Дискуссионный Клуб Русского Медицинского Сервера
MedNavigator.ru - Поиск и подбор лечения в России и за рубежом
  #1  
Старый 18.05.2020, 10:01
ShilinaNatalia ShilinaNatalia вне форума Пол женский
Начинающий участник
 
Регистрация: 02.11.2011
Адрес: Красногорск
Сообщений: 31
Сказал(а) спасибо: 128
Поблагодарили 7 раз(а) за 7 сообщений
ShilinaNatalia этот участник положительно характеризуется на форуме
Нужна помощь в ведении хронической диареи

Добрый день, коллеги. Зашла в тупик.

Что делать дальше? Чем помочь пациенту?

Женщина, 47 лет. Обратилась за помощью в конце апреля.
Жалобы на водянистый стул по утрам, снижение массы тела, слабость.

Проблемы со стулом начались в январе, но такой стул был не каждый день - день жидкий, день нормальный. В феврале, марте, апреле - жидкий водянистый стул ежедневно по утрам, сразу после пробуждения. Иногда по 2 раза в день. Слизи, крови, непереваренной еды не было.

Похудела на 4 кг. При росте 166 см сейчас вес 47 кг, привычный - 51 кг. Считает, что на фоне диареи.

За последние полгода ничем особо не болела, антибиотиками не лечилась. Был обнаружен железодефицит, принимала сорбифер потом еще какой-то препарат железа (не помнит). Одна из версий пациентки, что проблемы со стулом из-за приема железа. Получает заместительную терапию L-тироксином уже 2 года (стабильно).

Отмечает некоторую болезненность в эпигастрии, жжение. Других жалоб на боли нет. Температура - отмечает волнообразное изменение, повышение от нормальной до 37,4. Обнаружила только после того, как я попросила измерить.

Назначена Смекта, анализы. В питании убрали твердую клетчатку, специи, острую пищу, жирное. Провели ротационную элиминационную диету, вела пищевой дневник. Отмечает небольшое улучшение - стул стал темнее, чередуются дни мягкого и водянистого стула. От еды зависимости не нашли. Уже больше недели на безлактозной диете - тоже без изменений.

От Смекты улучшений не наблюдается, со слов пациентки.

Анализы:
Трансферрин - 2,51 (2-3,6)
Ферритин - 30,5 (10-291)
Железо - 25,1 (10,7 - 32,2)
Холестерин - 6,25 (0-5,3)
Глюкоза - 4,09 (4,1-5,9)
IgE общий - 17 (до 100)
АлАТ - 22 (до 31)
АсАТ - 24 (до 31)
Креатинин - 66 (50-98)
СРБ - 0,3 (до 5)

Скрытая кровь в кале (иммунохим) - до 14 (до 50)
Посев на пат.кишеч.флору, АЧ, ЧБФ - рост шигелл и сальмонелл не обнаружен.

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]


Вставляла тут картинки, их не видно, вот ссылки:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Получается, что диагноз - Хроническая диарея.
Энтерогеморрагический эшерихиоз.

Но клиническая картина нетипичная, острых проявлений не было. Правила гигиены соблюдает.

Антибиотиками лечить нельзя. Изменения в питании не помогают. Смекта не помогает.

Решили сделать еще раз посев и посмотреть кал на осмолярность.
Что делать?
Ответить с цитированием
  #2  
Старый 18.05.2020, 10:35
Аватар для Korzun
Korzun Korzun на форуме
ВРАЧ
      
 
Регистрация: 15.03.2005
Адрес: Германия
Сообщений: 19,968
Сказал(а) спасибо: 1
Поблагодарили 8,258 раз(а) за 7,572 сообщений
Korzun этот участник имеет превосходную репутацию на форумеKorzun этот участник имеет превосходную репутацию на форумеKorzun этот участник имеет превосходную репутацию на форумеKorzun этот участник имеет превосходную репутацию на форумеKorzun этот участник имеет превосходную репутацию на форумеKorzun этот участник имеет превосходную репутацию на форумеKorzun этот участник имеет превосходную репутацию на форумеKorzun этот участник имеет превосходную репутацию на форумеKorzun этот участник имеет превосходную репутацию на форумеKorzun этот участник имеет превосходную репутацию на форумеKorzun этот участник имеет превосходную репутацию на форуме
Тоскины клостридий А и В в кале проверяли?
Почему "нельзя лечить антибиотиками"? Например, ципрофлоксацином?
Что мешает симптоматически прекратить диарею лоперамидом? (чтобы человек не мучался) Смекту раскрутили, но ее эффективность для меня сомнительна.

