ОРВИ с бронхообструктивным синдромом

[ksasheva]

Здравствуйте! Напомню немного о нас, мальчик уже 1г10мес, с сентября 10г страдаем повторяющимися обструктивными бронхитами, на фоне ОРВИ, основной симптом непродуктивный приступообразный кашель, из 6 эпизодов заболеваний 2-без обструкции, 2-с характерной одышкой и свистами, 2 после основного заболевания на фоне прогулки или присоединении нового вируса возвращение кашля и ед.хрипов. Лечились беродуалом с хорошим эффектом. Последний эпизод был в конце декабря10г.
Осмотрен ЛОР-м-ларингомаляция сохраняется, возможно даже с микроаспирацией (трудно было рассмотреть,т.к. ребенок плакал).Со слов врача надгортанник свернут(спазмирован), вроде должно пройти со временем, рекомендовала лечение у невролога, т.к. возможно в т.ч. и из за нарушения иннервации.
Аллерголог поставил диагноз: Аллергический ринит? Аллергический трахеобронхит? Но мне вообще сказала, что на астму это не похоже, дианоз ринит поставлен из за "хрюкания" ребенка (у меня ощущение скопления отделяемого в носоглотке, связываю с маляцией, было после последнего заболевания, потом прошло). Назначила кромогексал в нос на месяц, кровь на некоторые пищевые аллергены и "клещей пыли". К слову, у ребенка нет видимой пищевой аллергии, едим всё, до года было что то на щеках, я связывала с погрешностью в своей диете, быстро самостоятельно проходило. Наследственность по астме не отягощена, у моей мамы, есть что то типо алл.ринофарингита на запахи, пользуется кромогексалом, очень редко. Недавно вспомнила, что я в подростковом возрасте страдала трахеитами с похожим кашлем как у ребенка, и мне очень помогал Аскорил, в данный момент не беспокоит. Кромогексал не капали, анализы пока не сдавали (очень сомневаюсь в их необходимости)
11.02 заболел видимо гриппом, высокая температура несколько дней, потом небольшой насморк и кашель, обструкции не было.
Скорее в дальнейших события нет связи, но я их опишу. 23.03 -3-я вакцинация инфанрикс+имовакс, 24-37,7, 27 - насморк, кашель, наверное, больше от стекания соплей. Без фанатизма бывали на улице. 31-приболела старшая дочь, без t, что то типо легкого ларингита. Выходные были дома. С 4 гуляли, вроде все поправились. 7 - у сына с утра влажный кашель, в течении дня редкий, не мешал особо. 8- кашель стал непродуктивный, учащался в положении лежа, во время бодрствования практически не было. 9 - утром даже гуляли, на улице редко покашливал, а в магазине и дома кашель усиливался. В течении дня состояние ухудшилось засчет непрерывного непродуктивного кашля до рвоты, ничем не снимался. В легких картину на 100% не могу описать из-за субьективизма и малого опыта, ребенок плакал, но в какой то момент я вроде услышала ед.свист. хрипы по задней поверхности. Решилась на ингаляции с беродуалом, сделали в 16,22 и ночью в районе 3, после третьей наступило хоть какое то облегчение проспал до утра, до этого постоянно закашливался, причем обратила внимание пока дышит ртом не кашляет, как только вдыхает через нос - кашель. 10 состояние улучшилось (хотя был подъем температуры до 38,7), кашель более редкий, более продуктивный, ребенок может спать, продолжаем беродуал. Хрипов больше не слышала. Сегодня температуры нет, кашель редкий, продуктивный.
Сначала вопросы по данному эпизоду:
1). Если есть эффект от беродуала, можно ли сказать, что это обструкция, если я не уверенна в наличии хрипов, одышки видимой не было и свистящего дыхания тоже.
2).Можно ли через пару дней на фоне лечения беродуалом выходить на улицу ненадолго?
На данный момент нахожусь в некоторой расстеренности по поводу дальнейших действий в отношении ребенка, в плане обследования и лечения, прошу меня как то направить.
Перечитала много чего в т.ч. и национальную программу по БА у детей от 2006 года и вашу ссылку http://forums.rusmedserv.com/blog.php?b=63
К четкому диагнозу прийти не могу, насколько я понимаю в такой возрасте диагноз ставится только по клинике.
Попробую сформулировать вопросы:
3)если предполагать астму, то следуя нац. програмее у нас легкая интермиттирующая форма, которая лечится кромонами. Из прочитанного на форуме, я так поняла, что вы это не считаете адекватным лечением, или нет? И говорите о назначении сразу инг.ГК. Тут тоже возникает вопрос, на фоне приема ГК в любом случае не должно быть обструкций, даже если это не аста, правильно? Тогда как провести диф.диагноз?
4).Возможно ли что у нас вот это: Повторяющиеся "эпизоды", с ранним началом, до 3 лет, как правило провоцируемые ОРВИ, но при остутствии аллергий у детей и также без отягощенного семейного анамнеза. Как правило все проходит к совершеннолетию. Или вариант того, что наличие ларингомаляции как то способствует возникновению обструкций, при условии того, что дети до трех лет и так склонные их давать.
5).Сдавать ли анализы на аллергены?
6). Самый главный вопрос ждать, что со временем пройдет, или как то лечить? (знаю, что если это астма, то чем раньше начнешь, тем лучше, но с другой стороны, а если это не аста, ведь были же эпизоды ОРВИ без обструкций)
7).И последнее, хотя это, наверное, должен быть первый вопрос, не подскажите ли грамматного аллерголога в г.Санкт-Петербурге?

