|
|
Опции темы | Поиск в этой теме | Опции просмотра |
#1
|
||||
|
||||
Рак щитовидки без КТ и биопсии. Метастазы. Доп. обследования. Прогноз.
Добрый день.
Не уверена, что размещаю вопрос в нужном разделе (предположила "эндокринологию", раз проблема с ЩЖ). Если предпочтительнее "онкология" - прошу перенести. Ситуация касается моего дяди. Сам он не в состоянии обращаться с компьютером. Мужчина, 78 лет, вес 100, рост 175. Сопутствующие диагнозы (по выпискам из стационаров; год - не дата установления диагноза, а лишь период госпитализации либо обследования, основные заболевания "не свежие", некоторые диагнозы дублируются - их устанавливали разные врачи разных ЛУ в разное время. Как таковых причин этого "букета" две - инфаркт в 2004 и инсульт 1997): - Грыжа белой линии живота (с молодости) - Пневмония в 32 года (в начале 1970-х) 2016 год - ИБС; - кардиосклероз постинфарктный атеросклеротический, Н2А, ФК 3, инфаркт в январе 2004; - гипертоническая болезнь 3 ст с поражением сердца, сосудов ГМ, риск 4, инсульт в декабре 1997; - дисциркуляторная энцефалопатия 2 ст; - остаточные явления ОНМК; - атеросклероз аорты, коронарных, церебральных сосудов; - коксартроз, болевой синдром; 2017 год - лимфаденопатия подчелюстных, шейных лимфоузлов (гематолог) 2018 год - ИБС, стенозирующий коронароатеросклероз - постинфарктный и атеросклеротический кардиосклероз - гипертоническая болезнь 3 стадии 4 степени, риск ССО – 4 - атеросклеротическая и гипертоническая ангиоэнцефалопатия 2 степени (ЦВБ ДЭП 2) - ОНМК (1997) - ХСН 2а по левожелудочковому типу, ФК 2 - эзофагит, хр. гастрит, поверхностный бульбит, реактивный дуоденит (по ЭФГДС) - гепатомегалия, диффузные изменения ткани печени, поджелудочной железы (по УЗИ) - ДГПЖ 1 ст (осмотр уролога, УЗИ почек) - хронический простатит (по УЗИ) - рак предстательной железы 4 ст Т2NxM1 (не подтвердился) - левосторонний экссудативный плеврит (метастатический?) (выписка из пульмонологии, май 2018) - МТС в лёгкие, надключичные лимфоузлы (по КТ) - УЗ-признаки кальцинированных узлов правой доли щитовидки, очагового образования левой доли (УЗИ) - плевральный выпот (дважды: апрель и июнь 2018) - Рак щитовидной железы 4 ст T2N3M1 (выписка из онкодиспансера, июнь 2018) Начало обследованиям ЩЖ было положено на консультации у гематолога в конце 2017 года, когда начал «стрелять» подчелюстной лимфоузел слева. Жалобы с конца прошлого года: тяжело двигаться, быстрое утомление, необходимость в частом отдыхе, сне, одышка, невозможность наклониться. Периодическое воспаление подчелюстных лимфоузлов (в обычном состоянии они сильно опухшие, со слов «уже лет тридцать такие»). В конце апреля без улучшений оказался в стационаре пульмонологического отделения с жидкостью в лёгких (в стационаре с 26 апреля по 11 мая). Там лечащий врач заподозрил онкологию. Был сдан ПСА. По результатам (высоким) заподозрили рак простаты. Который в дальнейшем в онкодиспансере не подтвердился. А обнаружился рак щитовидной железы с мтс в надключичные лимфоузлы и лёгкие. Однако... Смущает то, что диагноз был поставлен на основании КТ лёгких, а не щитовидки и биопсии лимфоузлов (а не, опять же, ЩЖ). Смущает ПСА и отсутствие проблем с простатой. Смущает отсутствие анализов собственно ЖЩ, гормонов... Смущает отсутствие рекомендаций доктора, писавшего заключение в онкодиспансере: ни прогнозов, ни сроков... Практически ни слова он не сказал. "Выписали" домой лечиться "симптоматически". В операции отказали лишь услышав из уст пациента упоминание об инфаркте: никаких документальных подтверждений этому факту доктор не попросил (прилагаю здесь выписку из кардиологического отделения от 2016 г, инфаркт был в 2004. Выписка об этом есть в карте в поликлинике. При необходимости - отсканирую). 1. Скажите, насколько верен диагноз исходя из имеющихся результатов анализов и стоит ли ли сделать какие-либо дополнительные исследования? 2. Куда мы можем обратиться с этим заболеванием? Где специализируются? 3. И, насколько возможно, прогноз. Все возможные анализы и выписки в хронологическом порядке прилагаю. Отсутствуют только рентгеновские снимки (добавлю на днях при необходимости). Прошу прощения, что не скрытым текстом и не спойлерами - два часа пыталась это сделать "вручную", вставляя куски кода (в меню для сообщений нет соответствующих кнопок). Но в предварительном просмотре ничего так и "не спряталось"... 1. 21.09.2016_осмотр невролога в п-ке по месту жит-ва - 1 [spoiler] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ][/spoiler] 2. 