Нужно уточнить дозу и длительность препарата железа для оценки компенсации ЖД. Есть подозрение, что ЖД компенсирован не до конца (ферритин 30). Компенсировать ЖД можно более хорошо переносимыми препаратами, типа бисглицината железа.

Курит ли она?
Цервикальный мазок на атипию?
Осмотр молочных желез, маммография?
ВИЧ, гепатиты В и С?
Колоноскопия (онко)?
Флюорография (tbc, онко)?
Если климакс, то что с остеопорозом?
Холестерин ЛПНП?
__________________
Александр Иванович
с пожеланиями крепкого здоровья
Ответить с цитированием
  #3  
Старый 18.05.2020, 13:22
ShilinaNatalia ShilinaNatalia вне форума Пол женский
Начинающий участник
 
Регистрация: 02.11.2011
Адрес: Красногорск
Сообщений: 31
Сказал(а) спасибо: 128
Поблагодарили 7 раз(а) за 7 сообщений
ShilinaNatalia этот участник положительно характеризуется на форуме
Цитата:
Сообщение от Korzun Посмотреть сообщение
Тоскины клостридий А и В в кале проверяли?
Почему "нельзя лечить антибиотиками"? Например, ципрофлоксацином?
Что мешает симптоматически прекратить диарею лоперамидом? (чтобы человек не мучался)
На анализ на клостридии не отправляла, так как не было лечения антибиотиками. Отправить? Такой подойдет?

Раздельное определение токсина А и токсина В Clostridium difficile в кале, антигенный тест (Toxin A and B Clostridium difficile. One step rapid immunосhromotographic assay)
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]



По поводу антибиотиков и симптоматического лечения - я так и хотела назначить ципрофлоксацин и лоперамид. Но потом почитала подробнее про эшерихиоз. В анализе написано E.coli гемолизирующая.

Я правильно поняла, что это получается форма энтерогеморрагического эшерихиоза? Или я что-то не так поняла? Я с гемолизирующей кишечной палочкой в практике встречаюсь.

Везде пишут, что при энтерогеморрагическом эшерихиозе антибиотики не рекомендуются, так как не улучшают течение заболевания, не предотвращают осложнения, могут усугубить заболевание, способствуя выработке и высвобождению шига-токсина, а также увеличивают длительность заболевания.

Вот тут пишут: Provide supportive care; antibiotics are not helpful.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Вот тут пишут: Antibiotics are not useful in enterohemorrhagic E coli (EHEC) infection and may predispose to development of HUS.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Меня слова про развитие гемолитико-уремического синдрома напугали.

А лоперамид побоялась назначить из-за того, что сначала не знала природы диареи, а потом увидела, что причиной может быть шига-токсин.

Набрала в поисковике EHEC loperamide, выдало:

Although antibiotic treatment is usually the first and most effective therapy for bacterial GI infections, such measures against STEC infection can exacerbate disease, yielding extra-intestinal complications such as hemolytic uremic syndrome [14,36,37,38,39,40]. In addition, anti-motility agents such as loperamide are also contra-indicated for STEC infection. Thus, the only treatment option currently available is non-specific rehydration therapy and other supportive therapies.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Shiga toxin-producing E. coli (STEC) Infections: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]


Вот поэтому и побоялась что-то назначать. И решила написать сюда.
Я неправильно поняла и растолковала информацию?

Делать-то что-то надо, пациенту помочь надо. Я сказала, что уточню, как лучше лечить, что еще сдать, и напишу.
Ответить с цитированием
  #4  
Старый 18.05.2020, 13:30
ShilinaNatalia ShilinaNatalia вне форума Пол женский
Начинающий участник
 
Регистрация: 02.11.2011
Адрес: Красногорск
Сообщений: 31
Сказал(а) спасибо: 128
Поблагодарили 7 раз(а) за 7 сообщений
ShilinaNatalia этот участник положительно характеризуется на форуме
Цитата:
Сообщение от Korzun Посмотреть сообщение
Нужно уточнить дозу и длительность препарата железа для оценки компенсации ЖД. Есть подозрение, что ЖД компенсирован не до конца (ферритин 30). Компенсировать ЖД можно более хорошо переносимыми препаратами, типа бисглицината железа.

Курит ли она?
Цервикальный мазок на атипию?
Осмотр молочных желез, маммография?
ВИЧ, гепатиты В и С?
Колоноскопия (онко)?
Флюорография (tbc, онко)?
Если климакс, то что с остеопорозом?
Холестерин ЛПНП?
Не курит.
По поводу препаратов железа дам рекомендацию.
К гинекологу направлю с рекомендациями.
ВИЧ, гепатиты уточню, скорее всего их сдавала, как и флюорографию. Но напишу еще раз, если в последние 2 года не сдавала.

