гипотиреоз, не могу добиться компенсации

[LVS]

Два чем-то похожих случая поставили меня в затруднительное положение.
1. Мужчина, 40 лет, с ИМТ=31,5.
С 2008 г. имеет место гипотиреоз на фоне АИТ, получал различные дозы L-тироксина 50-125 мкг.
С июля 2013 г. получает эутирокс 75 мкг, при контроле от 30.08.13 ТТГ - 9,09, закономерно чуть повышенный пролактин - : 485 (53-360), маркопролактин - 133.
УЗИ ЩЖ в динамике без узловых образований.
Сохарнила в августе ту же дозу 75 мкг тироксина, добавила 100 мкг калия йодида.
В октябре 2013 г. ТТГ 5,05, Т4 своб. в норме. Пациент связывает это с отдыхом на море.
Еще через 2 мес. - январь 2014 г. при тех же дозах ТТГ 18,8, Т4 своб. в норме. При этом отмечает субъективно слабость, утомляемость - типаж пациента ипохондрический. Пролактин снова сдал - пролактин 723 (53-360), макрополактин 283.
Сопутствующеее:
В сентябре 2010 г. выявлено образование левого надпочечника, размером 15*17*16 мм, накапливающие контраст 27 до 86 HU. Обследование проводились, последний контроль КТ в 2011 г.,2013 г. -без динамики роста образования. Гормонально неактивное.
Масса тела стабильная. Со слов, прием препарата ежедневно и натощак за 30 мин. до еды соблюдается неукоснительно. Со слов, препарат тироксина приобретает зарубежом, дабы исключить контрафакт.
Планирую повысить дозу минимум до 100-125 мкг.
Вопрос:
Что еще может влиять на ТТГ?
Как в таких обстоятельствах эффективнее помочь пациенту, если титрование дозы эффектом не будет сопровождаться?
2. Мужчина, 55 лет, ИМТ=32,5.
В 2004 г. впервые гипотиреоз, аутоиммунный тиреоидит, получает терапию эутиралом (100 мкг тироксина +20 мкг трийодтиронина), на этом фоне ТТГ с большими колебаниями (периодически замещает терапию другими препаратами - эутирокс, L-тироксин, тиреокомб). УЗИ ЩЖ от 2013 г. - объем ЩЖ 16,6 мл, без очаговых образований.
В августе 2013 г. ТТГ 0,04, Т4 своб. в норме, Т3 своб. в норме. Отменила эутирал, назначила эутирокс 75 мкг. И в ноябре 2013 г. ТТГ 15,0, Т4 своб. в норме. На последующий контроль еще не явился. Как и в первом случае пациент настаивает на регулярном, правильном приеме препарата тироксина, приобретенного зарубежом.
Вопрос: может ли снижение дозы на 25 мкг (по сути ведь Т3 на ТТГ мало влияет, как я понимаю) так значительно отразиться на ТТГ?

[FilippovaYulia]

1. При выявлении манифестного гипотироза (закономерное прогрессирование заболевания) умножаем 1,6 мкг на массу тела и пациент начинает принимать сие на следующий день с утра. Через 6-8 недель контроль ТТг и по результатам - коррекция дозы с шагом 25 мкг. Каждые 6-8 недель, пока не получим нормальный ТТГ. Как получили - контроль ТТг через год. Кстати, при субклиническом гипотирозе тоже можно не мудрить с "титрованием", а умножать 0,9 мкг на опять-же кг массы тела. Реальной массы тела, если ожирение не морбидное.

Сохарнила в августе ту же дозу 75 мкг тироксина, добавила 100 мкг калия йодида

Зачем? Какое отношение йодид калия может иметь к лечению гипотироза? Или у пациента значительно увеличенная щитовидная железа - но тогда надо не йодид добавлять, а увеличивать дозу тироксина до низконормальных цифр ТТГ.

Пациент связывает это с отдыхом на море.

Ну. пациенту простительно верить в обывательские мифы, надеюсь, что Вы ничего не связывали с "отдыхом на море". Вот только непонятно. почему не была увеличена доза тироксина при получении - повторно - неадекватного уровня ТТГ.

Гормонально неактивное.

как именно была исключена гормональная активность инциденталомы?
2.

(100 мкг тироксина +20 мкг трийодтиронина), на этом фоне ТТГ с большими колебаниями (периодически замещает терапию другими препаратами - эутирокс, L-тироксин, тиреокомб

Отменила эутирал, назначила эутирокс 75 мкг

по сути ведь Т3 на ТТГ мало влияет, как я понимаю

Как раз трийодтиронин значительно влияет на уровень ТТГ, особенно совершенно нефизиологическая доза короткодействующего Т3 в эутирале.
При переводе на тироксин с комбинированного препарата - 1,6 мкг на кг массы тела практически независимо от уровня ТТГ. Ибо посчитать, сколько нужно тироксина для замены влияния короткодействующего Т3 (не забываем о пиках адсорбции) практически невозможно. А дальше - как описано.

[LVS]

Юлия, спасибо за внимание! Но интересует меня не как именно лечить гипотиреоз, а как на одной и той же дозе может быть разница ТТГ от 9,09 к 5,0 и до 18,0 в настоящее время, если исключить возможность контрафактного тироксина, неправильных условий приема и прочих парамедицинских особенностей.

Сообщение от FilippovaYulia

Ну. пациенту простительно верить в обывательские мифы, надеюсь, что Вы ничего не связывали с "отдыхом на море".

Как раз очень даже связывала - думала, что во время отдыха этот занятой человек начал принимать тироксин стабильно, и мы получим адекватные цифры ТТГ вскоре.