21.09.2016_осмотр невролога в п-ке по месту жит-ва - оборот [spoiler] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ][/spoiler] 3. 30.09.2016_УЗИ мягких тканей шеи_1 [spoiler] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ][/spoiler] 4. 30.09.2016_УЗИ мягких тканей шеи_оборот [spoiler] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ][/spoiler] 5. 07.10.2016_Выписка из 5 б-цы, кардиология [spoiler] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ][/spoiler] 6. 10.10.2017_консультация гематолога [spoiler] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ][/spoiler] 7. 21.12.2017_консультация гематолога [spoiler] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ][/spoiler] 8. 21.12.2017_выписка из п-ки обл. б-цы_1 [spoiler] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ][/spoiler] 9. 21.12.2017_выписка из п-ки обл. б-цы_оборот [spoiler] [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ][/spoiler] 10. 26.04.2018_Описание рентгена лёгких [spoiler][Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ][/spoiler] 11. 27.04.2018_биохимия [spoiler][Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ][/spoiler] 12. 27.04.2018_УЗИ печени, желчного, поджелудочной_1 [spoiler][Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ][/spoiler] 13. 27.04.2018_УЗИ печени, желчного, поджелудочной_оборот [spoiler][Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ][/spoiler] 14. 28.04.2018_анализ экссудата [spoiler][Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ][/spoiler] 15. 28.04.2018_анализ экссудата_дубликат [spoiler][Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ][/spoiler] 16. 03.05.2018_Осмотр непонятно кем [spoiler][Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ][/spoiler] 17. 03.05.2018_Осмотр проф. Провоторовым [spoiler][Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ][/spoiler] 18. 04.05.2018_бакпосев [spoiler][Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ][/spoiler] 19. 04.05.2018_фибробронхоскопия [spoiler][Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ][/spoiler] 20. 06.05.2018_КТ грудной клетки [spoiler][Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ][/spoiler] |
#2
|
||||
|
||||
Окончание сканов исследований
21. 07.05.2018_биохимия
[spoiler][Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ][/spoiler] 22. 07.05.2018_ОАМ [spoiler][Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ][/spoiler] 23. 08.05.2018_ПСА [spoiler][Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ][/spoiler] 24. 08.05.2018_УЗИ почек_1 [spoiler][Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ][/spoiler] 25. 08.05.2018_УЗИ почек_оборот [spoiler][Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ][/spoiler] 26. 08.05.2018_ЭФГДС [spoiler][Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ][/spoiler] 27. 10.05.2018_уролог [spoiler][Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ][/spoiler] 28. 11.05.2018_Выписка из 8 б-цы, пульмонология [spoiler][Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ][/spoiler] 29. 24.05.2018_Направление в онкодиспансер от участкового_1 [spoiler][Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ][/spoiler] 30. 24.05.2018_Направление в онкодиспансер от участкового_оборот [spoiler][Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ][/spoiler] 31. 29.05.2018_Биопсия надключичных узлов [spoiler][Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ][/spoiler] 32. 30.05.2018_Описание рентгена лёгких [spoiler][Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ][/spoiler] 33. 01.06.2018_ОАК, ОАМ, биохимия [spoiler][Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ][/spoiler] 34. 14.06.2018_УЗИ щитовидки_1 [spoiler][Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ][/spoiler] 35. 14.06.2018_УЗИ щитовидки_оборот [spoiler][Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ][/spoiler] 36. 19.06.2018_Повторное описание КТ в онкодиспансере [spoiler][Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ][/spoiler] 37. 20.06.2018_выписка из онкодиспансера_1 [spoiler][Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ][/spoiler] 38. 20.06.2018_выписка из онкодиспансера_оборот [spoiler][Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ][/spoiler] |
#3
|
||||
|
||||
Раздел, в котором Вы поместили историю, нужный - не ясно, что ответить.
