ОИМ

[Sergnt]

Пациент 64 года в анамнезе два перенесенных инфаркта (ЗСЛЖ). Поступает с затяжным ангинозным приступом (заболел остро) в субботу 16.12.06, на ЭКГ
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Пациент с АГ до 160 (САД), отек легких, сатурация 60, состояние тяжелое, интубируется, ИВЛ.
Делается экстренная коронарография:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Трактовка КАГ: критический стеноз ствола (дистально) >95%, c выраженным кальцинозом, ПМЖА диффузно поражена в проксимальном (90%) и среднем сегментах (60%), ОА - извитость проксимального сегмента, стенозирование до 85%, аневризматические расширения? в проксимальном сегменте. Хроническая окклюзия ПКА, дистальное русло заполняется коллатерально из ПМЖА (преимущественно из ДВ). ФВ-42%, акинезия диафрагмального сегмента, гипокинез задне-базального, верхушки, передне-бокового сегментов.

Что делать?

[dmblok]

Сообщение от Sergnt

Пациент 64 года в анамнезе два перенесенных инфаркта (ЗСЛЖ).... Что делать?

У больного нет острой окклюзии коронарной артерии. Явления острой левожелудочковой-недостаточности и указанные изменения на ЭКГ могут быть обусловлены коронарной недостаточностью вследствии повышения АД, критического для этого пациента (это единственный положительный момент у этого больного). Больному показанно максимально возможное снижение АД (НТГ или нитропруссид, короткие бета-блокаторы в вену, мочегонные, наркотики). ИВЛ с PEEP не менее 6-8. На невысоком АД, в случае сохранения клиники - ВАБК. Решение вопроса об экстренном КШ. Попытка пластики ствола и ПНА, при невозможности КШ, должна решаться непосредственно лечащами врачами и ангиографистами и ИМХО сопряжена с большими трудностями. Хотя только ангиограммы, а не фильм, возможно, не отражают полной картины.

[rsp]

Сообщение от dmblok

Попытка пластики ствола и ПНА, при невозможности КШ, должна решаться непосредственно лечащами врачами и ангиографистами и ИМХО сопряжена с большими трудностями.

полностью согласен с предложенной тактикой. Превентивно ставиться ВАБК и пациент экстренно переводится в кардиооперационную для АКШ. Дистальное русло у пациента без видимых проблем. Ангиопластика ствола на приведенных ангиограммах выглядит крайне проблематичной.

[Gilarov]

Мне тоже кажется, что единственный шанс - контрпульсатор и АКШ. Помимо, естественно, предложенного лечения (высокое АД оставляет шансы). Нитраты бы вводил с осторожностью, т. к. возможен ИМ правого желудочка (если он не исключен). И попытался бы начать с неинвазивной ИВЛ.

[Sergnt]

У больного нет острой окклюзии коронарной артерии. Явления острой левожелудочковой-недостаточности и указанные изменения на ЭКГ могут быть обусловлены коронарной недостаточностью вследствии повышения АД, критического для этого пациента (это единственный положительный момент у этого больного).

Врач выполнявший КАГ так и поступил. Рекомендовал консервативную тактику до АКШ.
К вечеру 16.12.06 отек купирован, АД стабильно (на инфузии нитратов), экстубирован, в сознании, без жалоб.
Вечером 17.12.06 у пациента вновь рецидив ангинозного приступа, левожелудочковая недостаточность, фибрилляция желудочков (по монитору), комплекс реанимационных мероприятий, ЭДС - ритм восстановлен. ЭКГ после этого:

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Далее вновь развивается отек легких, прогрессивное падение АД. Снова взят на ИВЛ, подключены вазопрессоры, САД на уровне 70-80 мм.рт.ст.

...?

[dmblok]

Сообщение от Gilarov

Нитраты бы вводил с осторожностью, т. к. возможен ИМ правого желудочка (если он не исключен). И попытался бы начать с неинвазивной ИВЛ.

Вероятность свежего ИМ ПЖ при такой клинике и ангиографической картине маловероятна. Судя по всему КДДЛА и ДЗЛА выше 25-27. Хотя осторожность требуется всегда.
Больной уже на трубе. Тем более, Sp02 слишком маленькая + наверняка тахипноэ.

[dmblok]

Сообщение от Sergnt

Врач выполнявший КАГ так и поступил. Рекомендовал консервативную тактику до АКШ.
Вечером 17.12.06 у пациента вновь рецидив ангинозного приступа, левожелудочковая недостаточность, фибрилляция желудочков (по монитору), комплекс реанимационных мероприятий, ЭДС - ритм восстановлен.
Далее вновь развивается отек легких, прогрессивное падение АД. Снова взят на ИВЛ, подключены вазопрессоры, САД на уровне 70-80 мм.рт.ст.

...?

Зонд-электрод превентивно на таком ритме. Сван- Ганс. Оптимальное ДЗЛА в этом состоянии - 21-24. ВАБК. Инотропы. К сожалению возможно инфузия адреналина. На КШ в таком состоянии не возьмут. Даже на обход левого желудочка. Только пластика. Что на ЭХО? Какой сейчас ритм? Ширина QRS?

