Показания для перевода в ОРИТ

[thorn]

Сообщение от zubarew

Гораздо более правильный путь - организовать БИТы с мониторингом и "наблюдением реаниматолога" в составе других отделений. По крайней мере, это тот путь, по которому проблема решалась в неотложных больницах моего города, где мне доводилось учиться и работать.

Если уж говорить о том, что правильнее - не уверен, что в сегодняшней эрэфии это в принципе реально, - то имело бы смысл просто подтянуть отделения терапии и хирургии до "нормального" уровня. Иначе это все латание дыр и эти ПИТы становятся промежуточным пунктом между отделением и моргом. Если непонятно, зачем вообще госпитализируются в клиники более половины больных...что уж о реанимациях говорить. Если пустая койка не оплачивается, а занятая койка в ОРИТ оплачивается в независимости от того, кто на ней лежит, то госпитализация в ОРИТ регулируется только ленью и/или принципиальностью реаниматолога с одной стороны и трусостью руководства (умирать можно только в реанимации!!!) с другой.

[Vlad34]

Сообщение от cve1964

Для этого процитирую один нормативный документ:
СОСТОЯНИЯ ВЗРОСЛЫХ, ТРЕБУЮЩИЕ ПРЕБЫВАНИЯ В ОТДЕЛЕНИИ РЕАНИМАЦИИ.

А нельзя ли уточнить, что это за чудесный документ, выдержку из которого Вы предоставили?

[cve1964]

Без проблем. "Приложение 1 к приказу МЗ Ростовской области №28 от 18.02.02г". Сами понимаете действует только в нашем 61-м регионе.

Сообщение от Dr.

Ну, мне как раз в таком довелось и учиться и работать. Сначала там была отдельная медсестра, два инфузомата и монитор. Потом убрали сестру, а от монитора сперли адаптор. Результат - соответствующие больные и врач, отягощенный сестринско-врачебной работой. Унылое дело. Такие палаты в условиях терапии и неврологии, на мой взгляд, требуют серьезного административного подхода, дообучения и ротации врачей. В смысле, ротации в рамках отделения. Чтобы и легких и тяжелых вел.

Александр, придумывание в таких случаях дополнительных коек в ОРИТ - едва ли можно считать правильным решением проблемы. Я не знаю, как у sve1964, а у нас дополнительное реанимационное оборудование и дополнительный персонал на избыточное количество больных не предусмотрено.

Кстати, уважаемый sve 1964, в цитируемом документе,

Острый инфаркт миокарда, осложненное течение, кардиогенный шок

Это все же немного отличается от показаний, указанных Вами ранее. Вам не кажется ? Вы сами себе противоречите или противоречат друг другу приказы МЗ РФ ?

[Vlad34]

То есть и

ж) гипертонический криз

и

б) ИБС, пороки и другие заболевания сердца

автоматически госпитализируете в ОРИТ?
И даже

б) аритмии и блокады сердца любого генеза, не требующие хирургической коррекции

А если это постоянная форма ФП? И больной с ней живет уже много лет? И не она причина госпитализации? А что делаете с теми, кому "требуется хирургическая коррекция"? Это не отражено? А AV блокада 1 степени? Тоже ОРИТ?

[cve1964]

Там же немного выше - п.4 б.
Что касается перечисленных ранее показаний - они неполные в основном по причине малого кол-ва минздравовских стандартов. Авторы данного документа очевидно хотели данный вопрос подправить.
ЗЫ От его (приказа 28) выполнения пока ешё никому плохо не стало.

[Vlad34]

Может все таки приказ читается так

СОСТОЯНИЯ ВЗРОСЛЫХ, ТРЕБУЮЩИЕ ПРЕБЫВАНИЯ В ОТДЕЛЕНИИ РЕАНИМАЦИИ.
1. Осложненный преходящими (до 6 часов) нарушениями витальных функций постнаркозный период:

2. Декомпенсированные нарушения кардиореспираторной системы, эндокринной, гомео-гемостаза, обусловленные соматической патологией и послеоперационными осложнениями:

3. Тяжелая, соматически обусловленная и послеоперационная недостаточность кардиореспираторной системы:

4. Тяжелая недостаточность кардиореспираторной системы, обусловленная преимущественно соматической патологией:

5 Острый инфаркт миокарда, осложненное течение, кардиогенный шок

6. Тромбозы и эмболии

А подпункты - всего лишь перечень нозологий, при которых могут встречаться пункты 1-6? Вот так все встает на свои места.