Рак щитовидной железы высокодифференцированный ( а именно к таким относят папиллярный и фолликулярный раки) мы обычно видим не в таком запущенном состоянии и без фоновых тяжелых заболеваеий. Предпринимать сейчас оперцию с удалением железы и лимфодиссекцией и проводить лечение РЙ у человека, чья жизнь в принципе висит на волоске из - за кардиоваскулярной патологии может быть опаснее , чем просто давать поддерживающую терапию. Это не вопрос заочной консультации.
__________________
Г.А. Мельниченко |
Этот участник сказал cпасибо Melnichenko за данное сообщение: | ||
#4
|
||||
|
||||
Коллеги подсказывают, я забыла - не надо никаких "гормональных терапий в максимально переносимых".
Напомните ТТГ и св Т4
__________________
Г.А. Мельниченко |
Этот участник сказал cпасибо Melnichenko за данное сообщение: | ||
#5
|
||||
|
||||
- Да в том-то и дело, что никаких анализов, связанных непосредственно с ЩЖ не проводилось: ни ТТГ, ни Т4 никто не удосужился назначить... Стоит ли сдать?
- По-моему скромному мнению, УЗИ ЩЖ (которая, со слов, увеличена у дяди уже давным-давно) и КТ грудной клетки не гарантируют первичный очаг именно в ЩЖ. Каким образом мы наверняка можем выяснить, где он, этот очаг? - И правильно ли я поняла, что, если предположить, что диагноз верный, врачи в онкодиспансере правы в том, что операцию человек не перенесёт именно из-за сопутствующих патологий? Даже несмотря на то, что с таким видом опухоли прогнозы обычно хорошие? - Кроме информации в выписках, исследований, указывающих на букет проблем с сердечно-сосудистой системой, нет. Стоит ли (в качестве оценки рисков перед операцией) их сделать? Точнее, какие именно стоит сделать? Мне в голову ничего, кроме ЭКГ и УЗИ сердца не приходит... - Чего (и когда...) нам ждать в ближайшем будущем при отсутствии лечения? Хотя бы примерно. Дядя даже испугаться не успел - до сих пор в диагноз не верит ("не болит же ничего!"; выпот только опять, из-за этого слабость и одышка. Ну, так это следствие, а не причина). - "Поддерживающая терапия" (вместо "гормональной") - это где посмотреть что такое? - И подскажите, куда и к кому нам обратиться очно, в какую сторону думать и двигаться? Спасибо за время. |
#6
|
||||
|
||||
ТТГ пригодится, как и св Т4 - другое дело, что трактовка будет не банальной.
