C-пептид

[stenika]

Подскажите пожалуйста, можно ли по уровню С-пептида судить о количестве функционирующих б-клеток при СД-2?

[Anna_Shvedova]

Уважаемая коллега, Вы хотите получить ответ на вопрос о наличии/отсутствии абсолютного дефицита инсулина при прогрессировании СД2 - для чего?
Косвенную информацию получить можно, но уровень С-пептида не является критерием для изменения лечения при СД2 (обычно имеется в виду назначение инсулина) и не является рутинным обследованием.

[stenika]

Вопрос связан с новым лекарством байетта. Моя коллега была на конференции по этому препарату и сказала, что его целесообразно назначать когда сохранено 50% б-клеток. а как лабораторно оценить? - Вроде бы по С-пептиду. В показаниях к назначению (найденных в интернете - с-пептид, как маркер нигде не оговаривается).

[Anna_Shvedova]

Все правильно, критерием для назначения/изменения лечения при СД2 уровень С-пептида не является.
Естественно, что все сахароснижающие препараты, влияющие на секрецию инсулина или чувствительность к нему, работают только при наличии достаточной массы бета-клеток, а в условиях абсолютного дефицита инсулина не работают.
Когда принимается решение о назначении баеты (хотя вряд ли оно будет часто приниматься в России), одним из самых главных доводов в пользу препарата является выраженное снижение массы тела (это помимо влияния на гликемию). Вряд ли ее захочется назначить человеку с абсолютным дефицитом инсулина.

[alisa_v]

Вероятно, речь идет об этой конференции
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Насколько я понимаю, речь шла о том, что при выраженном (более чем в 2 раза) снижении функции бета-клеток применение аналогов GLP-1 не имеет смысла. Специфических маркеров этого состояния не разработано

[Anna_Shvedova]

Специфических маркеров нет, но есть соответствующая клиника. И есть целевые уровни гликемии и HbA1c - при гибели бОльшей части бета-клеток они будут недостижимы без назначения инсулина.

[stenika]

В этой ситуации, может ли уровень С-пептида высоконормальный у пациентов на пероральных препаратах и недостаточной компенсацией служить косвенным признаком возможности назначения эксенатида?

[Kolobkova]

Уровень С-пептида соответствует уровню инсулина.
У больных СД2 нет дефицита секреции инсулина - нарушена в первую очередь рецепция гормона. У больных СД2 нормален уровень С-пептида (высоконормальных уровней не существует), а коррекция гликемии нет. Следовательно ориентироваться по С-пептиду нельзя.

Показанием к применению препарата является сам СД2.

[Anna_Shvedova]

одобрил(а): согласна, но здесь и начинается путаница, т.к. эксенатид рекомендуют в качестве дополнительной терапии, если целевые значения гликемии не могут быть достигнуты на монотерапии метформином или ПСМ

Правильно, но с каким пациентом мы будем обсуждать применение экзенатида? Это будет пациент с не таким уж большим стажем и с ожирением или избытком массы - и вряд ли с абсолютным дефицитом инсулина. И, опять же, будем стремиться к достижению целевого уровня гликемии - и если не получится, будем думать о назначении инсулина.

[Anna_Shvedova]

Сообщение от Kolobkova

Уровень С-пептида соответствует уровню инсулина.
У больных СД2 нет дефицита секреции инсулина - нарушена в первую очередь рецепция гормона. У больных СД2 нормален уровень С-пептида (высоконормальных уровней не существует), а коррекция гликемии нет. Следовательно ориентироваться по С-пептиду нельзя.

Показанием к применению препарата является сам СД2.

Уважаемая доктор Колобкова! Ваш пост вряд ли соответствует современным представлениям о сахарном диабете 2 типа.
Студенты мединститута на четвертом курсе получают информацию о том, что в патогенезе СД2 ведующую роль имеют два фактора: инсулинорезистентность и секреторный дефект бета-клеток. У разных пациентов эти факторы имеют разный удельный вес. Кроме того, СД2 - прогрессирующее заболевание, которое у многих больных с течением времени приводит к гибели значительной массы бета-клеток и возникновению абсолютного дефицита инсулина.

Поискать для Вас ссылки? В принципе, можно начать с любого руководства по диабетологии.

[o_udovichenko]

Насколько я понял из общения с менеджерами фирмы Эли Лилли, они советуют перед назначением Баеты оценивать уровень С-пептида.
Все, наверное, согласятся, что уровень С-пептида - это практически единственный метод, которым мы в реальной практике можем измерить интересующий нас параметр (оставшуюся массу бета-клеток). В любом случае, "сверхточное" его измерение вряд ли поможет: наверное, эффект Баеты коррелирует не только с этой массой, но и многими другими параметрами (соблюдение диеты, возможно - вес тела и др.). Более мудрые методы (типа инсулинового клэмпа) точно неприменимы в реальной повседневной практике.
Альтернатива - эмпирический подход (пробный курс Баеты, при неэффективности - инсулин).

