Стоит ли в этом случае оперировать на церебральных артериях?

[tambofff]

Случай: у мужчины 54-х лет, ранее не имеющего каких-либо значимых заболеваний, прогрессивно (за 3-4 недели) катастрофически нарастает очаговая левополушарная симптоматика - в итоге до тотальной афазии и правосторонней гемиплегии ("хронический" инсульт в ходу). В стационар больной поступает еще на стадии легких речевых нарушений и легкого гемипареза, но на МРТ (к сожалению, без МРА) - уже цепочка инфарктов в левом полушарии, а при УЗДС - эшелонированные стенозы: по 60-70% в обеих ОСА и субтотальный стеноз/окклюзия? обеих ВСА. К сожалению, не удалось выполнить церебральную субтракционную ангиографию или хотя бы РКА, но если отвлечься и представить, что последние подтверждают и уточняют (субтотальный стеноз, таки, или окклюзия) данные УЗДС, то показано ли оперативное вмешательство на сосудах еще на стадии легкого/умеренного неврологического дефицита для того, чтобы остановить прогрессирование болезни?

[MKMED]

Прогрессирующий инсульт, конечно, проблема сложная, и каких-то конкретных рекомендаций по этому поводу я не припомню.
В литературе - единичные сообщения, типа:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Но если:
- быстро провести КТ-АГ,
- есть согласие больного,
- удовлетворительное общее состояние больного,
- есть сосудистый хирург, с опытом выполнения таких операций,

то, думаю, вариант хирургического лечения приемлим.

[pavelf]

На ваш вопрос ответить без ангиографии сложно. Стенозы ВСА где? интра- или экстракраниально? Кроме всего, было бы неплохо оценить работу коллатерального кровотока. Хотя вы не пишите структуру бляшек, но так как у пациента атеросклеротические изменения с 2-х сторон, а на томографии постишемические изменения только в левом полушарии, можно предположить артерио-артериальную эмболию мозговых артерий слева, например частицами атероматозной бляшки. А по каким причинам ангиография не проведена и какова дальнейшая судьба больного?

[tambofff]

Уточняю:
1) структура бляшек, конечно, неоднородная, с кальцинатами
2) подобная патология у молодого крепкого мужчины - редкая ситуация, стоило бы поискать тот/иной вид дислипидемии (холестерин в крови оперделялся в количестве 8-10 ммоль/л), хотя это пустые рассуждения в данном случае, но не в других
3) причины того, почему не провели АГ (МР, РК, ДигСубтр-Rg), обсуждать не стоит (но не потому, что не позволяло состояние больного)
4) стенозы/окклюзии ВСА, конечно, и экстрацеребральные
5) судьба пациента - после месячного курса виписан с тотальной афазией и правосторонней гемиплегией, далее - неизвестна
6) работа коллатерального кровотока, очевидно, до поры до времени была отличной (по ПА и НСА)
7) представим варианты: окклюзия обеих ВСА, окклюзия левой ВСА (на стороне инфарктов) и субтотальный стеноз правой, окклюзия правой ВСА и субтотальный стеноз левой, субтотальный стеноз обеих ВСА.
8) консультирующие нас ангиохирурги (в другом ЛПУ) к больному не поехали после беседы по телефону, обосновывая острым периодом ОНМК, да и вовсе нецелесообразностью операции , тогда как в телефонном разговоре с Аракеляном В.С. (руководитель Отдела сосудистой хирургии и ангиологии Института коронарной и сосудистой хирургии НЦССХ им. А.Н. Бакулева) было сказано буквально: состояние редкое, надо оперировать, без РКА/СД-Rg разговаривать не о чем - и если есть окклюзия ВСА (хоть с одной стороны), то оперируют в Бурденко, а если только субтотальные стенозы, то в Бакулева
9) но и важный момент - мне нигде в книгах не встречалась тактика именно при этом варианте сочетания тяжелого поражения сосудов с многодневным, даже многонедельным, инсультом в ходу (а не часовым или суточным), т.к. общепризнано - операции в остром периоде инсульта (за исключением тромбэндартерэктомии в первые 24 часа при ТИА/минимальном дефиците в крупном центре) нецелесообразны

[MKMED]

общепризнано - операции в остром периоде инсульта (за исключением тромбэндартерэктомии в первые 24 часа при ТИА/минимальном дефиците в крупном центре) нецелесообразны

Очень спорное утверждение.

В рекомендациях AAN звучало 2 недели после инсульта, если не ошибаюсь. В принципе и раньше оперируют.
В любом случае никаких доказательств того, что исходы КЭА через 3-6 мес после ОНМК лучше чем при раннем вмешательстве - нет.

Систематический обзор:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Не единственный, конечно.