Сопутствующая патология и распространенность опухоли делают радикальное лечение малоперспективным - но Вам ничто не мешает услышать это же мнение ( или несколько отличное ) из ведущих центров. Поддерживающая...это по симптомам. А документы можно направить в онкоцентр им. Блохина , в институт Герцена
__________________
Г.А. Мельниченко |
Этот участник сказал cпасибо Melnichenko за данное сообщение: | ||
#7
|
||||
|
||||
В приведенной мед. документации имеются данные пункции надключичных лимфоузлов, которые достаточно уверенно указывают на папиллярный рак щитовидной железы (метастазы папиллярного рака в регионарные лимфоузлы).
__________________
Чтобы поставить диагноз неправильно, надо иметь особый талант и премного постараться: сделать МРТ и КТ всех любопытных мест больного, рентгеновские снимки от головы до пят, анализы всех биожидкостей, пригласить пяток-другой консультантов… Сам черт потом во всем этом не разберется! П. Рудич |
Этот участник сказал cпасибо FilippovaYulia за данное сообщение: | ||
#8
|
||||
|
||||
Перечитав выписки по пятому разу, консилиум консультантов предполагает следующее.
Где уж там такая тяжесть по сердечно-сосудистым заболеваниям?Степень ХСН 2а врачи ставят в период уже сформировавшегося гидроторакса (жидкость в плевральной полости) -а это все-таки не совсем одно и тоже. Стенокардии нигде не описывается, ЭХОКГ нет, кардиограмма одна единственная, осмотра кардиолога не видно. Да и с ХСН 2а хирургическое лечение не такое уж невозможное. Таким образом, первое и основное - квалифицированная консультация грамотного кардиолога. Если кардиолог как положено оценит именно гипертонию, стенокардию и ХСН (хроническую сердечную недостаточность) - без учета вероятнее всего канцероматозного плеврита, и без ссылок на давнишний инфаркт - а тем паче, если назначит при этом грамотную терапию, то вполне возможно, и хирургическое лечение предстанет более реальным. Особенно в Москве. А после хирургического тогда уж по накатанному - радиойод, радиойод, радиойод, таргетная терапия... Очень хорошо бы обсудить с хирургами вопрос плевродеза с тальком для уменьшения накопления плеврального выпота, потому как постоянные плевроцентезы (удаление жидкости из плевральной полости через прокол грудной стенки) - это тяжко. ТТГ и св. Т4, на всякий случай кальцитонин - обязательно. На тот случай, если НЕ МЕНЕЕ ДВУХ заведующих х/о крупных федеральных центров онкологической направленности в Москве, или же специалисты Северо-Западного медицинского центра в Санкт-Петербурге (И.В.Слепцов) дадут заключение о категорической невозможности хирургического лечения, хотя бы циторедуктивного (направленного на уменьшение опухолевой массы в области щитовидной железы и регионарных лимфоузлов), тоже есть вариант лечения. Правда, уже совершенно не общепринятый и в какой-то мере "от отчаяния". Этапные радиойодтерапии, сначала на ликвидацию ткани щитовидной железы, далее на метастазы (ибо допустимые 22 ГБк суммарно - это, в принципе, на все хватит, да и потом продолжать не возбраняется, хотя и становится необходимым четко взвешивать пользу и риск), сразу с самого начала в комбинации с препаратом таргетной терапии ленватинибом (есть впечатление, что более переносим, чем сорафениб - и уж точно более эффективен).Но! - категорически и однозначно нужен будет тироген (тироджин). Ибо как только проявится гипотиреоз, далее делать радиойодтерапии обычным путем, на отмене тироксина, пациенту с плевритом и с риском стимуляции роста опухолевой ткани даже на трех неделях отмены тироксина... не получится. Без доступности тирогена и затеваться не стоит.
__________________
Чтобы поставить диагноз неправильно, надо иметь особый талант и премного постараться: сделать МРТ и КТ всех любопытных мест больного, рентгеновские снимки от головы до пят, анализы всех биожидкостей, пригласить пяток-другой консультантов… Сам черт потом во всем этом не разберется! П. Рудич |
#9
|
||||
|
||||
Добрый день. Большое спасибо за консультацию.