Заранее спасибо)

нашла вашу ссылку на доклад рабочей группы международной программы GINA, изучаю... Ответ всё равно очень жду.

[ОльгаШа]

1. Положительный эффект от Беродуала и ухудшение состояния после прекращения действия препарата говорит в пользу обструкции
2. Можно, конечно
3. Нет, если на фоне ИГКС обструкции сохраняются, это не астма.
4. Возможно
5. Да, после 2х лет. И на общий IgE тоже
6. Сначала диагноз, потом лечение, если мы говорим не о пробном, а о курсовом
7 Макарова Ирина Вадимовна - главный детский аллерголог СПб, Ащепкова Ольга Михайловна - зав. отделением аллергологии ДГБ №2.

[ksasheva]

Спасибо за ответ, в общем план действия понятен, консультируемся у хорошего аллерголога, ставим диагноз и решаем вопрос о дальнейшей тактике.
Если не очень сложно, поясните по поводу пункта 3. В основе любой обструкции лежит воспаление бронхов, а ИГКС грубо говоря препятствует развитию воспаления. Подозреваю, что тут дело в патогенезе аллергического и обычного воспаления, ИГКС действует только на факторы, способствующие развитию аллергического воспаления? И видимо отсюда вытекает следующий вопрос по пункту 6. Получается, что реакция на пробное лечение ИГКС может служит диф.диагностическим критерием между обструкциями, обусловленными астмой и просто обструкциями? Пока не очень понимаю разницу между пробным и курсовым лечением, но думаю по прочтении всего доклада GINA всё станет понятно.
И, наверное, риторический вопрос, почему в нашей нац. программе пишут о лечении кромонами, а в GINA пишут, что оно не эффективно, хотя они одного 2006 года, и насколько я понимаю, наша программа основана на "ихней"? Хотя может есть уже новое издание... Вообщем правильно я поняла, что если следовать ДМ, то лечение кромонами не рассматриваем как лечение?

[ОльгаШа]

Кромоны ушли из GINAв связи с их низкой эффективностью и относительно высокой стоимостью. Т.е. нет смысла трать деньги на то, что поможет далеко не всегда, когда есть более эффективная, экономически выгодная и имеющая неплохой профиль безопасности альтернатива.

Если имеется аллергическое воспаление, то но не исчезает так быстро, как воспаление, связанное с воздействием инфекционного агента. И при малейшем воздействии аллергена, вируса и пр. могут развиться клинические проявления - кашель, БОС. Убирая аллергическое воспаление, стероиды сокращают количество эпизодов обострений.

[ksasheva]

Ольга Владимировна,что то до меня не доходит, поясните пожалуйста ещё... Если на фоне приема стероидов сохраняются обструкции, то это скорее всего не астматические обструкции, правильно я понимаю? Т.е. стероиды действую только на аллергическое воспаление в бронхах?

[ОльгаШа]

Да, отсутствие эффекта от стероидов (условия - адекватная доза и длительность применения) заставляет пересмотреть диагноз.

