Вирусная пневмония?

[ustalaya]

Здравствуйте, уважаемые коллеги. Пришла в ваш клуб, чтобы поделиться своим, увы, горьким опытом и неясностью ситуации. Возможно, у кого-то были уже такие случаи. Но вся наша больница негодует. Все просто в шоке! Ну не может такое быть! Так вот, слушайте:
18 ноября 2009 года у меня был вызов на дому. Женщина 1961 г/рожд. Боль в горле при глотании, насморк, заложенность носа, выраженная слабость, повышение температуры тела до 37,6. Больна 3 суток.
Объективно: общее состояние удовлетворительное. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД = 17 дд в мин. Тоны cor приглуш. Ритмичны. АД=140/90 мм рт.ст. PS=ЧСС=74 уд. в мин. Зев гиперемирован. Живот мягкий, б/болезн. Отеков нет. Стул/диурез в норме.
Мной был поставлен диагноз ОРВИ.
Рекомендовано: ОАК, ОАМ, ЭКГ, флюорография, консультация инфекциониста.
Назначено лечение: Колдакт по 1тх2 р/день. Нимесил по 1 пакх 2 р/день, Спрей Гексорал по 1 инг. х 2 р/день, обильное питье. Режим постельный.
Арбидол и другие противовирусные назначать не было смысла - уже прошло 3 суток с момента заболевания.
Был выдан больничный лист с 18.11.09 по 20.11.09.
20.11.09 (пятница)- больная приходит на прием. Говорит, что сегодня сделала флюорографию и прошла смотровой кабинет. Говорит, что состояние у нее улучшилось. Слабости нет. Температуры нет. С горлом нормально. Только появился кашель.
Я слушаю ее - в легких единичные сухие хрипы.
Я ставлю ОРВИ, оосложн. бронхитом, продлеваю больничный до 23.11.09 (понедельник) и назначаю ей Цефтриаксон по 1,0 г в/м 1 раз в день № 5. И сироп Эреспал по 2 ст.л х4 р/день.
Прихожу в понедельник на работу. Мне говорят, что больная 22.11.09 (воскресенье) умерла!
В воскресенье ей резко стало плохо. Вызывала 2 раза скорую. Показаний для госпитализации те не нашли. Третья скорая уже увезла ее,синюю, и не довезла до болньицы.
Все мы на вскрытии ждали чего-то "сердечного". Но нет! Пневомния! Причем, поражены полностью оба легких!
А на пятничной "флюоро" был маааленький очажок у корня левого легкого. И всё!
Скажите мне, неужеи за 1 день (субботу) процесс мог достигнуть таких масштабов!?
Я не исключаю, что антибиотик больная могла не колоть. Но даже в этом случае неужели реально такое поражение легких!?
Заведующие все в шоке, все врачи в шоке! Такого случая у нас еще не было!
Что вы думаете по этому поводу? Я не могу успокоиться!

[Vlad34]

Сообщение от ustalaya

Скажите мне, неужеи за 1 день (субботу) процесс мог достигнуть таких масштабов!?

Так могло произойти. Не стОит всю вину приписывать себе. И просто на "будущее". Вот [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] и [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] про противовирусные препараты. А не "арбидол и другие..."

[ustalaya]

Сообщение от Vlad34

Так могло произойти. Не стОит всю вину приписывать себе. И просто на "будущее". Вот [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] и [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] про противовирусные препараты. А не "арбидол и другие..."

Дада, я знаю, что основные препараты для лечениея - Озельтамивир И Занамивир. Но цена у них такая, что, поверьте, наши больные согласны будут умереть, нежели лечиться за такую цену. На деле это выглядит так: "Дада, конечно, доктор! Обязательно пойду, куплю и прямо сейчас начну принимать!" И всё, в общем-то. Естественно, никто не покупает.
А эта женщина работала в дорожной службе (те, кто убирают дороги, улицы и прочее...). То есть зарплата максимум 4000. А она без мужа...
Спасибо за информацию огромное!

[riltsov]

Сообщение от ustalaya

Что вы думаете по этому поводу? Я не могу успокоиться!

