#1
|
|||
|
|||
Интенсивная терапия при декомпенсированном циррозе: экспертиза
Больная 54 лет, страдающая хроническим алкоголизмом, 2 года назад лечилась стационарно с декомпенсированным циррозом печени. Поступает после очередного запоя в состоянии печеночной комы (билирубин 400) в терапевтическое отделение, проводится инфузионная и диуретическая терапия, на 3-и сутки умирает.
Через год страховая компания проводит экспертизу, результат такой: "выявлены дефекты лечебно-диагностического процесса, приведшие к тяжким последствиям, летальному исходу.", санкции соответствующие. Хотелось бы услышать мнение экспертном по поводу качества экспертизы. Цитирую экспертизу (дословно, орфография и пунктуация сохранена), эксперт - анестезиолог-реаниматолог: Лечение: лечение назначенное дежурным врачом не верно. Использовались внутривенные инфузии ( 2000,0 мл и более ) изотонического раствора натрия хлорида и р-ра Рингера (это электролитные растворы, содержащие много натрия, хлора и крайне мало кальция ), который потащат свободную жидкость из клеток (на каждый литр +100мл) в интерстициальный водный сектор, вместе с калием. При этом назначен фуросемид 40мг внутривенно, который усилил потерю калия и увеличил потерю свободной жидкости, чем еще больше увеличил клеточную дегидратацию, а большое количество хлора в интерстиции привело к гиперхлоремичечскому ацидозу, ослабляя выведение в дальнейшем кетонов ( см.ниже ). К этому же, в данной ситуции (в анамнезе хронический алкоголизм, длительный запой), это привело к голоданию, а в условиях снижения потребления питательных веществ жировая ткань высвобождает свободные жирные кислоты, которые метабилизируются в печени с образованием кетонов ацетоацетата и б- гидроксибутирара, а это сильные кислоты. Из-за большого содеражения кетонов, б- гидроксибутирара, кетоз переходит в метаболический ацидоз с тотальным гипоэлектролитным состоянием, одновременно в сочетании с дисэквилибрией, приводит к значительному обезвоживанию, за счет внутриклеточного, самого большого, водно-секторального пространства. У человека, накануне много употреблявшего алкоголь, всегда жажда, это ведёт к формированию алкогольного кетоацидоза, “АКА”, что является вариантом метаболического кетоацидоза, и еще резче снижает Ph плазмы, доводя ее уровень до критического ( pH 7,2 и ниже ведёт само по себе к летальному исходу ). Предполагая печёночно-почечную недостаточность, объем инфузионной терапии должен проводиться крайне “мягко” и осторожно, с жёстким учётом самостоятельного диуреза, который поддерживается улучшением перфузии тканей, а не форсированным диурезом, так как необходимо избежать потерь электролитов, особенно ионов калий и свободной жидкости. Клеточная регидратация осуществляется внутривенным введением 5% раствора глюкозы (контроль уровней глюкозы плазмы и лактата плазмы, проивзодить каждые 1-2 часа) в сочетании с дозированными объемами гипертонических растворов калия и магния. Глюкоза и инсулин потяную калий в клетку. Коррекция объема инфузионной терапии, начинается с восполнения внутрисосудистого объёма, а затем медленно восполняется объем свободой воды по уровню натрий, калия, хлора, кальция, магния. Вариант эфферентной реанимации. По показаниям назначается инсулинотерапия. Обязательная антикоагулянтная терапия, лучше низкомоленулярными гепаринами (клексаном или фрагмином ). Обязателен мониторинг за основными функциями организма. Коррекция лечения в динамике не проводилась. |
#2
|
|||
|
|||
Подобные вещи можно комментировать изучая целиком историю болезни, и сравнивая с оценкой эксперта, чтобы определиться кто на ком стоял. Обращает на себя внимание избыточное теоретизирование в заключении, с вероятными элементами домысливания. Что невозможно ни подтвердить, ни опровергнуть, не имея конкретных цифр. КЩС, электролиты, баланс жидкости, проводимый мониторинг и так далее.
|
#3
|
|||
|
|||
Цитата:
Впечатление такое, что экспертизу писал студент, только что прочитавший учебник физиологии. |
#4
|
||||
|
||||
Цитата:
|
#5
|
|||
|
|||
Спасибо за оценку, нам стороннее экспертное мнение будет очень важно, поскольку экспертизу будем опротестовывать. Из вводных данных могу добавить только то, что больная поступила в коме, циррозом печени страдала уже давно и уже давно декомпенсирована, алкоголем злоупотребляла как следует. Когда родственники увидели, что дело совсем плохо, привезли "откапывать". Кроме инфузионной терапии (физ.р-р, Рингер), фуросемида, пирацетама и витаминов ничего не получала. В анализах гипербилирубинемия (416 мкмоль/л общий, 289 связанный), креатинин нормальный, аминотрансферазы нормальные, электролиты и КЩС не делались (все происходит в ЦРБ на 135 коек, РАО нет).