[ksasheva]

И снова здравствуйте! С 09.04 ингалируем беродуал сначала по 3 раза, в течении недели первая попытка перейти на 2 раза не получилась, вернули 3 раза, 15,16 дышали по 2 раза вроде нормально, сегодня с утра в легких без хрипов, решила оставить один раз на ночь. В течении недели состояние ребенка хорошее, кашель редкий продуктивный, иногда небольшое отделяемое из носа. 16 - редко, но был непродуктивный кашель, и в ночь с 16 на 17 просыпался от кашля, но потом заснул, т.е. особо не беспокоился. Сегодня днём кашель опять усилился, непродуктивный, в легких сухие хрипы по задней поверхности. Сделали ингаляцию, сразу заметное облегчение. На этой недели идем на консультацию к аллергологу.
1). Сколько можно делать ингалиции с беродуалом, сколько потребуется?
2).Можно ли до визита к аллерголу больше ничего не предпринимать, я имею ввиду кроме ингаляций с беродуалом? Или уже нужно что то подключать (пульмикорт)?
Спасибо заранее.

[ОльгаШа]

1. Сколько потребуется. Последняя ингаляция должна быть часов за 6 до похода к врачу.
2. Учитывая, что на этой неделе буде е у врача, пока достаточно Беродуала.

[ksasheva]

Ольга Владимировна, сегодня съездили на консультацию в СПбГПМА (как "свои", договорилась через однокурсника), оформили историю болезни, чтобы бесплатно пообследоваться. Сдали КАК и сделали рентген. При аускультации, я так поняла, врач хрипов не слышала. Уехали домой с добавлением к беродуалу пульмикорта 2 раза по 0,25. Потом врач отзванивалась несколько раз, сообщая результаты исследований. На рентгене есть изменения, характерные для бронхита, явных признаков пневмонии нет, но есть какие то неструктурности с правой стороны, рентгенологи и пульмонолог трактуют по разному. Не могу пока привести нормального описания, извините. Кровь тоже по моему мнению не за бактериальную инфекцию, несколько повышены тромбоциты, СОЭ14, лейкоциты 7, снижен гемоглобин(что запомнилось). Вообщем завтра мы опять едем, нас еще посмотрит профессор- пульмонолог (она видела снимок, и склоняется к пневмонии). Наша врач предлагает подключать к лечению два АБ в/м и пер ос. Я честно говоря несколько в растеренности, готова согласится на один через рот, но вот в/м совсем не хочу и не вижу особо показаний.
1). Как вы считаете, если даже у нас нетипичная пневмония (напр. обусловленная хламидией), то достаточно ли будет только одного антибиотика? (понимаю, что без рентгена и данных КАК о наличии пнемонии говорить сложно, но хотя предположительно)
2).И вообще какие показания для назначения одновременно двух АБ?
Спасибо вам заранее.

[ОльгаШа]

1. Одного а/б per os достаточно
2. Тяжелое состояние, отсутствие эффекта от предыдущей терапии.

Постарайтесь взять снимок и выложить его здесь, и анализ крови тоже.

Маленький он еще для респираторного хламидиоза, хотя всяко бывает. Серология/ПЦР из носоглотки планируется?

[ksasheva]

Спасибо! Немного поддержали меня в моем мнении, а то завтра чувствую будут "прессовать" с двух сторон).Постараюсь выложить. Я вот тоже думаю, что даже если это что то атипичное можно начать с макролида пер ос, он же в принципе на многие возбудители действует и помимо нетипичных. Какие то мазки и кровь из вены в том числе на инфекции планируются, завтра уточню.