На рентгеновскую денситометрию да, дам рекомендацию сходить, спасибо, что напомнили.

На холестерин ЛПНП не отправляла, так как была просьба экономить средствах, а сейчас первая проблема с диареей. Напишу в рекомендациях.

С колоноскопией тоже у меня вопрос - это достаточно инвазивная процедура. Есть ли повод направлять?
Ответить с цитированием
  #5  
Старый 18.05.2020, 13:38
Аватар для Korzun
Korzun Korzun на форуме
ВРАЧ
      
 
Регистрация: 15.03.2005
Адрес: Германия
Сообщений: 19,968
Сказал(а) спасибо: 1
Поблагодарили 8,258 раз(а) за 7,572 сообщений
Korzun этот участник имеет превосходную репутацию на форумеKorzun этот участник имеет превосходную репутацию на форумеKorzun этот участник имеет превосходную репутацию на форумеKorzun этот участник имеет превосходную репутацию на форумеKorzun этот участник имеет превосходную репутацию на форумеKorzun этот участник имеет превосходную репутацию на форумеKorzun этот участник имеет превосходную репутацию на форумеKorzun этот участник имеет превосходную репутацию на форумеKorzun этот участник имеет превосходную репутацию на форумеKorzun этот участник имеет превосходную репутацию на форумеKorzun этот участник имеет превосходную репутацию на форуме
Т.к. "все врут", то я бы на клостридии проверил.

Основной признак энтерогеморрагического течения - это кровь в стуле.
А Вы писали, что крови нет и не было.

Я не гастроэнтеролог, но я бы дал ципро + лоперамид.
К HUS приводит не назначение антибиотика, а "typically cause acute bloody diarrhea, which may lead to hemolytic-uremic syndrome" (т.е. сама такая кровавая диарея приводит).

Давайте подождем еще одно мнение кого-то из коллег по форуму.

Комментарии к сообщению:
Tihoma одобрил(а):
__________________
Александр Иванович
с пожеланиями крепкого здоровья
Ответить с цитированием
  #6  
Старый 18.05.2020, 13:46
Аватар для Korzun
Korzun Korzun на форуме
ВРАЧ
      
 
Регистрация: 15.03.2005
Адрес: Германия
Сообщений: 19,968
Сказал(а) спасибо: 1
Поблагодарили 8,258 раз(а) за 7,572 сообщений
Korzun этот участник имеет превосходную репутацию на форумеKorzun этот участник имеет превосходную репутацию на форумеKorzun этот участник имеет превосходную репутацию на форумеKorzun этот участник имеет превосходную репутацию на форумеKorzun этот участник имеет превосходную репутацию на форумеKorzun этот участник имеет превосходную репутацию на форумеKorzun этот участник имеет превосходную репутацию на форумеKorzun этот участник имеет превосходную репутацию на форумеKorzun этот участник имеет превосходную репутацию на форумеKorzun этот участник имеет превосходную репутацию на форумеKorzun этот участник имеет превосходную репутацию на форуме
Цитата:
Сообщение от ShilinaNatalia Посмотреть сообщение
Не курит.
По поводу препаратов железа дам рекомендацию.
К гинекологу направлю с рекомендациями.
ВИЧ, гепатиты уточню, скорее всего их сдавала, как и флюорографию. Но напишу еще раз, если в последние 2 года не сдавала.

На рентгеновскую денситометрию да, дам рекомендацию сходить, спасибо, что напомнили.

На холестерин ЛПНП не отправляла, так как была просьба экономить средствах, а сейчас первая проблема с диареей. Напишу в рекомендациях.

С колоноскопией тоже у меня вопрос - это достаточно инвазивная процедура. Есть ли повод направлять?
Это я по вот этому сайту: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Необходимый набор профилактического обследования.
Раз уж попала к врачам, то пусть обследует то, что важно для прогноза.
С учетом странного длительного поноса.

P.S. Обычно люди сами и без врачей принимают ципро + лоперамид и про все быстро забывают.
__________________
Александр Иванович
с пожеланиями крепкого здоровья
Ответить с цитированием
  #7  
Старый 19.05.2020, 09:13
ShilinaNatalia ShilinaNatalia вне форума Пол женский
Начинающий участник
 
Регистрация: 02.11.2011
Адрес: Красногорск
Сообщений: 31
Сказал(а) спасибо: 128
Поблагодарили 7 раз(а) за 7 сообщений
ShilinaNatalia этот участник положительно характеризуется на форуме
Цитата:
Сообщение от Korzun Посмотреть сообщение
Т.к. "все врут", то я бы на клостридии проверил.