Произошла трагедия, которую Вы не могли предвидеть и предупредить. К Вам в данной ситуации претензий быть не может!

Рекомендую Вам продолжить общение на данном форуме. Здесь максимальная концентрация грамотных врачей и можно почерпнуть много интересной, полезной и достоверной информации.

[ustalaya]

Сообщение от riltsov

Произошла трагедия, которую Вы не могли предвидеть и предупредить. К Вам в данной ситуации претензий быть не может!

Рекомендую Вам продолжить общение на данном форуме. Здесь максимальная концентрация грамотных врачей и можно почерпнуть много интересной, полезной и достоверной информации.

Спасибо огромное! Я очень рада, что нашла данный форум - всё, что здесь успела просмотреть, очень интересно и познавательно. И главное, это даже не исследования, это личный опыт врачей, это рядом с нами, это то, как в жизни на самом деле бывает. Так что спасибо всем, что пишите на форуме очень много всего интересного!

[Annabella]

Просто личный опыт основан на исследованиях, которые сделаны "как в жизни бывает", а не как захочется творцам арбидола и прочего продукта...

[LupusDoc]

Все таки не могу не отметить, что нимесулид не имеет в показаниях использование как жаропонижающее при ОРВИ или подозрении на пневмонию, имеет риск потенциально фатальной гепатотоксичности даже при однократном приеме и, следовательно, не должен назначаться как препарат первой линии.
Также цефтриаксон не является препаратом выбора при лечении пневмонии и/или иных инфекций верхних и нижних дыхательных путей.
Эти "мелочи", которые в обычной ситуации никто бы не заметил, могут стать предметом достаточно пристального разбора в данной фатальной ситуации.

[riltsov]

Сообщение от riltsov

Произошла трагедия, которую Вы не могли предвидеть и предупредить. К Вам в данной ситуации претензий быть не может!

Собственно проблема имеет несколько аспектов. Если смотреть с позиции администраторов ответственных за разбор случая, то в представленной информации, ИМХО, придраться не к чему.

Но можно рассматривать ситуацию с позиций сугубо медицинских.

Формулировка: «ОРЗ, осложненное острым бронхитом» не выдерживает никакой критики. Острый бронхит не есть показание к антибиотику, а показания к назначению цефтриаксона вовсе не просматриваются. Единичные сухие хрипы в контексте легкого ОРЗ не критерий бактериальной инфекции!

Однако, назначение антибиотика в данном случае должно быть расценено проверяльщиками в пользу врача.

Сообщение от LupusDoc

Все таки не могу не отметить, что нимесулид не имеет в показаниях использование как жаропонижающее при ОРВИ или подозрении на пневмонию, имеет риск потенциально фатальной гепатотоксичности даже при однократном приеме и, следовательно, не должен назначаться как препарат первой линии.

Конечно, согласен. У нас даже министерский приказ имеется, запрещающий такое назначение.

Сообщение от LupusDoc

Также цефтриаксон не является препаратом выбора при лечении пневмонии и/или иных инфекций верхних и нижних дыхательных путей.

Уважаемый коллега! Я с этим не могу согласиться. Я готов согласиться с тем, что цефтриаксон не препарат первого ряда для лечения большинства амбулаторных пневмоний. Но отказ от стационарного лечения – это бич медицины в наших краях. И пациенты подлежащие стационарному лечению, часто остаются дома.

Уточните, пожалуйста, свою позицию? Вы вообще исключаете применение цефтриаксона при пневмонии амбулаторно?

[LupusDoc]

Сообщение от riltsov

Уточните, пожалуйста, свою позицию? Вы вообще исключаете применение цефтриаксона при пневмонии амбулаторно?

Цефтриаксон активен в отношении большинства возбудителей, вызывающих внебольничную пневмонию и может применяться для ее лечения в условиях стационара, однако не имеет пероральной формы. В амбулаторных условиях я вижу только один оправданный вариант его применения - если используются стационар-замещающие технологии, такие как "стационар на дому" (не вижу возможности применять дневной стационар при пневмониях в виду необходимости регулярного перемещения пациента из дома в поликлинику и обратно). Обратите внимание:

Я не исключаю, что антибиотик больная могла не колоть.