[Sergnt]

Короче...
До утра 18.12.06 дожил: САД 70-80, ИВЛ, низкая сатурация, мочи немного. Посовещались, решили взять повторно на стол.
Вот что из этого вышло:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

ОА защитили проводником, предилатация (дважды) стеноза ствола (после этого преходящая бради). Затем стент, после чего асистолия. Пять минут качали, параллельно снимали "результат", раскачали. После этого еще дважды постдилатация другим баллоном собственно ствола "хорошим" давлением (ригидный стеноз). Контрольные съемки. В ОА баллон провести не удалось.
АД немного поднялось:105-110, сатурация подросла до 95-97%.
На этом закончили, перевели в палату ("мозг не задет", глаза открывает, ребра поломаны с первого раза)

Ангио финальное:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Кто следующий?
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Sergnt]

После в ОРИТ:
ЭКГ
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

В палате...
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[dmblok]

Сообщение от Sergnt

Короче...
До утра 18.12.06 дожил: САД 70-80, ИВЛ, низкая сатурация, мочи немного. Посовещались, решили взять повторно на стол....
АД немного поднялось:105-110, сатурация подросла до 95-97%.
На этом закончили, перевели в палату ("мозг не задет", глаза открывает, ребра поломаны с первого раза)

Насчет SP02 70 на ИВЛ, чисто недоработка врачей блока. Тяжесть больного, низкое АД, отек легких здесь не при чем. А остальное супер. Респект. Молодцы!!!
PS Зонд- электрод на сутки - рекомендую.

[rsp]

Мои поздравления! Если все будет хорошо и до АКШ дело не дойдет, то согласно рекомендациям, пациенту необходимо будет выполнить контрольную КАГ через 2-4месяца.

[exomen]

Сообщение от Sergnt
Короче...
До утра 18.12.06 дожил: САД 70-80, ИВЛ, низкая сатурация, мочи немного. Посовещались, решили взять

У нас бы все-таки при первом отеке поставили бы баллон и ситуация 17.12 могла не иметь места быть. В воскресенье 17.12 тяжело, хотя бывало. Но 18.12 утром не совещаясь пациент отправился бы на экстренное КШ м.б. на работающем сердце на параллельной перфузии.

Без АКШ пациент не обойдется совершенно точно,

критический стеноз ствола (дистально) >95%, c выраженным кальцинозом, ПМЖА диффузно поражена в проксимальном (90%) и среднем сегментах (60%), ОА - извитость проксимального сегмента, стенозирование до 85%, аневризматические расширения? в проксимальном сегменте. Хроническая окклюзия ПКА, дистальное русло заполняется коллатерально из ПМЖА (преимущественно из ДВ). ФВ-42%, акинезия диафрагмального сегмента,

Ангиографисты оччень любят определять фракцию выброса, некоторые на глазок , но 42% слишком хорошо для такого давления и отека легких, мне кажется. Хотя к чему это я????
Удачи.

To sergnt - если бы он в пятницу утром поступил бы с такими делами, что бы было???

[audovichenko]

Пациент, безусловно, по сути хирургический. НО! в этой ситуации PCI - метод спасения.
Сергей, я в Вас не сомневалась с первого поста . МОЛОДЦЫ! Горжусь личным знакомством, честное слово .

ЗЫ ФВ вне приступа м.б. 42%, а во время острой ишемии падать ниже плинтуса

[Gilarov]

Браво, что сказать. Я тоже думаю, что 42 - это когда все не так плохо. У нас тоже бывали пациенты со стенозом ствола, когда каждый приступ стенокардии перерастал в отек легких.
ЗЫ: А 138 ЧСС - это не слишком много?

[Sergnt]

To "exomen" :

У нас бы все-таки при первом отеке поставили бы баллон

Контрпульса у нас нет

Без АКШ пациент не обойдется совершенно точно

Без АКШ обходиться и мы не намерены (в будущем)
Наши хирурги в ОКБ№1 в остром периоде ОИМ не берут (вопросы к ним)

Ангиографисты оччень любят определять фракцию выброса, некоторые на глазок

- это точно не к нам и не ко мне лично
42% это при первой КАГ (суббота, без гипотонии), 18.12.06 ЛВГ не делали, по тактильным ощущениям она была ниже 42%

если бы он в пятницу утром поступил бы с такими делами, что бы было???

Было бы все тоже самое, только без фото. По алгоритму, принятому в нашем питейном (не путать с "кефирным" ММА ) заведении, к такому пациенту (КШ) в обязательном порядке вызывается рентгенохирургическая бригада (почему не вызвали в ночь с 17 на 18 ? - будет местный "разбор полетов").
Немного ретроспективной информации - исходно пациента в ОРИТ расценили как повторный задний с возможным ИМ ПЖ.
Динамика КФК - 16.12. - 101 ед/л., 17.12. - 1663 е/л. (МВ 316), 18.12. - 1147 е/л. (МВ 193), мочевина 17.12.- 16,59 ммоль/л, креатинин - 172, АСТ 249 е/л., АЛТ-83 е/л.
На сегодня - в ясном сознании, САД 105-110, ЧСС-около 100, диурез 2900 мл., прод-ся вспомогат. ИВЛ.

P.S. ЭКГ от 1996 года (после не делали):
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

P.P.S нагрузочный плавикс 600 мг. еще 16.12 перед КАГ