Мне еще вспомнилась формула, которую я видел в книжке
[Herold G. (Ed.) / Innere Medizin. / Kohln, 2001.]
Она придумана немцами для отличия абсолютной и относительной (потенциально устранимой) резистентности к ОССП:
К = С-пептид (нг/мл) х 55.6 / глюкоза (ммоль/л)
Если К < 11.7 - резистентность к ОССП истинная, и попытки коррекции этой терапии (например, путем смены препарата ОССП) обречены на провал. Относительная резистентность связана с несоблюдением диеты или сопутствющим инфекционно-воспалительным процессом, и в принципе может быть устранена.
По сути, истинная резистентность к ОССП - это выраженный дефицит собственной секреции инсулина. Видимо, этот К лучше отражает дефицит продукции инсулина, чем просто уровень С-пептида.
Но возможно, резистентность к Баете имеет место при другом значении К (кто ее часто назначает - может сделать красивое исследование )

[Anna_Shvedova]

Наш региональный менеджер такого не говорил, но даже если бы и говорил - менеджерам на слово как-то не хочется верить
В медскейпе около года назад был очень пространный и полезный обучающий материал на тему экзенатида, в которой С-пептид не упоминался.

Но я опять хочу вот про что сказать: предположим, у меня есть пациентка с СД2 и ИМТ 39 кг/м2, которая в течение года принимает метформин в дозе 2,5 г (или там диабетон 4 табл.. поскольку метформин плохо переносит) и имеет гликированный 8,4%.
Вот я назначаю ей анализ на С-пептид (за ее деньги, между прочим ) - разве я ожидаю увидеть там низкие значения? Получу я средненормальный уровень или значения в два раза выше нормы - будет ли отличаться моя тактика в плане назначения экзенатида?

А если у меня есть худенькая декомпенсированная пациентка с 15-летним стажем на четырех таблетках манинила и глюкозой 12-14 натощак (типичная ситуация, не находите?), то я и не буду рассматривать вариант с баетой, хотя формально - это пациент с СД2, не компенсированный на монотерапии.

ЗЫ Вообще-то вряд ли у баеты есть какое-то будущее, поскольку жанувия наступает. Но смысл тот же.

[o_udovichenko]

Сообщение от Anna_Shvedova

Но я опять хочу вот про что сказать: предположим, у меня есть пациентка с СД2 и ИМТ 39 кг/м2, которая в течение года принимает метформин в дозе 2,5 г (или там диабетон 4 табл.. поскольку метформин плохо переносит) и имеет гликированный 8,4%.
...
А если у меня есть худенькая декомпенсированная пациентка с 15-летним стажем на четырех таблетках манинила и глюкозой 12-14 натощак (типичная ситуация, не находите?), то я и не буду рассматривать вариант с баетой, хотя формально - это пациент с СД2, не компенсированный на монотерапии.

Я бы предложил такой вариант: первой - С-пептид не смотреть, т.к. его уровено можно предсказать по клинике (в смысле, что не низкий). Баета у нее, видимо, будет работать, хотя манинил, наверное, тоже будет
Какова вероятность достигнуть целевого HbA1c на маниниле и на Баете - вот бы это знать Ведь проблема еще и в том, что при переводе на инсулин (и в исследованиях, и в практике) далеко не все (мягко скажем) достигают этого целевого уровня (это так, в порядке флуда )

В отношении второй: с точки зрения клиники - рекомендовать инсулин. А вот если она подписывает отказ от инсулинотерапии (что бывает, так ведь?) - возможны те или иные "не-ЕВМ" пути.
Можно предложить пробный курс баеты (а вдруг поможет)?
Можно измерить С-пептид, и если он близок к нулю - аргументировать ей на основании этого необходимость инсулина.

Согласен, это все слегка надуманно. Но есть ведь между этими крайними примерами - много переходных вариантов (напр, первая, имеющая такую компенсацию на максимальной дозе манинила. Или у второй - сахар 8-9 натощак...).

Но в целом я согласен: определение С-пептида в реальной практике приносит мало пользы (честно, сам назначаю крайне редко). Но мы с тобой, наверное, в душе врачи-эмпирики, но допускаю, что есть люди, как врачи, так и пациенты, которые ценят научный подход и точность, когда лекарства назначаются после того или иного обследования, снижающего вероятность того, что не подействует. Ты ведь признаешь право такого подхода на существование?

[Anna_Shvedova]

В первом случае при согласии пациента я бы предпочла баету, а не манинил, поскольку фактор снижения веса - очень веский довод в пользу баеты.

Во втором случае, если пациентка наотрез отказывается от инсулина (хотя будем убеждать не раз и не два), то она скорее всего откажется и от баеты, поскольку самый главный страх - "подсесть на иглу". Здесь скорее другие классы таблетированных добавлять придется.

Что касается "научного подхода", то я только за - но только в том случае. если разработаны критерии диагностики, точки отсечения и алгоритм действий при получении того или иного результата.

В случае с С-пептидом этого нет, поэтому определение его часто приносит вред, а не пользу. С-пептид у нас - очень частый критерий для диф диагностики типов диабета (что, в общем, неправильно) или при решении вопроса о назначении инсулина пациенту с СД2 (нормальный С-пептид - не будем инсулин назначать, пей таблетки).

[o_udovichenko]

Сообщение от Anna_Shvedova

...С-пептид у нас - очень частый критерий для диф диагностики типов диабета (что, в общем, неправильно) или при решении вопроса о назначении инсулина пациенту с СД2 (нормальный С-пептид - не будем инсулин назначать, пей таблетки).

Абсолютно согласен