Почему врач, назначая парентеральный антибиотик не контролирует его введение? Если бы был стационар на дому, с листом назначений и отметками медсестры о введении никаких вопросов контроля не возникло бы.

Если врач видит предпочтение именно цефалоспоринам, то почему бы не назначить пероральный цефуроксим аксетил, имеющий близкий к цефтриаксону спектр, за исключением синегнойной палочки и аэробных грам"-" (ацинетобактеров, цитробактеров и т.п.). Но в данном случае, насколько могу судить, клинических подозрений на высокий риск синегнойной пневмонии не было.

И еще, "творчество" врачей в выборе антибиотиков при лечении инфекций считаю недопустимым, ничего кроме роста резистентности флоры это не дает (Анна Сергеевна уже чуть ли не через день отмечает на форуме случаи инфекций мультирезистентными микобактериями, то же нас ждет и в отношении банальной флоры, если не пресекать "творческий подход" терапевтов к антибиотикам). Есть нормальные российские обоснованные рекомендации по выбору антибиотиков при внебольничной пневмонии, им и надо следовать.

ЗЫ: про украинские рекомендации по внебольничной пневмонии не знаю, буду благодарен, если познакомите - весьма интересно.

[riltsov]

Спасибо за Ваши соображения, Ваше мнение разделяю.

Сообщение от LupusDoc

В амбулаторных условиях я вижу только один оправданный вариант его применения - если используются стационар-замещающие технологии, такие как "стационар на дому" (не вижу возможности применять дневной стационар при пневмониях в виду необходимости регулярного перемещения пациента из дома в поликлинику и обратно).

Действительно я назначал цефтриаксон для лечения пациентов на дому, к которым домой ходила медсестра и выполняла назначения.

Сообщение от LupusDoc

ЗЫ: про украинские рекомендации по внебольничной пневмонии не знаю, буду благодарен, если познакомите - весьма интересно.

Последний циркуляр украинского Минздрава, регламентирующий лечение пневмонии утвержден [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] и называется: «Протокол
предоставления медпомощи больным на негоспитальную и нозокомиальную (госпитальную) пневмонию у взрослых лиц: этиология, патогенез, классификация, диагностика, антибактериальная терапия»


Перевел несколько фрагментов. Классификация негоспитальной пневмонии:

Предлагается распределять всех взрослых пациентов с негоспитальной пневмонией (НП) на четыре группы.

К I группе относят больных на НП с нетяжелым течением, которые не нуждаются в госпитализации, без сопутствующей патологии и других модифицирующих факторов. Наиболее часто возбудителями НП у таких пациентов есть S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae, H. influenzae (как правило, у курильщиков) и респираторные вирусы. В 30-30 % пациентов возбудителя не определяют вообще, поэтому проводить рутинную микробиологическую диагностику нецелесообразно. Определенную ценность могут иметь данные эпидемиологических исследований (групповая заболеваемость лиц молодого возраста в организованных коллективах характерная для инфекции, вызванной S. pneumoniae или M. pneumoniae).

К II группе относят больных на НП с нетяжелым течением, которые не нуждаются в госпитализации, с наличием сопутствующей патологии (хроническое обструктивное заболевание легких, почечная и сердечная недостаточность, цереброваскулярне заболевание, опухоль, сахарный диабет, хроническое заболевание печени разной этиологии, психическая патология, алкоголизм) и/или других модифицирующих факторов. Возбудителями НП у этих больных являются S. pneumoniae (в том числе антибиотикорезистентные штаммы), H. influenzae, S. aureus, M. catarrhalis. Нужно учитывать и возможность грамнегативной инфекции: Enterobacteriaceae (E. coli, Klebsiella spp.), особенно у людей преклонного возраста. Необходимо предусмотреть также вероятность анаэробной инфекции при наличии НП у лиц с несанированной полостью рта, клинико-анамнестическими данными относительно неврологических заболеваний и/или нарушениями акта глотания. Рутинная микробиологическая диагностика в этих больных также малоинформативная и практически не влияет на выбор антибиотиков. Однако примерно у 20 % больных этой группы возможное возникновение потребности в госпитализации от неэффективности амбулаторного лечения и/или обострение/декомпенсации сопутствующих заболеваний.


