Дуоденальная гипертензия

[FRSM]

Вы, уважаемый коллега, вызываете у меня сегодня острый комплекс неполноценности...

А что ето за зверь? "...явлениями дуоденальной гипертензии..." Поясните, пожaлуйста.

[locot]

11 Российская Гастроэнтерологическая неделя. "12 пк. в норме и патологии. Современное состояние проблемы и клинические перспективы" Москва 2005г стр 17.
РГА позиционирует себя с позиций доказательной медицины.

Я так же себя ощущаю каким-то неполноценным ...после Ваших комментариев...

[FRSM]

Скажите, пожалуйста, а что же там написано об етой загадочной гипертензии?

[Dr.Vad]

Вот что в русскоязычных публикациях именуется под этой гипертензией - нарушение пассажа физ.раствора в 12 п.к. и это якобы приводит к рефлюксу:

The 1st stage manifests the earliest attributes of duodenal passage changes that are revealed with duodenodebitometria (the definition of physiologogical solution perfusion speed in duodenum). Structural changes are absent in this stage. The compensated changes of duodenal passage, so called "latent" and later stable duodenal hypertension are demonstrated in the patients with the 2nd stage. The patients with duodenal hypertension and nonstable duodenal regurgitation constitute the 3rd stage. The 4th stage is presented with subcompensated duodenal passage changes, that later transform to the decompensated ones with stable duodenal reflux into a stomach development.

Ross Gastroenterol Zh. 2001;(2):26-30.
[Stages of duodenal motility disorders in the formation of duodenogastric reflux in patients with chronic duodenitis complicated by opisthorchiasis]

[FRSM]

Спасибо. ИМХО, в русскоязычной литературе веши называюt своими именами :


Vestn Khir Im I I Grek. 1990 Feb;144(2):24-7.

[Prevention of duodenal hypertension after gastrectomy]
[Article in Russian]

Tatishvili GG, Beriashvili ZA.

Based on an analysis of outcomes of gastric resections for ulcer disease in 825 patients and experimental investigations the authors consider that the main cause of incompetence of the duodenum stump is stagnation of contents in the duodenum. For the prevention of this complications the Billroth-II resection with transverse (valvular) enteroanastomosis is recommended

[locot]

Дефиниция следующая "Синдром билиарной гипертензии - клинический симптомокомплекс,проявляющийся абдоминальной болью и диспепсией,возникающий вследствие повышения внутриполостного давления и нарушения транзита химуса по 12п.к."
Органические причины:
-врожденные аномалии 12п.к..связки Трейца и поджел.железы
- сдавление 12п.к. извне...
-интроамуральные патологичекие процессы в стенке 12п.к.
-обтурация просвета 12п.к. желчным камнем, безоаром и т.п...
-последствие резекции желудка. синдром приводящей петли...
Функциональные первичные и вторичные..."
ПО клинической симптоматике функциональная - "минное поле" - достаточно зыбко и не специфично...Тем не менее определенная логика просматривается...

С высоты из-за океанского полета ,конечно, сие может ли быть разумно?
"физраствор в 12п.к и Бильрот 2"...
Правда Общество хирургии ЖКТ (так понимаю Американское) в 2006г додумалось до холецистэктомии при дисфункции желчного пузыря(Клиническая гасроэнтерология и гепатология. Русское издание. Том 2 январь-февраль 2008г стр 90 Статья из медцентра Индеанаполиса).. но это ничего...нормально...Доказательная медицина...

Буду искренне Вам благодарен, если Вы мне кинете ссылки по такой проблеме, как горечь во рту...

[FRSM]

Causes of Bitter tastes (Bitter taste in mouth)The list of medical condition causes of Bitter tastes (Bitter taste in mouth) includes:

Acute mercury inhalation - metallic taste in mouth
Anchovy poisoning (clupeotoxin) - metallic taste
Bonefish poisoning (clupeotoxin) - metallic taste
Chemical poisoning - Cadmium - metallic taste in mouth
Chemical poisoning - Disulfiram - metallic taste
All 60 causes of Bitter tastes


More Specific Symptoms for Bitter taste in mouth:Review the causes of the following types of more specific symptoms for Bitter taste in mouth:

Bad tastes (60 causes)
Acidic tastes (57 causes)
Foul tastes (60 causes)
Related Symptoms for Bitter taste in mouthResearch the causes of these related symptoms that are similar to, or related to, the symptom Bitter taste in mouth:

Acidic taste (57 causes)
Metallic taste (57 causes)
Taste symptoms (84 causes)
Mouth symptoms (2722 causes)
Tongue symptoms (384 causes)
Tongue numbness
Tingling tongue (6 causes)
Chemical denatonium
Anchovy poisoning
Bonefish poisoning
Chemical poisoning
Copper toxicity
Dental caries (57 causes)
Dental conditions
Epidermolysis bullosa
Gastritism
Gastroesophageal Reflux Disease
Broader Symptom Types for Bitter taste in mouth:Research the causes of these symptoms that are more broader types of symptom than Bitter taste in mouth:

Taste symptoms (84 causes)
Acidic tastes (57 causes)
Metallic taste (57 causes)
Foul taste (60 causes)
Bad taste (60 causes)
Sensations (5922 causes)
Nerve symptoms (6265 causes)
Mouth symptoms (2722 causes)
Pain (5659 causes)
Throat symptoms (2360 causes)
Common symptoms (7773 causes)
Head symptoms (6143 causes)
Face symptoms (4431 causes)

[Dr.Vad]

"Дефиниция следующая "Синдром билиарной гипертензии" (С)

Будьте так добры разьяснить: БИЛИАРНАЯ гипертензия и ДУОДЕНАЛЬНАЯ - это одно и то же в Вашем представлении? Или это описка? Если так, то зачем приводить пример с холецистэктомией при дисфункции желчного пузыря (то есть нарушении эвакуаторной функции билиарной системы) к дуоденальной гипертензии.

Дуоденальная гипертензия при закупорке выносящего отдела мне физиологически понятна, но можно ли утверждать что дуоденальная гипертензия имеется, только если пассаж какой-то жидкости замедлен, ведь это может быть и при замедлении перистальтики. Реально кто в России сравнивал скорость пассажа того раствора к привязке к манометрии (определению внутрипросветного давления)?

[locot]

Ох, уважаемые коллеги! Как с Вами непросто!

По дуоденальной гипертензии тут [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Билиарная гипертензия - внутрипротоковая - это совсем другое.

Пример с холецистэктомией при функциональной патологии желчного пузыря привел, просто как пример глупости ( на мой взгляд), подобной той, что Вы мне выложили в ссылках.

"Реально кто в России сравнивал скорость пассажа того раствора к привязке к манометрии (определению внутрипросветного давления)?"
1) что-то схожее тут и в соседних разделах. Не все пенять на Витебского [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ])
2) А замедление перистальтики - длительное, к примеру (парез)- не ведет разве к увеличению внутрипросветного давления?

[Dr.Vad]

Спасибо за ссылки, следующие соображения:

На мой взгляд, в российской мед. терминологии нередко происходит подмена понятий, причем это делается осознанно с целью внесения большей путаницы и псевдоиндивидуализации российской медицины на фоне общемировой.

Существует нормальный общемировой функциональный термин gastric dysmotility, duodenal dysmotility, основывающийся на заключении интрагастральной или интрадуоденальной манометрии, которые бывают при функциональной диспепсии, напр.:

J Clin Gastroenterol. 2009 Sep;43(8):716-22.
Correlations among electrogastrogram, gastric dysmotility, and duodenal dysmotility in patients with functional dyspepsia.
Sha W, Pasricha PJ, Chen JD.

Как можно предположить диагноз нарушения дуоденальной моторики (в отечественном варианте "дуоденальной гипертензии") без специфического теста? А может это нарушение антральной моторики? А может эвакуаторная функция вообще в норме?

О том факте, что результаты например той же манометрии ощутимо отличаются в зависимости от личности интерпретатора, напоминать даже неудобно: ADM should be interpreted in the setting of the clinical picture and the findings on ancillary and complementary tests, especially radiology and validated gastric emptying tests. Care should be taken to avoid over-interpretation of manometric findings.// Neurogastroenterol Motil. 2009 May;21(5):500-7. Interobserver variability in antroduodenal manometry.

Первичный диагноз "дуоденальная гипертензия" смутно напоминает еще один отечественный: "дисбактериоз", когда возможностей в большинстве полуклиник-больниц отдифференцировать антибиотик-ассоциированную диарею от целиакии или синдрома раздраженного кишечника нету, то и родился удобный всем несуществующий в мировой практике диагноз...

