3 замерших беременности, проблемы гемостаза?

[Anjutka]

Добрый день, нуждаюсь в консультации гематолога.
Мне 34 года, вес 70 кг, рост 164.
В прошлом - 7 лет бесплодия, после 3 года подряд - 3 естественные замершие беременности сроки: -7 недель, 5-6 недель, 6-7 недель.
Подробности течения беременностей, анализы я описала в сообщении:
http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=298686
Сдала анализы в институте гематологии после 3 замершей беременности: коагулограмма (27.03.2014):
протромбиновое время 20 (18-23), протромбиновый индекс 95 (80-105), время рекальцификации 67 (60-120), количество фибриногена 2,4 (2-4), аутокоагуляционный тест: 2'- 39, 4'-65, 6'-82, 8'-82, 10'-88%
расширенная гемостазиограмма (31.03.2014): фибриноген, г/л 2,6 (2-4), время рекальцификации, сек 58 (60-120), протромбиновое время, сек 19 (18-22), протромбиновый индекс, % 102 (80-105), АКТ (МА, %) 85 (90+-10), АПТВ, сек 29 (32+-5), фактор VIII, % -163 (50-150), фактор IX, % 140 (50-150), фактор XI, % 103 (50-150), хагеман-зависимый фибрин -з 16 (7-14), эуглобулиновый лизис, мин 250 (180-240), количество тромбоцитов 10Х9/л 211 (150-400), адгезивность тромбоцитов, % 69 (40-60), агрегация тромбоцитов к: АДФ, % 68,4 (40-60); к ристомицину, % 75 (35-55), к адреналину, % 59,1 (35-55), арахидоновой кислоте, % 60,8 (40-60), коллагену, % 66,2 (40-60). Спонтанный фибринолиз, % 24 (10-20). Фактор Виллебранда, % 17 (50-150). Длительность кровотечения, мин. (2-4).
Рекомендовано до планирования беременности: вессел-дуэ 2 мл в/м - 10 дней, затем прием внутрь 5 дней по 3 кап. в день, затем по 2 капсулы в день - 4-5 месяцев, милдронат по 1 к 2 раза в день 1-1,5 месяца, курантил 1 др 2 раза в день - 2 месяца. Контроль - через 1 месяц.
Приведу также прошлые анализы:
коагулограмма во время 3 беременности:
АЧТВ – 42,4 (27,9-41,9), фибриноген 4,7 (2,2-4,4), протромбиновый индекс 86 (80-120), протромбиновое время 17,5 (27,9-41,9), МНО 1,15 (0,8-1,2). После 2 замершей сдавала анализы на АФС. Антифосфолипидные антитела: aCL Ig/IgM 25.5 /10.7 (<10); aPS Ig/IgM 3.1/2 (<10);aPE Ig/IgM 21.7/2.4 (<12), антитела к одноцепочечной ДНК 0,6 (<1.1), антитела к двуцепочечной ДНК 0,5 (<1.1). Антитела IgG к B2-гликопротеину 1,3907 (негативный <5); антитела IgM к B2-гликопротеину 1,4737 (негативный <5).
Все 3 беременности сопровождались кровомазанием, а затем кровотечением.
Вопросы:
1) можно ли говорить о гематологической причине замерших беременностей?
2) необходима ли вышеуказанная рекомендованная терапия перед беременностью? Есть ли необходимость 4-5 месяцев лечения и предохранения, или можно провести терапию 1-2 месяца, а затем планировать беременность на фоне приема вессел-дуэ (не противопоказан ли он при планировании?). Просто работает только 1 яичник, каждый цикл на счету, и во время гистероскопии после 3 замершей рассекали спайку на матке, которая со временем может вернуться, поэтому желательно не тянуть с беременностью.
3) какая терапия необходима во время беременности?
Спасибо.
С уважением, Анна.

[Dr.Vad]

нет, гемостазеологических проблем нет, да и прерывания на ранних сроках как правило не связаны с гемостазом. Лечение назначено не корректное, если найдете очного врача, то под его наблюдением можете попробовать низкомолекулярный гепарин (фраксипарин/еноксапарин с первой недели и до конца беременности ежедневно без всяких перерывов) так терапия отчаяния - самостоятельно не рекомендовал бы его проводить...

