|
#1
04.03.2010, 18:39
|
||||
|
||||
|
Dopamine versus Norepinephrine for Shock
В [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] опубликованы результаты SOAP II - сравнения допамина и норадреналина как вазопрессоров при шоке. Рандомизировано 1679 пациентов, 858 получали допамин и 821 норадреналин. Не выявлено разницы в смертности за 28 дней (52.5% в группе допамина и 48.5% в группе норадреналина; OR по допамину 1.17; (95% ДИ 0.97 - 1.42; P=0.10). Однако, большее количество аритмий отмечалось среди получавших допамин, чем леченых норадреналином (207 событий [24.1%] vs. 102 [12.4%], P<0.001). При анализе подгрупп среди пациентов с кардиогенным шоком отмечалось повышение смертности за 28 дней (среди 280 пациентов), но не среди пациентов с септическим шоком (1044) и гиповолемическим (263) (P=0.03 для кардиогенного шока, P=0.19 fдля септического шока, и P=0.84 для гиповолемического шока).
Интересен [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ], в котором обращается внимание на следующие ограничения исследования: 1. определение шока как сохранение гипотензии несмотря на «адекватное» восполнение - 1 л кристаллоидов или 500 ml коллоидов, если ЦВД не превышало >12 mm Hg или ДЗЛК >14 mm Hg). Это относительно небольшое количество, особенно если учесть что 78% были пациенты с септическим или гиповоемическим шоком, при которых коррекция гиповолемии особенно важна. 2. "эквипотенциальные" дозы вазопрессоров соответствовали 20 мкг/кг/мин допамина 0.19 мкг/мин норадреналина. Однако, доказательств, что эти дозы эквипотенциальны не существует. 
|
|
#2
04.03.2010, 19:39
|
||||
|
||||
|
Спасибо за сообщение.
Мне кажется важным отметить, что пациенты с кардиогенным шоком, по своим характеристикам стоят особняком относительно других больных. В связи с этим, очевидно, что подходы для их лечения принципиально иные. Я не нашел в тексте статьи данных, какому количеству больных с КШ проводилась реваскуляризация и ВАБК - методов, которые в отличии от интотропов драматически влияют на смертность у этой категории.
|
|
#3
04.03.2010, 20:46
|
|||
|
|||
|
Согласен с Дмитрием. Мне тоже показалось - все в кучу, кардиогенный, септический, гиповолемический .. решили ответить сразу на все вопросы и в результате не ответили ни на один.
Мое скромное мнение, надо было ограничиться больными только с септическим шоком и набрать адекватное джля получения статистически значимой разницы количество больных, тогда вероятно выводы были бы более правомочны. Какой смысл сравнивать шило с мылом при кардиогенном шоке - не совсем понятно, тем более рандомизировать больных для того, чтобы они получали один из двух препаратов .. механизм действия ведь существенно различается и выбор препарата может зависеть от конкретной задачи, которую хочет решить врач. То же самое и с гиповолемическим шоком.
|
|
#4
04.03.2010, 22:03
|
|||
|
|||
|
Цитата:
 [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
|
|
#5
05.03.2010, 11:25
|
|||
|
|||
|
Цитата:
Martin C, Viviand X, Leone M, et al: Effect of norepinephrine on the outcome of septic shock. Crit Care Med 2000; 28:2758–2765 De Backer D, Creteur J, Silva E, et al: Effects of dopamine, norepinephrine, and epinephrine on the splanchnic circulation in septic shock: Which is best? Crit Care Med 2003; 31:1659–1667 Day NP, Phu NH, Bethell DP, et al: The effects of dopamine and adrenaline infusions on acid-base balance and systemic haemodynamics in severe infection. Lancet 1996; 348:219–223 Le Tulzo Y, Seguin P, Gacouin A, et al: Effects of epinephrine on right ventricular function in patients with severe septic shock and right ventricular failure: A preliminary descriptive study. Intensive Care Med 1997; 23:664–670 Bollaert PE, Bauer P, Audibert G, et al: Effects of epinephrine on hemodynamics and oxygen metabolism in dopamineresistant septic shock. Chest 1990; 98: 949–953 Zhou SX, Qiu HB, Huang YZ, et