[Dr.Vad]

Пример с холецистэктомией при функциональной патологии желчного пузыря привел, просто как пример глупости ( на мой взгляд), подобной той, что Вы мне выложили в ссылках. (С)

Вообще, то это не глупость, а рекомендации, основанные на многолетних наблюдениях по всему миру: вот недавний пример из Финляндии - после холецистэктомии у 92% пациентов было улучшение, тогда как без операции эффект был у половины пациентов:

The patients with severe symptoms and an impaired ejection fraction (EF<or=35%) of the gallbladder in cholescintigraphy were operated by laparoscopic cholecystectomy... After the mean follow-up of 4 years, chronic abdominal pain was totally improved or diminished in 92% in the LC group, 45% in the nonoperative group with EF<or=35%, and in 66% in the nonoperative group with EF>35%, respectively (P=0.0003).
---
Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2009 Feb;19(1):16-9.
Role of quantitative cholescintigraphy for planning laparoscopic cholecystectomy in patients with gallbladder dyskinesia and chronic abdominal pain.
Paajanen H, Miilunpohja S, Joukainen S, Heikkinen J.

Наверное, у Вас имеется какое-то более действенное консервативное лечение, которое помогает в 100% случаев или Вы просто не знали насколько эффективна оперативное вмешательство у данной когорты пациентов (со сниженной (<35%) фракцией выброса ЖП), раз по- Вашему, это выглядит глупостью...

[locot]

"Как можно предположить диагноз нарушения дуоденальной моторики (в отечественном варианте "дуоденальной гипертензии") без специфического теста? А может это нарушение антральной моторики? А может эвакуаторная функция вообще в норме?

Первичный диагноз "дуоденальная гипертензия" смутно напоминает еще один отечественный: "дисбактериоз", когда возможностей в большинстве полуклиник-больниц отдифференцировать антибиотик-ассоциированную диарею от целиакии или синдрома раздраженного кишечника нету, то и родился удобный всем несуществующий в мировой практике диагноз..."

Скажем так - Ваш пост повод для раздумий.

Ибо если по кишке возможность отдифференцировать вышеуказанные диагнозы имеется, то с верхним этажом - беда...
Набор неспецифичных жалоб: боли справа - слева, в эпигастрии, дискомфорт, тяжесть в эпигастрии,горечь во рту...
Инструментальный набор ФГДС УЗИ Рентген ЭРХПГ дуоденоскопия рН-метрия
клинико-лабораторный... А вот манометрия, кинетичесие пробы - абс...

Может быть я не прав, но КЛИНИЧЕСКИ "синдром дуоденальной гипертензии" - повод для проведения углубленной дифференциальной диагностики патологии верхнего этажа ЖКТ.
Ну не отстреливаться же набором функциональных диагнозов: к примеру "у пациента функциональная тошнота, изжога, дисфункция сфинктера Одди и функциональная абдоминальная боль" - что возможно в рамках последнего римского консенсуса. и каждый диагноз консервативно лечить в отдельности- в итоге набор из 5-6 препаратов?

Что касается оперативного лечения дисфункции желчного пузыря при снижении его фракции выброса до 30%, то в той же статье перед рекомендацией оперативного лечения ссылка на Римские критерии 3, где "рекомендаций по ведению этих больных нет". Хотя несколько смутный алгоритм в Консенсусе лечения представлен таблицей с выходом на холецистэктомию при снижении ФВ до 40% и менее по холесцинтиграфии.
О консервативном лечении дисфункции желчного пузыря не говориться ничего! Почему? Если ВФ 50?

А чем к примеру лечат гипомоторную дисфункцию желчного пузыря за Океаном? Интересно.
Такого исследования /холесцинтиграфии/ у меня нет.
Приходится крутиться вокруг клинических проявлений.

[Dr.Vad]

Мне кажется даже синдромальний диагноз "дуоденальной гипертензии" неправомерен, ни клинически ни по другим методам диагностики (за исключением прямых измерений). Для меня это выглядит столь же абсурдно, так же как без тонометра по головной боли, шуму в ушах и сердцебиению ставить синдромальный диагноз "артериальной гипертензии". Есть у пациента имеется Вами означенная клиническая картина, то это вписывается в функциональную диспепсию, почему сразу дуоденальная (а не билиарная или антральная) гипертензия/дисфункция? Если у пациента несколько видов сочетанных патологий ЖКТ, то почему не назначить и несколько препаратов? Неужели при функц. дуоденальной гипертензии (если ее правильно выставить) имеется одно универсальное средство?
---
О консервативном лечении дисфункции ЖП не говорится, ибо оно как таковое отсутствует - в смысле лекарства всякие имеются, да вот ни одно из них не зарекомендовало себя как действительно эффективное:

Medical therapy
Medical therapy for this disorder has not been studied comprehensively and there are no current effective medical treatments. Medications, such as bile acid composition modifiers, promotility agents, and anti-inflammatories, have been used, but there is no evidence that they are effective or that any one is more effective than the other [44]

Conclusions
Symptom relief after laparoscopic cholecystectomy for gallstone disease is between 85% and 90%. The data are not as good for patients who have gallbladder dyskinesia and are of poor quality [44] and [45]. They suggest that about 65% to 70% of patients will be cured and 20% to 30% will improve with cholecystectomy.