[cve1964]

Нет написан так, как я процитировал. В ориганале только вместо буковок в нумерации точечки.
Но по существу вопроса - наличие такого документа (пусть и несовершенного, но достаточно обширного) всё-таки является более конкретным руководством чем возраст, перспективность и субъективная оценка тяжести "общего состояния"?

[Vlad34]

Наличие такого документа, применяемого таким путем, как Вы цитируете только добавляет сумбур и сумятицу в работу врачей-интенсивистов, и как уже говорили коллеги уменьшает шансы на выживание действительно тяжелых больных, действительно требующих интенсивной терапии и мониторинга. Врач просто физически не сможет объять необъятное. А что касается "возраст, перспективность и субъективная оценка тяжести "общего состояния" - возраст, согласен, не критерий. Перспективность - с этим у нас проблемы, хотя на самом деле способы, методы и исходы лечения (в т.ч. интенсивной терапии), а также прогнозируемое качество жизни неплохо бы обсуждать с больным при принятии решения. Часто ли Вы спрашиваете у больного с хроническим заболеванием, причиняющем страдания больному, а хочет ли он чтобы его интубировали? А по поводу "субъективной оценки" - не соглашусь. Можно "взвесить в граммах".
http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=12151
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Даже простое описание статуса больного (если есть доверие к автору текста, и приведенным цифрам) позволяет оценить эту самую "степень компенсации витальных функций"

[Aminazinka]

В советское время это все описывалось короче:

IV. В отделение реанимации и интенсивной терапии подлежат госпитализации больные с острыми расстройствами гемодинамики различной этиологии (острая сердечно-сосудистая недостаточность, травматический шок, гиповолемический шок, кардиогенный шок и др.), с острыми расстройствами дыхания, другими острыми расстройствами функций жизненно важных органов и систем (центральной нервной системы, паренхиматозных органов и др.), острыми нарушениями обменных процессов и др., больные в восстановительном периоде после агонии и клинической смерти, после оперативных вмешательств, повлекших за собой нарушения функции жизненно важных органов или при реальной угрозе их развития, тяжелые отравления (при невозможности госпитализации в соответствующие центры).

Приказ Минздрава СССР от 29.12.1975 N 1188
"О дальнейшем совершенствовании реанимационной помощи населению"
(вместе с "Положением об отделении реанимации и интенсивной терапии больницы")
Правда, приказ не был опубликован. Однако, принципа вступления в силу нормативных актов СССР я не знаю.

Кроме того, коллеги из Ленинградской области имеют Приказ комитета по здравоохранению Ленинградской области от 01.10.2007 N 269
"Об организации анестезиологической и реаниматологической помощи в лечебно-профилактических учреждениях Ленинградской области", который так же не был опубликован, и на этот раз документ не считается вступившим в силу.
Содержит следующее:

ПРИЛОЖЕНИЕ 12
к приказу комитета
по здравоохранению
Ленинградской области
от 01.10.2007 N 269


ПОКАЗАНИЯ
ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ В ОТДЕЛЕНИЯ РЕАНИМАЦИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ
В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ЛЕНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ


--------------------------------------------------------------------------------

КонсультантПлюс: примечание.
Текст абзаца дан в соответствии с официальным текстом документа.

--------------------------------------------------------------------------------

Интенсивный этап лечения (ИЭЛ) - это система последовательных лечебно-диагностических мероприятий, направленных на восстановление, стабилизацию и поддержание основных жизненно важных функций при любых патологических состояниях, потенциально опасных для жизни. Мировой опыт свидетельствует, что повышение качества медицинской помощи на ИЭЛ позволяет в значительной степени предотвратить осложнения, ведущие к стойкой потере нетрудоспособности, и снизить летальность. Своевременная квалифицированная медицинская помощь на этом этапе стационарной помощи является важной составляющей эффективности всего здравоохранения. Так в некоторых странах почти 20% больных получают лечение на койках интенсивной терапии, а затраты на это составляют 15-20% бюджета здравоохранения.
На организацию оказания помощи на интенсивном этапе влияют особенности функционирования здравоохранения в современных условиях. К этим особенностям можно отнести: многоукладность, раздробленность, отсутствие управленческой вертикали и многоканальность финансирования. Все это усложняет управление и затрудняет реализацию основных принципов здравоохранения - этапности, преемственности и доступности.