[ksasheva]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Описание: на снимке органов грудной полости в прямой и боковой проекциях имеется сгущение рисунка с перибронхиальными и периваскулярными изменениями с обеих сторон - слева за тенью сердца, справа в проекции средней доли, проксимальных отделах S8 S9. Также справа в проекции S8 и S9 сегментов нельзя исключить интерстициальный компонент.Корни: слева структурен, реактивен; справа нечетнкий, малоструктурен. Контуры средостения: справа нечеткий в средне-медиальных отделах. Слева четкий. Контуры диафрагмы четкие с обеих сторон, справа деформирован засчет вздутия нижних отделов и плевро-диафрагмальной спайки.
Кровь я так и не увидела (результата в истории не было), но я так поняла, что там особо ничего "страшного" нет, врач отметила в разговоре с профессором только СОЭ 14.
Профессор ставит диагноз пневмония, получается только по рентгену, сама так и сказала, что если бы не снимок поставила бронхит; про астму сказала пока и не думать, разбираться с ларингомаляцией и возможной аспирацией, и еще что можно пока и без пульмикорта нас лечить.
В итоге наше лечение: беродуал, пульмикорт (наша врач пока оставляет), и Зиннат суспензия по 10мл(250мг) 2 раза (сошлись на пер ос, хотя наша врач очень хотела нас поколоть)
1). Интересно ваше мнение по поводу диагноза и лечения
2). Одинакова ли биодоступность АБ, и соответственно эффективность лечения пер ос и внутримыщечно, или внутримыщечно всё же лучше?
3). Во время обсуждения зашел вопрос об приёме эреспала, я выразила точку зрения ДМ - у детей не может применятся, на что мне сказали поменьше читать интернет, и что если бы у маленьких детей нельзя было применять, то производители не писали в инструкции с рождения, а писали с 2 лет, что им себе дороже обманывать пациентов, т.к. они будут отвечать в случае чего. Если вас будет время не могли бы вы мне какую нибудь ссылку про исследования эреспала скинуть, я пока не до конца разобралась в том как правильно искать информацию (читаю Путеводитель читателя медицинской литературы), чтобы в следующий раз как то аргументировать своё мнение. У нас на отделении пульмонологии эреспал довольно широко применяется для лечения, как противовоспалительный препарат.

[ksasheva]

Добрый день! Мы пропили Зиннат по 500 в сутки 7 дней, сейчас пьем ровамицин. Ингаляции беродуал, пульмикорт. Ещё дали Эреспал, но я не даю. Ребенок чувствует себя хорошо, при аускультации тоже уже ничего "плохого" нет (слушала лечаший врач). И сегодня нам сделали контрольный рентген, врач сказала (по телефону), что снимок плохого качества, размытый, описывают, что без положительной динамики. Завтра она его покажет другим специалистам, но насколько я поняла, она думает о третьем антибиотике. Я в полном расстройстве, не понимаю почему если это пневмония нет хоть какой нибудь динамики от двух АБ.
Еще есть информация, о которой я раньше не писала, в своё время по просьбе невропатолога делали запрос исследования плаценты, сейчас на руках его нет, там было заключение что то типо ДНК-вирусный хламидийный хорион...ит, без указания конкретной хламидии. До беременности я проверялась на инфекции, после получения этого заключения, сдала мазки и кровь на ПЦР тоже ничего. После выписки из больницы, ребенку было 2 нед, у него был коньюктивит, достаточно длительный. Вот отсуда и пошли все эти мысли о хламидиях.

Может это не пневмония совсем?
Что это еще может быть?
Может нам сделать какие нибудь дополнительные иследования?

Очень жду ваш ответ.

[ОльгаШа]

Хламидии урогенитального тракта не имеют никакого отношения к респираторным хламидиям, так что Ваш плацентит ни при чем.
Если ребенок чувствует себя нормально, при аускультации - "ничего плохого", что лечим? Снимки попрошу еще раз глянуть коллег

На всякий случай - какой рубчик от БЦЖ и что с пробами Манту?

Что касается Эреспала, в России можно зарегистрировать все или почти все все. Например, до недавнего времени был разрешен Найз в суспензии, младенческого возраста, хотя нимесулид в некоторых странах вообще не прошел регистрацию. Еще пример http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=165685

[eduardshraibman]

Сообщение от ksasheva

Добрый день! Мы пропили Зиннат по 500 в сутки 7 дней, сейчас пьем ровамицин. Ингаляции беродуал, пульмикорт. Ещё дали Эреспал, но я не даю. Ребенок чувствует себя хорошо, при аускультации тоже уже ничего "плохого" нет (слушала лечаший врач). И сегодня нам сделали контрольный рентген, врач сказала (по телефону), что снимок плохого качества, размытый, описывают, что без положительной динамики. Завтра она его покажет другим специалистам, но насколько я поняла, она думает о третьем антибиотике. Я в полном расстройстве, не понимаю почему если это пневмония нет хоть какой нибудь динамики от двух АБ..

не понятна причина назначения 2 антибиотиков и тем более продолжение лечения АБ при отсутсвии четкой клиники и изменений в анализах крови.