К III группе относят больных на НП с нетяжелым течением, которые нуждаются в госпитализации в терапевтическое отделение по медицинским (наличие неблагоприятных прогностических факторов) показаниям. У пациентов этой группы развитие НП может быть обусловленный S. pneumoniae, H. influenzae, атиповими возбудителями, грамнегативними ентеробактериями. У 10-40 % больных III группы нередко обнаруживают "смешанную" инфекцию (т.е. объединение типичных бактериальных и атипичных возбудителей). Такая разница в частоте выявления возбудителей обусловлена особенностями микробиологических методов диагностики, которые используют разные исследователи.


К IV группе относят больных на НП с тяжелым течением, которые нуждаются в госпитализации во ОРИТ. Спектр микробной флоры у таких пациентов включает S. pneumoniae, Legionella spp., H. influenzae, грамнегативни ентеробактериї, S. aureus и M. pneumoniae (довольно редко). При наличии модифицирующих факторов возбудителем НП может быть P. aeruginosa.

[riltsov]

Лечение:

2.3. Антибактериальная терапия НП

Диагноз НП - безусловное показание для применения антибиотиков, которые являются основой лечения в таких больных. Антибактериальное лечение необходимо начинать сразу после установления диагноза, особенно у тех пациентов с НП, которые нуждаются в госпитализации. Абсолютно неприемлемо промедление со срочным назначением антибиотиков пациентам с тяжелым течением заболевания из-за отсутствия результатов бактериоскопии и посева мокроты, поскольку задержка введения первой дозы антибиотика на 4 ч. и больше предопределяет значительное повышение риска смерти таких больных.


В больных на НП I группы адекватный клинический эффект возможен при пероральном приеме антибактериального препарата (монотерапия!). Как средство выбора рекомендуют амоксициллин или макролид (азитромицин, кларитромицин, мидекамицин, спирамицин). За невозможности приема больным препарата выбора, назначают альтернативный препарат - респираторный фторхинолон III - IV поколение. В случае неэффективности амоксициллина через 48-72 часа в качестве препарата второго ряда назначают макролид или доксициклин. Это обусловлено их высокой активностью в отношении к атипичных возбудителей, которые могут быть наиболее вероятной причиной неудачного лечения аминопеницилином. В случае неэффективности стартовой антибиотикотерапии макролидом препаратом второго ряда может быть амоксициллин или же фторхинолон III - IV поколение. Возможной причиной неэффективности лечения макролидом может быть наличие резистентных к этой группе антибиотиков штаммов пневмококка или заболевание, вызванное грамнегативними возбудителями.

В больных на НП II группы выраженный клинический эффект также возможный в случае перорального приема антибиотика. Однако, поскольку увеличивается вероятность этиологической роли грамнегативних микроорганизмов (в том числе тех, что имеют некоторые механизмы развития резистентности к антибиотикам), как средство выбора нужно использовать защищенный аминопеницилин (амоксициллин / клавулановая кислота) или цефалоспорин II поколение (цефуроксиму аксетил). Альтернативной терапией может быть применения фторхинолону III - IV поколение. При невозможности перорального приема препарата или низкого комплаенса назначают парентеральний цефалоспориновый антибиотик III поколение (лучше цефтриаксон внутришньом'язово, который можно применить 1 раз на пор). В больных II группы отсутствие эффекта при лечение препаратами выбора может быть связанная с тем, что етиопатогенами НП являются атипичные возбудители. Поэтому на втором этапе антибиотикотерапии нужно добавить макролид к -лактамам или же вместо такой комбинированной терапии назначить монотерапию фторхинолоном III - IV поколение.

Больным I и II групп, которые госпитализированы при социальных обстоятельствах, назначают соответствующую пероральную антибактериальную терапию.

В больных, которые госпитализированы по медицинским показаниям, допускают более тяжелое течение НП, поэтому терапию целесообразно начинать из назначения антибиотиков парентерально (в/м, в/в). Через 3-4 дни при достижении положительного клинического эффекта (нормализация температуры тела, уменьшение виражености интоксикации и других симптомов заболевания) возможный переход к пероральному приему антибиотика к завершению полного курса антибактериальной терапии (ступенчатая терапия - см. дальше).