Дело оказалось не в кардиологах. Дядя решил операцию не делать. Хотя в Питерский северо-западный центр его приглашали на госпитализацию (Черников)... К тому же, так онколог (новый, порекомендовали знакомые) на очном приёме сказал, что без операции он "дольше протянет". Прописал l-тироксин. И всё. Гормоны ЩЗ дядя сделал. Выложу, как будет возможность отсканировать. Со слов: "нормальные". Собственно, вопрос: скажите, что, в данной ситуации, будут представлять собой "этапные радиойодотерапии" и "таргетная терапия"? Сколько времени они занимают (точнее, сколько по времени принимаются ленватиниб и тироген)? Может быть, часть препаратов выдаётся в стационаре? В общем, я пытаюсь оценить стоимость лечения. Потому что, если сумма окажется "не подъёмной", я не буду ему об этом даже говорить, чтобы не расстраивать... |
#10
|
||||
|
||||
Что значит " дело оказалось не в кардиологии " ?
Что значит " приглашали на консультацию" ? Мы не зря не любим заочные консультации через третьих лиц -испорченный телефон
__________________
Г.А. Мельниченко |
#11
|
||||
|
||||
Еще раз - второй вариант применяется, только если ХИРУРГИ признают хирургическое лечение невозможным. В этом случае радиойодтерапия проводится по квоте ВМП (бесплатно), ленватиниб (Ленвима) оформляется тоже бесплатно для пациента. Или уж хотя бы сорафениб (Нексавар).
Если пациент САМ отказывается от хирургического лечения - никто ничего делать не будет. Некомплаентность пациента исключает применение необщепризнанных/эеспериментальных методик лечения. Цитата:
__________________
Чтобы поставить диагноз неправильно, надо иметь особый талант и премного постараться: сделать МРТ и КТ всех любопытных мест больного, рентгеновские снимки от головы до пят, анализы всех биожидкостей, пригласить пяток-другой консультантов… Сам черт потом во всем этом не разберется! П. Рудич |
#12
|
||||
|
||||
Это значит, что дядю от решения в пользу операции останавливали не проблемы с сердцем и противопоказания врачей. А, как оказалось, страх перед операцией, нежелание вмешиваться радикально, опасения ухудшить ситуацию. (Хотя, куда уж...)
Я обратилась к Черникову из С-З центра эндокринологии. Отправила все результаты. Он прислал направление на госпитализацию, список необходимых дообследований и велел звонить и записываться на операцию, в очередь становиться. Но это было до обследования у кардиолога и анализов на кальцитонин, ттг, т4. После приглашения дядя сдал анализы ЩЖ, сделал ЭКГ. И попал к новому онкологу, о котором я писала. Он рекомендовал операцию не делать. И чаша весов склонилась к отказу... (( Поэтому я и начала собирать информацию о консервативном лечении: где, как, сколько продолжается и сколько стоит. На "таблетки"-то он согласен. Прекрасно понимаю. Полностью согласна. Я бы с удовольствием в это не ввязывалась. Если бы не совестливость и понимание, что сам бы он никогда не получил и крупицы этой информации. А это шанс для него! Информированный шанс. Несмотря на то, что он всё ещё на этапе отрицания... И, поверьте, доступно объяснить 80-летнему деревенскому, достаточно бестолковому, деду все тонкости - то ещё удовольствие. Которого я вас, с позволения, лишу! )) |
#13
|
||||
|
||||
В Воронеже нет онкологов, которые разбираются в тонкостях лечения рака щитовидной железы. Но и лечить дядю по интернету через племянницу, думаю, не стоит.
__________________
Анна, врач-эндокринолог Воронеж, клиника Неплацебо |