Основной признак энтерогеморрагического течения - это кровь в стуле.
А Вы писали, что крови нет и не было.

Я не гастроэнтеролог, но я бы дал ципро + лоперамид.
К HUS приводит не назначение антибиотика, а "typically cause acute bloody diarrhea, which may lead to hemolytic-uremic syndrome" (т.е. сама такая кровавая диарея приводит).

Давайте подождем еще одно мнение кого-то из коллег по форуму.

Спасибо большое, сделаем. Если 5 месяцев мало что меняется, то ждать, что само пройдет смысла нет, наверно.
Ответить с цитированием
  #8  
Старый 19.05.2020, 11:19
Аватар для Korzun
Korzun Korzun на форуме
ВРАЧ
      
 
Регистрация: 15.03.2005
Адрес: Германия
Сообщений: 19,968
Сказал(а) спасибо: 1
Поблагодарили 8,258 раз(а) за 7,572 сообщений
Korzun этот участник имеет превосходную репутацию на форумеKorzun этот участник имеет превосходную репутацию на форумеKorzun этот участник имеет превосходную репутацию на форумеKorzun этот участник имеет превосходную репутацию на форумеKorzun этот участник имеет превосходную репутацию на форумеKorzun этот участник имеет превосходную репутацию на форумеKorzun этот участник имеет превосходную репутацию на форумеKorzun этот участник имеет превосходную репутацию на форумеKorzun этот участник имеет превосходную репутацию на форумеKorzun этот участник имеет превосходную репутацию на форумеKorzun этот участник имеет превосходную репутацию на форуме
Отпишитесь, пожалуйста, по итогам.
__________________
Александр Иванович
с пожеланиями крепкого здоровья
Ответить с цитированием
  #9  
Старый 02.06.2020, 13:19
ShilinaNatalia ShilinaNatalia вне форума Пол женский
Начинающий участник
 
Регистрация: 02.11.2011
Адрес: Красногорск
Сообщений: 31
Сказал(а) спасибо: 128
Поблагодарили 7 раз(а) за 7 сообщений
ShilinaNatalia этот участник положительно характеризуется на форуме
Добрый день.
ВО время приема ципрофлоксацина были боли в животе и вздутие. Но пациентка пропила всё до конца.
Стул нормализовался, жжение в животе беспокоит меньше.
Все хорошо.
Ответить с цитированием
  #10  
Старый 02.06.2020, 15:12
Аватар для Korzun
Korzun Korzun на форуме
ВРАЧ
      
 
Регистрация: 15.03.2005
Адрес: Германия
Сообщений: 19,968
Сказал(а) спасибо: 1
Поблагодарили 8,258 раз(а) за 7,572 сообщений
Korzun этот участник имеет превосходную репутацию на форумеKorzun этот участник имеет превосходную репутацию на форумеKorzun этот участник имеет превосходную репутацию на форумеKorzun этот участник имеет превосходную репутацию на форумеKorzun этот участник имеет превосходную репутацию на форумеKorzun этот участник имеет превосходную репутацию на форумеKorzun этот участник имеет превосходную репутацию на форумеKorzun этот участник имеет превосходную репутацию на форумеKorzun этот участник имеет превосходную репутацию на форумеKorzun этот участник имеет превосходную репутацию на форумеKorzun этот участник имеет превосходную репутацию на форуме
Цитата:
Сообщение от ShilinaNatalia Посмотреть сообщение
ВО время приема ципрофлоксацина были боли в животе и вздутие. Но пациентка пропила всё до конца.
Наверное из-за того, что с января проблема тянется.
Спасибо, что написали про результат.
__________________
Александр Иванович
с пожеланиями крепкого здоровья
Ответить с цитированием
Ответ


Опции темы Поиск в этой теме
Поиск в этой теме:

Расширенный поиск
Опции просмотра

Ваши права в разделе
Вы не можете создавать темы
Вы не можете отвечать на сообщения
Вы не можете прикреплять файлы
Вы не можете редактировать сообщения

BB коды Вкл.
Смайлы Вкл.
[IMG] код Вкл.
HTML код Выкл.




Часовой пояс GMT +3, время: 22:36.




Работает на vBulletin® версия 3.
Copyright ©2000 - 2022, Jelsoft Enterprises Ltd.