Госпитализированным в терапевтическое отделение больным III группы необходимо проводить комбинированную антибиотикотерапию с использованием защищенного аминопеницилину (амоксициллин / клавулановая кислота, ампицилин/сульбактам) парентерально, или цефалоспорина II - III поколение (цефуроксима аксетил, цефотаксим, цефтриаксон) с макролидом. При отсутствии нарушений всасывания в ЖКТ макролид принимается перорально (табл. 7). При невозможности приема больным препарата выбора нужно назначить фторхинолон III - IV поколение (монотерапия).

У больных этой группы отсутствие эффекта при лечение препаратами выбора может быть связана с тем, что этиопатогенами НП являются грамнегативые ентеробактерии, продуцирующие -лактамази расширенного спектра действия - инактиватори этих групп антибиотиков. В связи с этим, на втором этапе антибиотикотерапию нужно продолжить фторхинолоном III - IV поколение или же карбапенемом.

Больным IV группы нужно безотлагательно назначить антибактериальную терапию, поскольку отсрочка назначения антибиотика даже на 4 ч. достоверно повышает риск смерти таких пациентов.

Для лечения больных этой группы, которые не имеют факторов риска инфицирования P. aeruginosa, рекомендуют внутриовенно вводить: защищенный аминопеницилин (амоксициллин / клавуланова кислота, ампицилин/сульбактам) или цефалоспорин III поколение (цефотаксим, цефтриаксон) с макролидом. В качестве альтернативной терапии предлагают комбинацию фторхинолону III - IV поколение с -лактамамом. При легионелезной пневмонии эффективно объединение макролида с рифампицином, а в качестве альтернативной терапии рекомендуют назначать фторхинолон III - IV поколения.

Для лечения больных IV группы с наличием факторов риска инфицирования P. aeruginosa необходимо назначать внутриовенно: антипсевдомонадний цефалоспорин III - IV поколение (цефтазидим, цефоперазон, цефепим) в сочетании с аминогликозидом и левофлоксацином или цирофлоксацином. В качестве альтернативной терапии предлагают цефалоспорин, активный в отношении к синегнойной палочки (цефтазидим, цефоперазон, цефепим), в сочетании с аминогликозидом и макролидом.

Оценку эффективности антибактериальной терапии препаратом первого ряда необходимо (обязательно!) проводить через 48 ч. от начала лечения (переосвидетельствование больного).

Целесообразен контакт с пациентом по телефону на второй день от начала лечения.

Основными критериями эффективности в эти сроки нужно считать уменьшение выраженности интоксикации и снижение температуры тела больного, отсутствие признаков дыхательной недостаточности. Если в начале лечения у пациента отсутствуют проявления заболевания, нужно ориентироваться на его общее состояние и показатели общего клинического анализа крови (количество лейкоцитов, скорость оседания эритроцитов (далее - СОЕ)). При наличии положительной динамики приведенных показателей продолжают предназначенную антибактериальную терапию. Если у пациента сохраняются высокая лихорадка и интоксикация или симптоматика прогрессирует, то лечение нужно считать неэффективным, антибактериальное средство заменить на антибиотик второго ряда и повторно определить целесообразность госпитализации.

У пациентов с нетяжелым течением НП антибактериальная терапия может быть завершена после достижения нормализации температуры тела на протяжении 3-5 дней. В таких случаях продолжительность лечения составляет, как правило, 7-10 дней. В случае получения клинических или эпидемиологических данных, которые свидетельствуют о микоплазменной или хламидийной этиологии НП, продолжительность антибактериальной терапии составляет в среднем 10-14 дней. Если положительный эффект лечения достигнут, в эти сроки замена антибиотика нецелесообразная.

При лечении больных НП стафилококовой этиологии или обусловленную грамнегативними энтеробактериями рекомендуют проведение более продолжительной антибактериальной терапии - от 14 до 21 дня, а при наличии данных о легионеллезную этиологию заболевания - 21 день.