Показания для госпитализации в ОРИТ:
1. Терминальные состояния.
2. Осложнения во время операции и анестезии, обусловливающие необходимость продленной искусственной вентиляции легких (ИВЛ), интенсивного наблюдения и лечения в послеоперационном периоде.
3. Тяжелые формы остро развивающихся метаболических расстройств (диабетическая кома, нарушение водно-солевого обмена и кислотно-основного состояния).
4. Острая сердечно-сосудистая недостаточность:
- при кардиомиопатиях, миокардитах, поражениях клапанов сердца, септальных дефектах, тампонаде сердца, расслаивающей аневризме аорты, эмболии легочной артерии, нарушениях ритма и проводимости, декомпенсации хронической сердечной недостаточности, врожденном фиброэластозе, перикардите;
- при абсолютной или относительной гиповолемии (в том числе геморрагическом, травматическом, анафилактическом шоке, тяжелой дегидратации при кишечных инфекциях);
- при отравлениях кардиотоксическими ядами (отравления лекарственными препаратами: клофелин, резерпин, блокаторы [бета]-адренорецепторов, блокаторы кальциевых каналов, ингибиторы АПФ, сердечные гликозиды, диуретики, трициклические антидепрессанты, но-шпа, антиаритмические препараты, карбомазепин; острые отравления растительными алкалоидами и животными ядами: аконит, вератрин, заманиха, хинин и др., тетродотоксин; острые отравления промышленными и бытовыми ядами: фосфорорганические инсектициды, соли калия, бария, мышьяк, медный купорос; при отравлениях кислотами (уксусная, соляная, серная, азотная), щелочами (KOH, NaOH, каустическая сода), хлорированными углеводородами (дихлорэтан, четыреххлористый углерод), фосфорорганическими соединениями, грибами (грибы гастро- и энтеротропного действия, бледная поганка), психофармакологическими препаратами, альфа-адренолитиками и т.д.).
5. Острый коронарный синдром (с проявлением острой сердечной недостаточности 2-го и выше класса по Киллипу).
6. Острая дыхательная недостаточность:
- при тяжелой пневмонии, легочном повреждении (респираторный дистресс-синдром взрослых и новорожденных), кардиореспираторном дистресс-синдроме новорожденных, отеке легких, тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), обострении хронических обструктивных бронхолегочных заболеваний, астматическом статусе, стенозирующем ларингите, ларинготрахеите II-III степени, синдроме острой бронхиальной обструкции II-III степени;
- при нейромышечных заболеваниях, требующих протезирования функции дыхания;
- при острых экзогенных отравлениях (опиатами, барбитуратами, алкоголем и его суррогатами, ФОИ, холиномиметиками, противотуберкулезными препаратами, стрихнином и др. "судорожными ядами", дихлорэтаном, соединениями мышьяка, уксусной кислотой, анилином, нитритами, угарным газом, мышьяковистым водородом, синильной кислотой, соединениями тяжелых металлов, фторацетатом).
7. Инфекционно-воспалительный синдром как инфекционной, так и неинфекционной природы при остром панкреатите, мезентериальной ишемии и инфаркте кишечника, политравме, синдроме длительного раздавливания, перитоните любой этиологии, в т.ч. метроэндометрите, гнойном пиелонефрите, бактериальном эндокардите, медиастините, пневмониях (в т.ч. осложненных деструктивных пневмониях), пансинуите, остром гематогенном остеомиелите, некротизирующем гастроэнтероколите и энтероколите, внутриутробных инфекциях.
8. Поражение желудочно-кишечного тракта при острых отравлениях средней и тяжелой степени (по Е.А.Лужникову, 1994) кислотами, щелочами, антисептиками, растворителями, металлами.
9. Острая почечная недостаточность (снижение скорости клубочковой фильтрации менее 0,5 мл/кг/час и/или гиперкреатининемия более 0,17 ммоль/л и/или натрий мочи менее 40 ммоль/л).
10. Острая печеночная недостаточность:
- при вирусных гепатитах, декомпенсации хронической печеночной недостаточности, врожденных гепатитах;
- при отравлениях гепатотоксическими веществами (хлорированные углеводороды (хлороформ, четыреххлористый углерод, дихлорэтан), ароматические углеводороды (бромбензол), хлорорганические пестициды, этиловый алкоголь, фенолы (динитрофенол), альдегиды (параальдегид), амины (димитилнитрозамин), неорганические вещества (сульфат железа, фосфор), растительные токсины (бледная поганка, крестовик, горчак, гелиотроп и др.), гемолитическими веществами (уксусная кислота, мышьяковистый водород, медный купорос, бихромат ртути и пр.).
11. Острая церебральная недостаточность:
средней степени тяжести (умеренное оглушение сознания и моно- или гемипарез, парез отдельных нервов, слепота или снижение зрения на 1 глаз, спонтанный нистагм, тошнота, подъем артериального давления на 10-15% от рабочего, умеренная тахикардия до 90 в мин),
тяжелой степени (глубокое оглушение сознания или сопор и/или симптомы раздражения (судорожные припадки, гиперкинезы), симптомы выпадения (парезы менее 3 баллов), бульбарные симптомы (снижение кашлевого рефлекса, нарушение глотания), парез взора вверх или в стороны (парез VI пары), снижение зрачковых реакций, анизокория, рвота, повышение артериального давления, брадикардия (синдром Кушинга),
крайне тяжелой степени (умеренная или глубокая кома и/или двусторонняя гемиплегия, декортикационная или децеребрационная ригидность, офтальмоплегия, стойкая анизокория, сужение зрачков с сохранением их реакции на свет с последующим расширением и исчезновением фотореакции, нарушение ритма дыхания (дыхание Чейн-Стокса) или апноэ, критическое угнетение гемодинамики);
- при травме головного мозга (в т.ч. родовой травме, перинатальной энцефалопатии), локальном нарушении кровообращения (инсульт), кровоизлиянии, инфекции (энцефалит, менингит), опухоли головного мозга, эпилепсии;
- при вторичном поражении нервной системы на фоне моно- или полисистемного поражения, приводящего к энцефалопатии по типу гипоксии-ишемии, мультифакторной;
- при токсико-метаболической энцефалопатии (при отравлении барбитуратами, бензодиазепинами, производными фенотиазинов, бутерофенонов, наркотическими анальгетиками группы опия, спиртами, бензином, бензолом, ФОИ, противотуберкулезными препаратами, синильной кислотой и ее солями, сероводородом, органическими соединениями ртути, свинца, сахароснижающими препаратами, угарным газом и метгемоглобинобразователями, а также за счет выраженного внутрисосудистого гемолиза (уксусная кислота).
12. После перенесенного оперативного вмешательства с III-V степенью операционно-анестезиологического риска по классификации МНОАР.
Противопоказаниями для направления в РАО являются:
1. Генерализованные формы злокачественных новообразований в инкурабельной стадии.
2. Конечные стадии хронических прогрессирующих неизлечимых заболеваний.