Surg Clin North Am. 2008 Dec;88(6):1253-72. Biliary dyskinesia.

[locot]

Тогда, дорогие коллеги, как Вы ответите на следующие вопросы:
1) Как часто у нас (в России) оперируются пациенты с гипомоторной дисфункцией желчного пузыря?
2) Что делать с пациентами, если у них имеются четкие функциональные критерии гипомоторной дисфункцией желчного пузыря, но фракция выброса. к примеру, 41% ( не подходит под критерии холецистэктомии)?
3) Есть ли иные способы оценки функции желчного пузыря, за исключением холецистосцинтиграфии? А то про дуоденальное зондирование как-то неудобно спрашивать?
4) чем располагают коллеги для оценки этой функции?

Уважаемому Dr отдельное спасибо за формирование этой дискуссии в отдельную тему, а то где-то на второй странице тем, в желтом ... как в бессмертной книге.когда Остап ( в нашем случае 2 Остапа), учил уму-разуму Кису( в нашем случае из Коврова) после неудачной покупки стульев на аукционе...

[Dr.Vad]

Может, эти данные помогут Вам:

недавно опубликована интересная работа, показывающая, что классическая симптоматика у пациента (а не фракция выброса) определяет прогноз и ответ на холецистэктомию:

Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2009 Jun;19(3):222-6.
The treatment of gallbladder dyskinesia based upon symptoms: results of a 2-year, prospective, nonrandomized, concurrent cohort study.
Carr JA, Walls J, Bryan LJ, Snider DL.
Department of Surgery, Passavant Surgical Associates, Passavant Area Hospital, Jacksonville, IL 62650, USA.

BACKGROUND: Gallbladder dyskinesia (GD) is controversial. We sought to determine the success rate of cholecystectomy or observation in treating patients with GD with intervention decisions based upon clearly defined symptoms. METHODS: Ninety-three consecutive patients with documented GD were enrolled into a 2-year prospective study. Based upon the presenting symptoms categorized as either classic for gallbladder pathology or atypical, patients underwent cholecystectomy (classic) or observation (atypical). We defined dyskinesia as a cholecystokinin (CCK)-stimulated ejection fraction (EF) <35% on nuclear cholescintigraphy and a negative gallbladder ultrasound. RESULTS: Classic gallbladder symptoms were identified in 61 patients and an atypical presentation occurred in 32 patients. The EF with CCK stimulation was not significantly different between the groups (19+/-9% vs. 16+/-7%, P=0.12). Of those with atypical symptoms, 28% (9 out of 32) had resolution of their symptoms without surgery. About 72% (23 out of 32) had worsening or progressive symptoms that did not resolve during observation, and later underwent surgery. Of these, 57% (13 out of 23) had resolution of their symptoms after surgery, but 43% (10 out of 23) had no improvement. Of those with classic symptoms, 60 patients underwent laparoscopic cholecystectomy with resolution of symptoms in 58 (97%). Patients with classic symptoms were 22 times more likely to have relief after cholecystectomy (odds ratio 22.3, P=0.0002). Eight patients had their symptoms recur more than 1 year after surgery (3 atypical and 5 classic) such that at long-term follow-up, cholecystectomy had helped only 43% of the atypical patients and 88% of the classic patients. CONCLUSIONS: Classic biliary symptoms are more predictive of success after cholecystectomy in patients with GD than is EF. The symptoms that are most predictive of success after surgery are right upper quadrant pain, pain after meals, and reproduction of the pain after CCK administration. Patients with atypical symptoms are much less likely to have improvement after surgery and should be observed; however, recurrent or progressive symptoms should prompt intervention if all additional testing is negative.

Мое личное мнение, что нарушение моторики ЖП может быть частично обусловлено и железодефицитной анемией (поэтому у женщин симптоматика и встречается в 3-4 раза чаще), как было показано в недавней работе:

The frequency of gallstones in IDA patients was significantly higher than in controls. The increased prevalence of gallstones in IDA might be explained with impaired gallbladder motility.//Ann Hematol. 2009 Jan;88(1):17-20. Patients with iron deficiency anemia have an increased prevalence of gallstones.

Хотя прямых данных, что у пациентов с дискинезией ЖВП коррекция анемии приводит к нормализации функции ЖП или снижению симптоматики, нет.