что делать с пальцем?

[andreymaltsev]

Всем доброго дня!!!
Попросили посмотреть ногу: пациент женщина (85 лет, рост 170 см, вес 65 кг, имеющиеся заболевания: 20 - 30 лет АД повышается, последнее время - редко выше 150/100 Hg, более 20 лет назад выявлен сахарный диабет, тип2, последние пол-года контролирует сахара 1 раз\мес в поликлинике, обычные уровни натощак 4-4.5 ммоль\л, принимает эналаприл и манинил, клиндамицин), и у нее такая история...
В начале сентября 2009 года родные отметили почернение дистальной половины 2 пальца правой стопы, гиперемию и припухлость 2 пальца и тыла левой стопы, поглядели на это несколько дней и госпитализировались в Отделение хирургической инфекции. Там проведено лечение: берлитион, мильгамма, вессел Дуэ Ф в/в капельно, палец мазали раствором бриллиантовой зелени. краснота и отек 2 пальца и тыла правой стопы значительно уменьшились (но остались), дистальная половина пальца осталась сухой и черной. в третьей декаде сентября пациентка выписана домой под наблюдение хирурга. Родственники говорят, что после стационара состояние ноги не изменилось (визуально). Общее состояние пациентки также не изменилось. Но местный хирург в скупых дневничках отмечает ухудшение в течение 1 недели (в чем - ???), 4 дня назад прописал клиндамицин пер ос 300 мг/сут, и рекомендовал ампутацию в условиях стационара. Родственнки напуганы ампутацией пальца, гнойный хирург перед выпиской им сказал, что ампутацией пальца они не обойдутся, что ампутация этого пальца с высокой долей вероятности вызовет необходимость дальнейших усечений правой ноги вплоть до бедра, и чтобы они лучше в больницу не приезжали.
Ситуация сейчас: првая нога не болит, кожа стопы и пальцев слегка прохладна, пульсация на берцовых артериях и на подколенной артерии - не определяется, на бедренной - сохранена. На 2 пальце дистальная половина - сухой некроз, с четкой границей, отделяемого из-под корки нет. Отек и гиперемия проксимальной половины 2 пальца и тыла правой стопы. В общем - пациентка чувствует себя хорошо, температура тела нормальна, хорошо кушает, спит, гуляет по квартире, сама себя обслуживает.
Визуально это выглядит так (извините, но все в зеленке, согласно рекомендаций врачей, есть фото в сравнении с другой ногой):
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Первый палец замотан бинтом, чтоб его ногтевая прастинка не травмировала участок некроза, на мизинце ноготь расслоен, утолщен, смазан зеленкой "до-кучи".
Вопрос - сохранять палец или нет? Сам я - за ампутацию, но рекомендовать со 100% уверенностью - опасаюсь. родственники и пациентка крайне напуганы прогнозами хирурга стацианара о высокой ампутации.

[doctor101]

1-фотографии с зеленкой так же не "читабельны",как и некачественные рентгенограммы.
2-ампутация неизбежна.
3-уровень ее выполнения можно определить исходя из минимум-допплер исследования и на основании gold standart иследования-ангиографии.
4-выполнение только ампутации пальца,наиболее вероятно приведет к последующей/им операции/ям.ИМХО.

хирург перед выпиской им сказал, что ампутацией пальца они не обойдутся, что ампутация этого пальца с высокой долей вероятности вызовет необходимость дальнейших усечений правой ноги вплоть до бедра,

Он прав.

[artsoldier]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[andreymaltsev]

Спасибо за ваши отзывы. Итак, правильно ли я понимаю, что:
A)Желательным планом для пациентки действий является следующий:
1. в ближайшее время - осмотр ангиохирурга, проведение ультразвуковой допплерографии и/или ангиографии;
2. решение вопроса о необходимости/возможности реконструктивной операции;
3. проведение этой операции;
4. экономная ампутация (пальца) при успешном проведении указанного выше вмешательства и ликвидации/уменьшении ишемии стопы???
Б)Менее желательно, но….
5. при невозможности проведения реконструктивной операции и уменьшения явлений ишемии на стопе – выбор уровня ампутации, учитывая максимальную её безопасность (в плане заживления раны) и функциональность будущей культи и …;
6. проведение ампутации на этом уровне уже сейчас (в ближайшее время), не дожидаясь возможного усугубления ишемии и возникновения осложнений (переход некроза из сухого во влажный, присоединения инфекции);
7. сделать так как указано в п.6 (при невозможности п. 1-5) нас заставит высокая вероятность нарастания ишемии и присоединения жизнеопасных для почтенной пациентки осложнений в ближайшее время (уже в ближайшие дни-недели). Т.е профилактическая операция выгоднее и безопаснее попыток сохранения status quo (дубление пальца, «сосудистые» препараты, дезагреганты и т.д, и т.п.)???

[doctor101]

Рекомендую напрямую обратиться к сосудистым хирургам,консультирующим на форуме.