Это я, собственно, все к чему.
Verte!

[Aminazinka]

Мысль, высказанная выше о необходимости регулирования на уровне ЛПУ, более чем актуальная. И никто иной, как комиссия по разработке клинических протоколов в больнице должна определить маршрутизацию пациента. Так что большой привет, как говорится.
А пока и остается, что обмениваться опытом...

[cve1964]

За ссылки - большое спасибо. Однако

Наличие такого документа...добавляет сумбур и сумятицу в работу...уменьшает шансы на выживание действительно тяжелых больных...

О документе, который Я процитировал только сегодня, Вы говорите как о действующем. У Вас действует его аналог? И он добавляет сумбур? А каким образом он может снизить шансы? Перегрузкой отделения? Если "да" - то это вопрос штатного расписания. Что-то чему-то в паре население-коечный фонд не соответсвует.

APACHE II(Acute Physiology And Chronic Health Evaluation)
Для шкалы применяются клинические данные за первые 24 часа госпитализации, оцениваются худшие полученые результаты

Так как же "взвесить в граммах" в приемном отделении?

методы и исходы лечения (в т.ч. интенсивной терапии), а также прогнозируемое качество жизни неплохо бы обсуждать с больным при принятии решения

Пожалуй. Вот только делать это станет возможно после устранения противоречий между ст.61 и 31 "Основ..." Там ведь как? "Информация о состоянии здоровья не может быть предоставлена гражданину против его воли." Неблагоприятный прогноз - неизвестно что. Информация должна сообщаться если неизвестно каким образом "не запретил". И "Информация о факте обращения за медицинской помощью, состоянии здоровья гражданина, диагнозе его заболевания и иные сведения, полученные при его обследовании и лечении, составляют врачебную тайну". Вот и попробуй обсуди
Если Вы имеете ввиду не факт наличия у больного "хронического заболевания", а предполагаемый летальный исход в его следствии - то это я не обсуждал никогда (а вот с родственниками - приходилось пару раз). Но это вопрос скорее этический или деонтологический. ФЗ этого от меня, как от реаниматолога, не требует.
"Даже простое описание статуса больного (если есть доверие к автору текста, и приведенным цифрам) позволяет оценить эту самую "степень компенсации витальных функций"
Трудно возразить. Да и не зачем. Но всегда ли показанием к госпитализации в ОРИТ должна являться только тяжесть состояния? Я считаю - "нет". В этом наша "нестыковка".
Прошу понять мою позицию: действия в рамках этого (или подобного) документа позволяют достаточно чётко обосновать госпитализацию в ОРИТ (у больного имело место ХХ или ХХХ), или отказ в таковой (госпитализация в ОРИТ была не показана т.к. не было ни ХХ ни ХХХ). В условиях постоянного прессинга и травли "врачей-убийц" это хоть какая-то защита.