al: Effects of norepinephrine, epinephrine, and norepinephrine-dobutamine on systemic and gastric mucosal oxygenation in septic shock. Acta Pharm Sin 2002; 23:654–658 Comparison of norepinephrine and dobutamine to epinephrine for hemodynamics, lactate metabolism, and gastric tonometric variables in septic shock: A prospective, randomized study. Intensive Care Med 1997; 23:282–287 Mackenzie SJ, Kapadia F, Nimmo GR, et al: Adrenaline in treatment of septic shock: Effects on haemodynamics and oxygen transport. Intensive Care Med 1991; 17: 36–39 Moran JL, O’Fathartaigh MS, Peisach AR, et al: Epinephrine as an inotropic agent in septic shock: A dose-profile analysis. Crit Care Med 1993; 21:70–77 Yamazaki T, Shimada Y, Taenaka N, et al: Circulatory responses to afterloading with phenylephrine in hyperdynamic sepsis. Crit Care Med 1982; 10:432–435 Gregory JS, Bonfiglio MF, Dasta JF, et al: Experience with phenylephrine as a component of the pharmacologic support of septic shock. Crit Care Med 1991; 19:1395–1400 Djillali A, Vigno P, Renault A, et al, for the CATS STUDY Group: Norepinephrine plus dobutamine versus epinephrine alone for management of septic shock: A randomized trial. Lancet 2007; 370:676–684 Regnier B, Rapin M, Gory G, et al: Haemodynamic effects of dopamine in septic shock. Intensive Care Med 1977; 3:47–53 *** Но ответа на вопрос, какой вазопрессор более предпочтителен у адекватно восполненного пациента с септическим шоком. Есть тренды, которые вполне могли бы развиться в статистическую значимость, при адекватном дизайне и адекватном объеме выборки.
|
|
#6
05.03.2010, 11:47
|
|||
|
|||
|
Цитата:
Оставляя за скобкой критерии восполненности, единственно что для клинического применения есть на сегодня - это лучшее достижение целевых значений (опять же принятых сегодня) при использовании норадреналина.
|
|
#7
05.03.2010, 12:28
|
|||
|
|||
|
Может быть и не драматически, но вопрос остается. При септическом шоке не изобрели еще никаких более гуманных (таких как ВАБК при кардиогенном шоке) способов поддержки гемодинамики. Инфузионную терапию, пока действительно оставим за скобками.
С точки зрения патофизиологии (массивная продукция NO) более предпочтительно выглядит при септическом шоке альфа1-стимуляция. Допамин очень разгоняет сердце, на фоне допамина чаще возникают аритмии. Это в какой-то степени уравновешивается меньшим снижением спланхнического кровотока. Но насколько уравновешивается, сказать сложно. Также нужно упомянуть его неоднозначный эффект на ударный объем и легочную гипертензию: [Изображения доступны только зарегистрированным пользователям] Я, честно говоря, не очень люблю допамин. В виду отсутствия норадреналина чаще использую мезатон и адреналин или комбинации допамин + мезатон, мезатон + добутамин в чистом виде допамин использую крайне редко.
|
|
|
|
#8
05.03.2010, 12:40
|
|||
|
|||
|
Цитата:
|
|
#9
06.03.2010, 11:03
|
||||
|
||||
|
Цитата:
|
|
#10
06.03.2010, 17:07
|
|||
|
|||
|
Хорошая тема. Но после того, как были низлОжены все методы оценки волемии по давлению/объему в "правом сердце", для постоянного мониторинга остался только PiCCO. Хорошая штучка, картинку видел
 А на каждый день метод "ППП".
|
|
#11
06.03.2010, 17:48
|
|||
|
|||
|
Цитата:
PiCCO - хороший девайс, мне очень понравился. Данные соответствуют ожидаемым, но мы используем достаточно редко, только если нужен крайне деликатный подход к гемодинамической поддержке - у больных с компромиттированной функцией сердца. Рутинно испрользовать у больных со "здоровым" миокардом - слишком 1. дорого; 2. инвазивно.
|
|
#12
06.03.2010, 20:29
|
||||
|
||||
|
Цитата:
|
|
#13
07.03.2010, 07:44
|
|||
|
|||
|
Тема, безусловно, интересная и думаю будет интересно ее обсудить. Но эта тема посвящена одному конкретному исследованию и больше ориентирована на другие проблемы. Поэтому, думаю, правильнее будет создать новый топик.
|
Линейный вид