[SergDoc]

Уважаемая ustalaya.
Думаю, многие врачи, которые прочитали эту тему, тревожно поёжились, понимая, что вот от таких случаев не застрахован никто...
И помимо того, что предстоит юридическая канитель, которая всегда малоприятна , это еще и просто смерть пациента, которая без всяких посторонних мнений, разбирательств, волокиты - сама по себе очень тяжела. Она бьёт по самооценке, она лишает уверенности в себе, она заставляет на многое взглянуть по-другому...
За свою короткую медицинскую карьеру (я довольно молод) я потерял двоих больных после полной сердечно-легочной реанимации. И хотя формально спасти обоих было нельзя (по результатам вскрытия) - утешает это мало. Это очень тяжело...
...Хотел просто сказать Вам - держитесь! Вы не одна.

[cve1964]

Применимо к РФ.
Стандарт медицинской помощи больным острым бронхитом. от 23 ноября 2004 г. N 259... 1.2. Лечение из расчета 1 курса лечения - 7 дней...Средства, для профилактики и лечения инфекций...Антибактериальные средства... Частота назначения 0,8... Мидекамицин. ОДД 1,2 ЭКД 6. Т.е. 5 дней.
Т.о. данный приказ настаивает на назначении антибиотиков в 80% случаев острого бронхита. Антибиотик был показан.
Стандарт медицинской помощи больным пневмонией от 23 ноября 2004 г. N 263...Лечение из расчета - 10 дней...Средства, для профилактики и лечения инфекций...Антибактериальные средства... Частота назначения 1 ... Амоксициллин +клавулановая кислота. ОДД 1,875 г ЭКД 13,125 г... Азитромицин ОДД 0,5 г ЭКД 3,5 г Кларитромицин ОДД 0,5 ЭКД 3,5. Цефотаксим ОДД 3,0 ЭКД 21. Моксифлоксацин ОДД 0,4 ЭКД 2,8. Т.е антибиотики показаны всем.
Это я не к тому что указанные документы являются шедеврами медицинской мысли. Это я к тому что коллега может на них сослаться в случае "наезда". Там ведь в обоих приказах есть пункт "2. Рекомендовать руководителям медицинских организаций использовать стандарт медицинской помощи больным острым бронхитом (пневмонией) при оказании медицинской помощи". Думаю , точнее - надеюсь, что обвинения в правильности выбора антибиотика, дозы и пути его введения существенными, при ссылке на приказы, не будут.
Другим приазом (№300 от 9 октября 1998 г.) определены показания для госпитализации. Описанная больная критериям не соответствует.

[Aminazinka]

Сообщение от cve1964

Применимо к РФ.
Стандарт медицинской помощи больным острым бронхитом. от 23 ноября 2004 г. N 259...

Утверждающий приказ этого стандарта процитируйте, будьте добры.

[cve1964]

Если я правильно понял вопрос - то вот:"В соответствии с п. 5.2.11. Положения о Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 30.06.2004 г. N 321 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 28, ст. 2898), ст. 38 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22.07.1993 г. N 5487-1 (Ведомости съезда народных депутатов Российской Федерации и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, N 33, ст. 1318; Собрание актов Президента Российской Федерации и Правительства Российской Федерации, 1993, N 52, ст. 5086; Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N 10, ст. 1143; 1999, N 51, ст. 6289; 2000, N 49, ст. 4740; 2003, N 2, ст. 167; N 9 ст. 805; N 27 (ч. 1), ст. 2700; 2004, N 27, ст. 2711) приказываю:
1. Утвердить стандарт медицинской помощи больным пневмонией (приложение).
2. Рекомендовать руководителям медицинских организаций использовать стандарт медицинской помощи больным пневмонией при оказании медицинской помощи. Заместитель Министр В.И. Стародубов"
Полагаю целесообразным процитировать и так сказать "вводные данные": "Модель пациента
Категория возрастная: взрослые, дети
Нозологическая форма: Бактериальная пневмония неутонченная; Пневмония без уточнения возбудителя
Код по МКБ-10: J15.9.J18
Фаза: нет
Стадия: нет
Осложнение: без осложнений
Условие оказания: амбулаторно-поликлиническая помощь