Сообщение от FilippovaYulia

Вот только непонятно. почему не была увеличена доза тироксина при получении - повторно - неадекватного уровня ТТГ.

смотри выше))

Сообщение от FilippovaYulia

как именно была исключена гормональная активность инциденталомы?

Активность инциденталомы исключена в тесте с 1 мг, анализом крови на метанефрины и АРС.

Сообщение от FilippovaYulia

2. Как раз трийодтиронин значительно влияет на уровень ТТГ, особенно совершенно нефизиологическая доза короткодействующего Т3 в эутирале.

ну я имела ввиду, что Т3 из-за своего времени полувыведения на ТТГ в конечном итоге влияние оказывает меньше, чем относительно стабильный тироксин. Или я не права? и Т3 значимо снижает ТТГ при приеме совместно с тироксином, даже если прием 1 раз в сутки при периоде полувыведения Т3 4-6 часов?
Юлия, а какую дозу считать физиологической?

Сообщение от FilippovaYulia

При переводе на тироксин с комбинированного препарата - 1,6 мкг на кг массы тела практически независимо от уровня ТТГ. Ибо посчитать, сколько нужно тироксина для замены влияния короткодействующего Т3 (не забываем о пиках адсорбции) практически невозможно. А дальше - как описано.

Тут столкнулась с проблемой - у пациента при назначении доз более 100 мкг тироксина учащаются эпизоды нарушений сердечного ритма. Около 6 мес. назад получал 125 мкг тироксина и имел тахиаритмию до 120 уд. в мин. При этом ТТГ менее 0,01. Самостоятельно перешел на эутирал (100+20), ТТГ остался 0.01. Вот с этим я его впервые и увидела.

[FilippovaYulia]

на одной и той же дозе может быть разница ТТГ от 9,09 к 5,0 и до 18,0 в настоящее время

А как Вы думаете, почему субклинический гипотироз ставят по ДВУМ анализам ТТГ с интервалом в два-три месяца? а не по одному? Дальше - просто реализация манифестного гипотироза (те самые 3-5% вероятности в год наконец-то сработали).. Ну и нерегулярный прием (запивание чаем, прием витаминов-БАДов, изменения массы тела и т.д.) тоже нельзя исключатью. Причем если НЕ исключается нерегулярный прием, то в принципе бессмысленно ждать повышения комплаенса - значит, пишем дозу именно на этот прием и именно на этого человека со всей его нерегулярностью. То есть повышаем.

Юлия, а какую дозу считать физиологической?

нет еще таких препаратов. По физиологии - 10-15% от уровня свТ4 . Причем желательно среднефизиологического для данного пациента в соответствии с "точкой равновесия" оси ТТГ-Т4, установленной в пубертате.

[Samitin]

Сообщение от LVS

ну я имела ввиду, что Т3 из-за своего времени полувыведения на ТТГ в конечном итоге влияние оказывает меньше, чем относительно стабильный тироксин. Или я не права?

Например, см. в [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]:

T3 acts via binding to the thyrotroph nuclear T3 receptor, and T4 mainly acts via its intra-pituitary or intra-hypothalamic conversion to T3, although a direct negative effect of T4 independent from local T3 generation on TSH β gene expression. (38) Both thyroid hormones regulate directely regulate the synthesis and release of TSH at the pituitary level and indirectly affect TSH synthesis via their effects on TRH and other neuropeptides.

и там же про молекулярные механизмы и гипотиреоидных крыс, леченных Т3... К тому же, вряд ли стоит оценивать периодами полувыведения эффекты биологически активных субстанций.

[FilippovaYulia]

Слегка дополню науку практикой. Относительно первого пациента - пока имеется функционирующая ткань щитовидной железы, на уровень ТТГ будут влиять три фактора, также влияющих на тироксинемию (и/или):
1. Собственно остаточная работа щитовидной железы. Возможны эпизоды деструкции как проявление прогрессирования заболевания, с последующим некоторым функциональным восстановлением, возможно изменение продукции блокирующих антител, активности дейодиназ, чувствительности рецепторов, и т.д. и т.п. "Темна вода во облацех.." (с)
2. Абсорбция тироксина в желудочно-кишечном тракте при приеме таблетки. Подключается влияние самого желудочно-кишечного тракта (скажем, обострение гастрита, инфекция, нарушения моторики кишечника... ... ...), и влияние препаратов принимаемых по этому, и не только по этому, поводу. Сюда же отнесем влияние препаратов, действующих на изменение соотношения свободный/связанный Т4 в крови.
3. Комплаенс пациента.
Добавим изменения массы тела.
И поймем, что в лечении гипотироза всегда будут "необъяснимые" колебания ТТГ, которые, однако, совершенно не мешают этот самый гипотироз скомпенсировать.
Правило одно-единственное - НИЧЕГО НЕ ЖДЕМ!
Конечно, никогда не вредно разъяснить пациенту необходимость строго соблюдения режима приема тироксина, но если уж не соблюдает, или принимает что-то мешающее тироксину, или хочет и будет продолжать принимать тироксин с едой или вечером - ну и ладно. Добавим дозу, пока не "закроем" погрешности.
По поводу второго пациента и сердцебиения на тироксина - а что Вы хотите от миокарда, истрепанного ударными дозами трийодтиронина? В этом случае начинаем постепенную прибавку дозы тироксина от переносимой, под прикрытием бета-блокаторов, и не фанатеем - верхненормального ТТГ вполне хватит человеку для спокойной жизни.

[LVS]

Юлия, спасибо за Ваше участие!
Ваши сентенции своей непоколебимостью вселяют в меня уверенность в успех с моими "трудными" гипотиреозами.
Буду работать. О результатах повышения доз отпишусь. Самой интересно.
И огромное спасибо Василию за интересную ссылку.