Умеренный дуодено-гастральный рефлюкс.

24.06.2016
МСКТ с контрастированием:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

27.06.2016
ОАК
лейкоциты 9,2
СОЭ 18 мм/ч

Расшифруйте, пожалуйста, МСКТ. Есть ли необходимость в дополнительном обследовании? В дальнейшем какая должна быть тактика?