[Baculevson]

Добрый день колеги полностью согласен с ангиохирургическими рекомендациями(уздг, ангиопластика стентирование по возможности, ампутация с сохранением опорной функции ноги мощная консервативная терапия). Но небходимо учитывать возраст
пациентки-может захандрить перестать двигаться. Опасны бронхо-легочные осложнения пролежни и т.д. Категорически не ркомендую общую анестезию на ИВЛ. Много зависит от сохранности пациентки и активности её жизненой позиции.

С уважением ЗСВ

[Baculevson]

Кстати отличные результаты у микрохирурга профессора Самодай, они сохраняют опорную функцию стопы - имплантацией свободного кожно-мышечного лоскута на сосудистой ножке. Он сейчас заведует кафедрой травматологии и ортопедии в воронеже. работает в областной больнице.

[artsoldier]

Сообщение от Baculevson

Он сейчас заведует кафедрой травматологии и ортопедии в воронеже. работает в областной больнице.

Для гарантии положительного исхода необходимо еще пациентку уговорить транспортироваться из Челябинска в Воронеж.

[Baculevson]

надеюсь что медицина в челябинске не отстала от воронежской. От сайта ждут конкретных советов а не пикировок между врачами

[o_udovichenko]

При критической ишемии (поражение выглядит как ишемическое, хотя хотелось бы данные допплеровского или дуплексного исследования) рана после ампутации пальца, судя по всему, не заживет. Поэтому я бы предложил обсудить с пациенткой и родственниками 3 возможных варианта (они должны участвовать в принятии решения об ампутации):
1. Сохранение существующего положения как можно дольше
2. Поиск специалистов (скорее всего, эндоваскулярных), которые возьмут эту пациентку на реваскуляризацию (будь она в Москве - я бы посоветовал 1-2 отделения, которым такой пациент по силам, в Челябинске - боюсь, что не возьмут).
3. Высокая ампутация с некоторой надеждой на протезирование. Существует специальная техника ампутации (с удалением камбаловидной мышцы - можете сделать поиск в Сети), которая позволяет на фоне критической ишемии выполнить ампутацию в верхней трети голени с заживлением п/о раны. Но это уже детали.

Продолжение следует...

[o_udovichenko]

Сорри, надо было отойти от компьютера...

В отношении первого из вариантов (сохранение status quo):
Предотвратить переход сухой гангрены во влажную реально - с помощью повязки с раствором повидон-йода (бетадина). Он подсушивает рану, но не обжигает в отличие от спиртового раствора бриллиантовой зелени. Мы обычно стараемся закрывать всю переднюю часть стопы стерильной повязкой (надеемся на защиту от внешних микробов, хотя не ЕВМ). И не допускать попадания грязной воды во время душа и т.п. (риск заселения раны кишечной флорой).

При признаках воспаления - антибиотики (напр, амоксиклав или фторхинолон+трихопол или +клиндамицин) на 2-3 недели, повторные курсы - при признаках рецидива раневой инфекции.

Еще важна просторная домашняя обувь с открытыми пальцами, в идеале - специальные разгрузочные приспособления ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]).

И конечно, полный запрет на мазевые повязки типа левомеколя, солкосерила и т.п. - вызовут влажный некроз. Для легкого размягчения струпа можно использовать некоторые мази (Бетадин, крем сульфадиазина серебра (Аргосульфан, Дермазан), но в подобной ситуации размягчать не нужно.

Я бы еще добавил статины для снижения холестерина ниже 4 мМ (надежда на небольшое увеличение просвета артерий, хотя не ЕВМ

При таком лечении реально остановить процесс, есть даже вероятность аутоампутации пальца через несколько месяцев.

Если захотите применять "сосудистые" препараты, то хоть какая-то доказательная база есть лишь у низкомолекуляных гепаринов (инъекции 1 раз в день в минимальной дозе 2-3 месяца + омепразол для снижения риска желудочного кровотечения + исключить гипокоагуляцию до начала терапии) и простаноидов (вазапростан, алпростан - но опасно в пожилом возрасте, при тяжелой ИБС и нежелательно на дому). Правда, доказательная база вялая

Хотя этот вариант лечения и не радикален, и не устраняет болезнь, вполне вероятно, что пациентка и родственники сочтут, что он обеспечивает лучшее качество жизни, чем высокая ампутация

[andreymaltsev]

Будем обсуждать ситуацию с пациенткой и родственниками....
Заранее предположу, что выезд за пределы Челябинска будет сочтен непосильным. Местные ангиохирургии берутся за реваскуляризующие вмешательства при дистальном пораженни крайне неохотно, делают их редко. Официально, говорится что то вроде - по причине негодности русла и бесперспективности пациентов (тем более для пациентов столь почтенного возраста (фактически - возрастом (цифра) врачи часто объясняют отказ от проведения того или иного вида лечения, несмотря на то, "что сам по себе возраст - не противопоказание"). Про эндоваскулярные вмешательства у этих пациентов в Чел. области я вообще пока не слышал.
Микрохируги тоже как-то чаще находят точки приложения своих умений в несколько иных областях)).