#1
|
||||
|
||||
Семейная дислипидемия, тактика терапевта
Уважаемые коллеги! На днях ко мне на прием обратилась девушка 1987 г.р. Наблюдается гинекологом с НМФ. В течение 1 мес получала КОК, затем был назначен анализ крови на липидный спектр.
Случайная находка в анализе крови – ХС=10,41 ммоль\л, ЛПНП=8,18 ммоль\л, Жалоб нет. При осмотре терапевтической патологии не выявлено. АД=120\80 мм рт ст В анамнезе – было повышение ХС 2,5-3 года назад, цифры не помнит,не лечилась. Гинекологический анамнез: Б1,Р1,ребенку 1,5 года, грудью не кормит. Во время беременности прибавка 20 кг, после родов сбросила 25, соблюдает гипокалорийную диету с исключением животных жиров. Лишнего веса нет. Наследственность отягощена ( брат матери умер в возрасте до 50 лет от ОКН, у матери повышен ХС, холецистэктомия по поводу ЖКБ, у родственников – избыточный вес) Подозреваю семейную дислипидемию Назначила: • Анализ крови на АлАТ,АсАТ, гаммаГТ, ЩФ, билирубин общий и прямой, ТТГ • Рациональное питание Я работаю в частной клинике, кардиолог 1 раз в неделю, честно говоря, не нравится Есть ли необходимость направлять ее к кардиологу? Могу ли направить на консультацию к кому-то из уважаемых консультантов РМС? Какие исследования еще необходимы?
__________________
Всегда Ваша, Ольга Леонидовна. Клиника "DocMed" на Цветном Бульваре. |
#2
|
||||
|
||||
Цитата:
|
#3
|
||||
|
||||
Спасибо большое! Допустим, подтвердили семейную дислипидемию. Дальнейшая моя тактика?
__________________
Всегда Ваша, Ольга Леонидовна. Клиника "DocMed" на Цветном Бульваре. |
#4
|
||||
|
||||
ИМХО, если КИМ утолщен или даже дезогранизован, то надо лечить статинами. Только вот необходимо обеспечить адекватные методы контрацепции.
|
#5
|
||||
|
||||
У вас нет Центра Атеросклероза, где целенаправленно занимаются такой проблемой? у нас есть такой.
|
#6
|
|||
|
|||
можете сами статины назначить, можете в РКНПК отправить, там в группе у профессора Кухарчука занимаются семейными дислипидемиями
__________________
С уважением |
#7
|
|||
|
|||
Уважаемая Ольга Леонидовна.
1. При подозрении на семейную гиперлипидемию (СГ) консультация липидологом, как правило, не требуется за исключением лиц с дополнительными факторами высокого риска. 2. Генетическое обследование на вероятность СГ (дорого) обычно также не проводится поскольку отрицательный генетический тест не исключает ее, ибо примерно от 20 до 40% не обнаруживается мутаций при применении современных методов. Поэтому простое определение уровня липидов у всех ближайших родственников пациента и сбора семейного анамнеза позволит более дешево и сердито утвердиться в диагнозе. 3. Основные кардинальные принципы лечения СГ существенно не расходятся от лечения дислипидемий. Перед принятием решения медикаментозной терапии дополнительно к назначенным Вами анализам желательно знать уровень ХС ЛПВП (для определения не-ХС ЛПВН, при необходимости), триглицериды, КФК. Последний необходим как показатель базисного уровня до длительного приема статинов и ориентир контроля при появлении миалгии (ESC/EAS). На первой ступени стартовая терапия включает применение высокоактивных статинов, (Аторвастатин, Розувастатин) до снижения содержания ХС-ЛПНП на 50% по сравнению с исходным его уровнем. На второй - при высоком уровне триглицеридов целевым уровнем должен стать не-ХС ЛПВН. Если концентрацию ХС ЛПНП не удается снизить на ≥ 50% здесь уже решается вопрос о направлении пациента к липидологу. Конечно, лекарственная терапия проводится на фоне модификации образа жизни. |
|
#8
|
||||
|
||||
Спасибо большое! Я собственно сама и собиралась заниматься ее липидным обменом, боялась, что могу не знать каких-то особенностей ведения пациентов с семейными дислипидемиями.
Резюмируем. Я назначаю пациентке и ее родителям-дядям-тетям развернутый липидный профиль. При выявлении дислипидемий объясняю, что можно подтвердить заболевание генетическим тестом, но это не категорично. Проводим пациентке триплексное сканирование БЦА ( насколько необходимо при отсутствии жалоб? статины-то все равно давать будем). И начинаю терапию статинами, предварительно исследовав также кровь на КФК. С образом жизни и питанием там все прекрасно. И последнее (предвижу вопрос барышни). Если эта мама захочет обследовать ребенка, ему только липидного профиля достаточно, или в генетику лезть непременно придется? (вопрос финансов, как всегда, животрепещущий). Спасибо всем неравнодушным !!!
__________________
Всегда Ваша, Ольга Леонидовна. Клиника "DocMed" на Цветном Бульваре. |
#9
|
||||
|
||||
Ребенку - липидный профиль, но по достижении 2-хлетнего возраста.
|
#11
|
|||
|
|||
Для пациентки очень высокого риска цель либо < 1,8 ммоль/л, либо при недостижении снижение на 50 % и более, высокого риска < 2,5 ммоль/л. С учетом исходного ЛПНП, требуется снижение на 78 или 70%, соответственно, велика ли разница, чтобы концентрироваться на оценке риска для определения целевых значений в ситуациях с таким высоким исходным ЛПНП?
__________________
С уважением |
#12
|
|||
|
|||
Цитата:
|
#13
|
||||
|
||||
Юнона, пожалуйста, не сочтите за дерзость. Но на каком основании пациентка относится к категории "высокого риска"?
У нее есть два фактора риска атерогенеза: дислипидемия и отягощенная наследственность. Просто, стратификация риска, по имеющимся шкалам, у молодых пациентов несколько затруднительна. Прошу понять правильно, я не говорю, что статины не нужны. ИМХО, как раз ТС БЦА может быть одним из основных скрининговых тестов системного атеросклероза. И если мы ставим перед собой (пациентом) определенные цели, мы должны понимать какой ценой будем их добиваться. Для меня разница между снижением ЛНП на 50% и достижением <1,8 ммоль/л колосальная. ____________________________________ P.S.: возможно во мне говорит человек, который розува 40 и аторва 80 еще никому не назначал. |
#14
|
||||
|
||||
Цитата:
Цитата:
Цитата:
Цитата:
__________________
С уважением |
#15
|
||||
|
||||
Раньше наивно полагал, что вопрос дислипидемий скучен....
НО остались такие вопросы: 1. какой уровень липидов считать целевым: а) -50% (здесь <4.0 ммоль/л); б) <2.5 ммоль/л или в) <1.8 ммоль/л. 2. если генетические тесты на СГХС окажутся отрицательными и по баллам она не наберет больше "предположительного" диагноза - каких цифр будем достигать? 3. что будем делать когда пациентка надумает рожать? Ваши рекомендации по грудному вскармливанию у бессимптомных пациентов "высокого риска". |