[Aminazinka]

Пока не понятно, действует ли Ваш документ (в базе за Ростовской областью он не числится). Где он опубликован и когда? А то может так случиться, что он никакая не защита, а очередная подножка.

[cve1964]

Извините за назойливость, Vlad34 , но Вы отрываетет расшифровку от названия.
Криз - при наличии "2.Декомпенсированные нарушения..."
ИБС, пороки и другие заболевания сердца - при наличии "4.Тяжелой недостаточности..."
аритмии и блокады сердца любого генеза, не требующие хирургической коррекции - при наличии "3.Тяжелая, соматически обусловленная..."
если это постоянная форма ФП? И больной с ней живет уже много лет - это вообще не может быть не только поводом для ОРИТа, но и вообще для стационара. Повод - только "3.Тяжелая..." ну в крайнем случае - пароксизмальное ускорение.
А что делаете с теми, кому "требуется хирургическая коррекция"? Это не отражено? А AV блокада 1 степени? Тоже ОРИТ?
Я работаю в ЦГБ малюсенького городка. Тем. кому требуется "хиругическая коррекци" вызывается санавиация (пару-тройку раз такое было). Данный приказ этого не предусмотрел - но это лишь повод его дополнить. Как реаниматолог я ни разу не сталкивался с предложением проконсультировать больного с AV блокадой 1 степени на предмет перевода, не приглашал реаниматолога с этой же целью, работая терапевтом и вообще с трудом представляю, как такая блокада может стать причиной "3.Тяжелой..."
Приказ не идеален. Но это не повод ставить на нём крест - негодится и всё. Это повод его доработать.
Тот факт, что его (приказа) нет в базе говорит только о качестве работы нашего МЗ, уважаемая Aminazinka - не более.
Это совместный приказ МЗ и территориальным ФОМСом. Он несколько раз дополнялся-изменялся, но его суть и форма остались процентов на 99 прежними (у меня просто от прежней должности под рукой оказалась только "копия на бумажном носителе" в редакции 2002 года, толстая такая - 323 страницы А4, электронная есть, где-то в больнице, но по роду своей деятельности она мне бывает редко нужна). Цитируя я выбрал только показания. Там дальше, после каждой цифры количество койко-дней, которое согласен оплачивать нам ФОМС (ну и СМО естественно). Так что он действует - не сомневайтесь.
По-моему он и с процитированным Вами имеет сходство. Правда у нашего показания несколько шире. Сравним с коллегами. Подумаем. Может и на вопросы Vlad34 ответы в него впихнём.

[Vlad34]

Именно. Не надо отрывать расшифровку (нозологию) от названия (синдрома). Тогда все сходится. То есть если есть декомпенсированные нарушения... вследствии гипертонического криза - добро пожаловать в ОРИТ. Если же укладывать по "нозологии" (простите, но по Вашим постам сложилось именно такое мнение), то никогда никакого соответствия в паре население-коечный фонд не будет. Придется на всю больницу вешать табличку "Больница интенсивной терапии". Не нозология, а именно степень органной (системной) дисфункции (и возможность ее коррекции) определяет госпитализацию в ОРИТ. Это и есть работа врача - интенсивиста. Для лечения нозологий вообще существуют профильные отделения и профильные специалисты.
В нашей больнице существуют "подобия" внутрибольничных протоколов, определяющие размещение больных. Ключевым моментом в них все равно звучит степень выраженности системных расстройств. Например пневмония с ДН требующая аппаратной коррекции - в ОРИТ. Не требующая таковой - в ПИТ пульмо. Без ДН - в отделение. ОНМК в коме - ОРИТ, в угнетенном сознании выше комы - ПИТ неврологии. Без угнетения сознания - отделение. В последнем случае ситуация меняется, больные которым показано проведение например тромболизиса госпитализируют в ПИТ. Но это внутренние дела неврологов.