|
#6
|
||||
|
||||
Цитата:
|
#7
|
|||
|
|||
То есть в больнице нет возможностей (почему, кстати?) проводить интенсивную терапию больным в критическом состоянии. Должен был быть вызван консультант вышестоящего учреждения для решения вопроса о переводе пациента. В случае отказа, он должен быть обоснован, и даны подробные рекомендации по тактике и стратегии терапии. С указанием чего, когда и сколько раз. Если этого нет, то взяли на грудь лишнего, и эксперт зря старался в словоблудии. Если же "всем все было ясно", в плане исхода, это было документировано, поэтому никого не звали, то и терапия должна быть симптоматической. Без "форсированных диурезов" и прочая.
|
|
#8
|
|||
|
|||
Цитата:
Налицо глубокое знание обсуждаемого вопроса: Цитата:
|
#9
|
|||
|
|||
А может с правовой точки зрения посмотреть на этот вопрос? Ведь в соответствиии с Прикозом "О СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
НАСЕЛЕНИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ" ... 3.2. Эксперт обязан: ... - представлять используемую методику экспертизы качества медицинской помощи врачам медицинских учреждений, разъяснять порядок ее применения и условия использования результатов; В представленном заключении методика не просматривается. |
#10
|
||||
|
||||
С "правовой точки зрения" можно оспаривать качество экспертизы, только тогда, когда есть уверенность, что лечение соответствует установленным стандартам и история болезни оформлена безупречно.
Стандарт в данном случае - это Приказ Минздравсоцразвития РФ №404 "Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с алкогольным, первичным, вторичным и другим неуточненным билиарным, другими неуточненными циррозами печени" от 26.05.2006.г. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] Эксперт, конечно, написал бред. Но - если повторная экспертиза будет проведена на предмет соответствия лечения больной требованиям стандарта - обнаружится еще больше "дефектов лечебно-диагностического процесса, приведших к летальному исходу". |
#11
|
|||
|
|||
Врядли указанный стандарт применин в данном случае, ибо в нём имеется такой пункт:
A16.14.033.001 Пересадка печени ортотопическая частота предоставления 1 среднее количество 1 Это не уровень ЦРБ. |
#12
|
||||
|
||||
Вот эксперт и будет разбираться:
1. достаточным ли был объем лечебно-диагностических мероприятий на уровне ЦРБ; 2. нуждалась ли больная в переводе в другое ЛПУ для оказания более квалифицированной помощи; 3. если нуждалась, то по каким причинам перевод не был осуществлен |
#13
|
||||
|
||||
1. Если страховая компания через год (!!!) озадачивается экспертизой, хорошо бы у нее уточнить не только повод к таковой (вообще-то просто прийти и сказать "а ну подать мне вон ту историю болезни" нельзя), но и приказ с критериями оценки качества, которым руководствуется эксперт, равно как и квалификацию эксперта. Но это все мелочи.
2. Цитата:
Цитата:
В общем, надо заделываться уже буквоедами хотя бы тем, кто взаимодействует со страховыми компаниями ОМС. Для начала предлагаю вопрос: 1. Какое отношение СК из системы ОМС имеет к оказанию скорой помощи по жизненным показаниям? Номера 2 и далее могут внезапно не потребоваться, потому что больная-то у нас скоропомощная была, и пребывала в коме. Без медицинской помощи померла бы быстрее, чем с ней. Терапевтическое отделение в этом смысле ничем не хуже реанимации, а если наш лихой эксперт таки признает, что больная реанимационная, так и идет он в нанявшую его СК и выясняет у них, какое им дело до этой больной. PS. Умельцу, который подал за эту больную счет в СК по ОМС, если таковой найдется, оторвать все выступающие части тела.
__________________
Lead, follow, or get out of the way. — Thomas Paine |
#14
|
|||
|
|||
Ответ на 1. Никакого.
Однако речь шла не о скорой помощи, которая оказывается скорой помощью, а о лечении в стационаре. Если не подавать счет на оплату в СМК (случай-то не самый дешевый!) - откуда брать средства на лечение? За указание на федеральный и высокотехнологичный уровень стандарта - спасибо. |
#15
|
||||
|
||||
Лечение в стационаре в порядке оказания жизнеспасающей помощи тоже может быть отнесено на счет скорой помощи (вспомните об оказании помощи иностранным гражданам и лицам без гражданства).
Расходы на эту помощь обычно закладываются из средств бюджета, равно как расходы на некоторые виды лечения, которые сроду в ОМС не были, хотя скоро туда могут попасть по милости МЗ и СР. Цитата:
Думаю нет, более того, медицинская помощь не могла быть прекращена до смерти пациентки (или стабилизации ее состояния). Поэтому это скорая помощь, оказываемая в стационаре по жизненным показаниям. А значит никакого отношения к ОМС этот случай не имеет, а полностью относится на счет бюджета, оплачивающего скорую помощь (в случае ЦРБ это бюджет муниципального образования Такой-то район). Цитата:
__________________
Lead, follow, or get out of the way. — Thomas Paine |