Корешковый L1-синдром.

[Niko]

Добрый день, коллеги. Пациентка, 31 год. Жалобы на
1)Боли в паховой области слева. Подобные боли беспокоили уже 4 года назад во время беременности. Повторный дебют возник остро полгода назад при наклоне, болит до сих пор. Незначительная положительная динамика.
2)Сейчас также появились боли в пояснице, иррадиирующие в левую ногу до стопы. Но речь не об этом.
Определяется сейчас/определялось 3 месяца назад:
1)болезненность при пальпации лонной кости слева
2)гипестезия в зоне иннервации бедреннополового нерва
3)при умеренном надавливании в области перехода грудного в поясничный отдел позвоночника слева определяется иррадиация боли в левую паховую область.
Также у пациентки: сухожильные рефлексы все несколько живее слева, гипестезия легкая в области 1 пальца левой стопы, симптом Ласега отрицательный с обеих сторон.
Принимает золофт по назначению психотерапевта, Жанин по назначению гинеколога.
МРТ поясничного отдела позвоночника без особенностей в интересующей зоне (см.первую жалобу). Грыжа диска L5-S1.
Ставлю диагноз: Корешковый L1-синдром слева, дифференциальная диагностика с невралгией бедреннополового нерва.
Вопрос вот в чём: где патологический очаг? Должна ли боль усиливаться при надавливании на лонную кость, если это корешковый синдром? Я понимаю, что МРТ не может полностью исключать проблему в L1-корешке, но отсутствие в заключении патологии как-то вызывает сомнение в правильности диагноза. И на сколько специфичен симптом: иррадиация боли при надавливании в области позвоночника?

[FSK78]

Пардон, а откуда рефлексы слева живее?

[Niko]

Стелла, не знаю. Не все. Карпорадиальные, трицепсы и коленные. Ахилловы равны, но это не показатель, остальные не смотрел. Патологических стопных знаков нет. Кстати, что в таких случаях делать? Ведь жалоб нет соответствующих.

[FSK78]

А есть что-то еще настораживающее? может что-то говорить за центральный очаг? в грудном отделе или шейном?

[Niko]

Нет ничего. Вот я, пользуясь случаем, хотел посоветоваться. Как поступать, когда 1) случайно найдена разница рефлексов на уровне одного сустава 2) на уровне двух и более суставов? При этом нет анамнеза, жалоб и других неврологических симптомов, наводящих на мысль о топическом соответствии?

[Niko]

Стелла, Вы каких очагов имеете в виду? Я так понимаю: верхне и нижнепоясничный уровень? Против: 1) боли при пальпации лонной кости слева 2) отсутствие патологии на МРТ на верхнепоясничном уровне. При корешковом синдроме пальпация в зоне дерматома должна вызывать болезненность?

[Guseinov]

Извиняюсь, что без приведения источников. А в порядке мнения.
Насчет:

Сообщение от MagakyanNI

(1) Должна ли боль усиливаться при надавливании на лонную кость, если это корешковый синдром? (2) Я понимаю, что МРТ не может полностью исключать проблему в L1-корешке, но отсутствие в заключении патологии как-то вызывает сомнение в правильности диагноза. (3) И насколько специфичен симптом: иррадиация боли при надавливании в области позвоночника?

1) Определенно не должна. Если только это не болезненность именно кожи в зоне дерматома. При ирритативной «стадии» корешкового синдрома, кожа может быть болезненной при надавливании. Но болезненность именно кожи легко вычленить.
2) Отсутствие патологии в заключении МРТ ничего не значит. Подобные синдромы, как правило, функциональные. Сомневаюсь, что это корешковый синдром L1. Скорее это отраженные боли.
3) Высоко специфичен. При таком симптоме оставил бы на последнем месте такую редкую причину боли в области паха как симфизит. И на предпоследнем – коксартроз.

Рекомендовал бы:
1.Посмотреть крестцово-подвздошный сустав. На предмет блокирования и болезненности при движении.
Тесты надавливания на крылья подвздошных костей (на сведение и разведение КПС) нужно делать без движения в поясничном отделе и тазобедренным суставе. Тогда причина провокации типичной боли в паху будет высоко достоверна. Собственно, весь смысл подобной диагностики - вызывать изолированные движения в нужном суставе.
2. Дальше мануальная терапия.
- Первый сеанс направленная манипуляция на тораколюмбальный переход. Оценка 3-7 дней. Если причина в этом, то улучшение на 70-100%
- При блоке (гипомобильности) КПС - манипуляция на восстановлении подвижности.
- При отсутствии блока КПС, но типичной провокации боли при тестировании – блокада КПС с глюкокортикоидами. Опять с последующей оценкой. Правда, достоверная оценка у пациентов лечащихся у психотерапевтов, не всегда проста.

Понимаю, что научно правильно начинать с диагностических блокад, с аппаратной визуализацией, тораколюмбального перехода, КПС и туннельных синдромов брюшной стенки. Но лучше дождаться окончания оптимизации отечественного здравоохранения.

Поддерживаю мнение уважаемой Стеллы не зацикливаться на разности рефлексов. Скорее всего причины разные.

Ну и про казуистику стоит помнить. Раз пять встречался при близких проявлениях с болезнью Бехтерева (специфический сакроилеит). Один раз с хроническим инфильтратом малого таза.

[pavelf]

какой вес у больной? нет ли диабета?
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] исключали?

[Niko]

Сообщение от Guseinov

Извиняюсь, что без приведения источников. А в порядке мнения.
Насчет:

1) Определенно не должна. Если только это не болезненность именно кожи в зоне дерматома. При ирритативной «стадии» корешкового синдрома, кожа может быть болезненной при надавливании. Но болезненность именно кожи легко вычленить.
2) Отсутствие патологии в заключении МРТ ничего не значит. Подобные синдромы, как правило, функциональные. Сомневаюсь, что это корешковый синдром L1. Скорее это отраженные боли.
3) Высоко специфичен. При таком симптоме оставил бы на последнем месте такую редкую причину боли в области паха как симфизит. И на предпоследнем – коксартроз.
.

Мне показалось, что это именно боль не от кожи, по сравнению с правой стороной болит сильнее слева при надавливании. И, как мне кажется, этот симптом менее специфичен, чем боль в этом же месте при надавливании в области позвонка. Но если отражённая боль, то не будет же гипестезия , она там четкая.

[Niko]

Сообщение от pavelf

какой вес у больной? нет ли диабета?
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] исключали?

Худенькая. Парестетическая мералгия ведь другие симптомы даёт, в других областях. Диабета вроде нет, но анализ да, не помешал бы.