[pavelf]

Острый период инсульта относится к факторам риска [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ], кроме всего в данном случае риски связаны с критическим стенозом противоположной правой ВСА, эшелонированные стенозы, но опять же говорить однозначно без ангиографии сложно.

[MKMED]

Острый период инсульта относится к факторам риска послеоперационных осложнений, кроме всего в данном случае риски связаны с критическим стенозом противоположной правой ВСА, эшелонированные стенозы

по данным Sundt T.M., 1975

[tambofff]

Думаю, больному можно было бы наложить ЭИКМА сначала слева, а затем - справа. Однако, в данном случае уже после завершения инсульта (с тяжелым неврологическим дефицитом) очевидно, что какие-либо операции противопоказаны.

[MKMED]

Однако, в данном случае уже после завершения инсульта (с тяжелым неврологическим дефицитом) очевидно, что какие-либо операции противопоказаны.

Позволю себе отметить, что в данном случае оперировать поздно: пациент уже стал человеком с ограниченными возможностями, но в принципе завершение инсульта и неврологический дефицит как таковой не являются противопоказаниями к раннему оперативному лечению (vs).

[tambofff]

В данной ситуации, думаю, о КЭ речи быть не может - только о наложении ЭИКМА:
А) окклюзия обеих ВСА - только ЭИКМА с 2-х сторон;
Б) окклюзия одной ВСА + субтотальный стеноз другой, а также
В) субтотальный стеноз обеих ВСА - также только ЭИКМА с 2-х сторон, т.к. у данного больного стенозы тандемные (устье ВСА/бифуркация ОСА - 60-70%, дистальные отделы ВСА - до 99%, наверняка и в ветвях ВСА), выраженные, и проведение КЭ при этом либо опасно (на проксимальном уровне - м.б. окклюзия после операции), либо невозможно (на дистальном уровне - м.б. недоступно).
Тяжелый неврологический дефицит после инсульта - однозначно противопоказание к КЭ (по всем доступным мне руководствам).

[MKMED]

В постах 5 и 9 я говорил о хирургии на сонных артериях (и КЭА, как наиболее часто выполняемой операции) в остром периоде ишемического инсульта в целом, в ответ на некоторые обобщающие фразы.

Что касается данного пациента - без необходимых данных гадать смысла нет.

[pavelf]

Сообщение от tambofff

В данной ситуации, думаю, о КЭ речи быть не может - только о наложении ЭИКМА:

"Экстра-интракраниальный анастомоз между поверхностной височной и средней мозговой артериями не имеет преимуществ при стенозах или окклюзиях СМА или ВСА в профилактике инсульта"
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[tambofff]

По ЭИКМА:
1) общепризнанно, что исследования 1985 года по ЭИКМА проведены некорректно - и отношение к этой операции пересмотрено (в указанных рекомендациях к положению о неэффективности ЭИКМА идёт ссылка на этот год)
2) речь идет не столько о преимуществах, сколько о технических возможностях и последствиях этих операций в различных ситуациях - КЭ и ЭИКМА имеют каждый свои показания.

Также хотелось бы осветить следующий момент: во всех рекомендациях приводятся те/иные %-ты стеноза, но нигде не уточняется - по площади поперечного сечения или по диаметру, а между тем это важно.
% стеноза по S = (S1 неизмененная внутрипросветная - S2 просвета, свободного от образования)/S1*100%.
% стеноза по D = (D1-D2)/D1*100%.
При этом % стеноза по D всегда больше % стеноза по S на 10-25%, а максимальной разница будет при стенозе 50% по D (т.е. по S это будет 75%!), тогда как при стенозах более/менее 50% по D несоответствие уменьшается (пр., 90% D = 99-100% S, 20% D = 30% S).
Цитировано по отличной монографии четы Лелюк "Ультразвуковая ангиология".
Так на чем же строятся рекомендации?

[pavelf]

Сообщение от tambofff

По ЭИКМА:
1) общепризнанно, что исследования 1985 года по ЭИКМА проведены некорректно - и отношение к этой операции пересмотрено (в указанных рекомендациях к положению о неэффективности ЭИКМА идёт ссылка на этот год)

Пересмотрено кем? По ЭИКМА РКИ, кроме выше названных, не проводились или я что-то не помню? Если набрать в pubmed "extra intracranial microanastomosis" то высвечиваются в основном русские исследования, еще вот [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] написали, правда только в 1989г, да и не все там хорошо как хотелось бы, цитата: "Although the effect of microanastomosis does not warrant improvement of the clinical picture, it creates better conditions for its potential development.It is frequently impossible to decide unequivocally whether improvement was due to the operation or whether it had occurred also without it."

Сообщение от tambofff

Так на чем же строятся рекомендации?

На РКИ.

[pavelf]

Сообщение от MKMED

Term EC-IC bypass will yeild more results in PubMed

Спасибо!