[Anjutka]

Спасибо большое, Вадим Валерьевич,
интересовалась ранее у своего врача акушера-гинеколога по поводу "попробовать" в следующую беременность прием низкомол. гепаринов, на что она мне ответила - у вас же постоянные кровомазания, начиная с первых дней задержки, нельзя принимать гепарины, так как они только усилят кровотечение. Как быть в данном случае? Права ли врач, или все же можно рискнуть? Обязательно ли данные препараты принимать под контролем гематолога, или можно под наблюдением гинеколога? И как осуществлять контроль, что все идет нормально? Периодически сдавать коагулограмму?

[Dr.Vad]

Нет, Вам нужен специалист, который обладает опытом такого лечения, контроль никакой не нужен, тк похоже их предположительно положительный еффект на беременность связан не с их прямым антикоаг. действием.

[Anjutka]

Спасибо.
Была сегодня у своего врача, специализирующегося на невынашивании. Опыт применения фраксипарина у нее есть, но она мне сказала, что чтобы назначить этот препарат нужны веские основания - гиперкоагуляция, тромбофилия. Учитывая мои коагулограммы таких оснований нет - единственное, что есть повышение АФА в 2 раза (кардиолипин, фосфатидилэтаноламин) - сдавала 1 раз после 2 ЗБ. Назначила на время планирования - аспирин кардио 100 мг, мотивируя, что это более безобидный препарат по сравнению с фраксипарином. Взаимозаменяемы ли эти препараты? Или учитывая, что положительный эффект фраксипарина не в антикоаг. действии, смысла в приеме аспирина нет? Понимаю, что глупый вопрос, но как убедить врача, что у меня есть веские причины приема фраксипарина при беременности - все-таки причины "предположительно позитивный эффект" для препарата, влияющего на кровь, и способного вызвать кровотечение, наверное, недостаточно.

[Dr.Vad]

Гиперкоагуляция НЕ является основанием для назначения НМГ при беременности, аспирин не заменяет НМГ, положит. антитела 1 раз после прерывания могут быть нормой.

[Anjutka]

Вадим Валерьевич, простите за надоедливость, просто мне, для того, чтобы убедить врача (или найти нового), надо разобраться во всем самой.
Хочу еще раз сделать акцент на то, что все 3 беременности - еще до задержки и до установления диагноза - замершая, сопровождаются постоянными кровяными выделениями, большей или меньшей интенсивностью, а затем и кровотечением (без выкидыша), и плод после кровотечения живой (т.е. это не отторжение маткой мертвого плода, и у плода нет генетических проблем - подтверждено кариотипами). И может я заблуждаюсь, но это наводит на мысль на проблемы либо с маткой, либо с сосудами, тромбообразованием в ней при беременности. С маткой вроде бы разобрались (убрали перегородку, спайки, гистология проблем с эндометрием не видит). Хочу исключить проблемы с сосудами, со склонностью к тромбообразованию при беременности.
В 20-24 года лечилась от нарушения менс. цикла оральными контрацептивами, без перерыва несколько лет, вены на ногах очень заметны.
Есть положительные АФА (хотя один раз и через месяц после замершей и Вы написали, что это может быть нормой?) - что может влиять на усиление свертываемости крови. Правда, я еще колола биовен при планировании 3 берем. и после + теста (иммуноглобулин, вроде как против HLA-совместимости - 3 совпадения с мужем и для блокировки АФА). Может есть смысл еще раз сдать АФА? И если да, достаточно ли это сделать однократко, или надо по правилам дважды с разницей 8 недель. Просто хочу уже через месяц начать планировать новую беременность, не могу откладывать (есть причины).
Текущие показатели гемостазиограммы вроде как показывают повышение агрегации тромбоцитов.
В общем, еще раз хочу расставить все точки над і.
1) Есть ли у меня, исходя из описания течения берем., коаглулограмм, гемостазиограмм, АФС под вопросом, показания для назначения НМГ при берем., кроме как то, что их назначают за рубежом, и как Вы это написали - как "терапия отчаяния" после нескольких замерших?
2) Нужно дополнять прием НМГ приемом аспирина кардио при беременности (я уже разобралась, что они не заменяют, а дополняют друг друга), с учетом того, что в текущих анализах есть повышение показателей агрегации тромбоцитов (или они не существенны)?
3) Нужно ли сейчас при подготовке к беременности пить аспирин кардио, есть ли у меня для этого показания, или тоже для профилактики нужно пить?
Я готова на любые эксперименты, лишь бы не потерять еще одного ребенка, но хочу понимать, что эти эксперименты также не угрожают его жизни.
Спасибо.