Анемия на фоне хронической дисфункции трансплантата почки.

Nitrat · #1 05.12.2017, 23:33

Добрый день уважаемые. Прошу вашего совета. Мне 33 года. 3 года гемодиализа с 2005 по 2008. Трансплантация почки в 2008 году, в 2013 острое отторжение подавлено, почка побита, креатинин держится около 280 с тех пор. До отторжения проблем с гемоглобином не испытывал. Уже больше года постоянное снижение гемоглобина до цифр около 50. Далее обычно следует трансфузия эритроцитарной массы. Какое-то время было снижено железо, откапали аргеферр и уже более 4 месяцев в норме. Из всех железных показателей повышен ферритин стал после капельниц с железом, около 550 но больше не растёт. Трансферрин постоянно низкий. Московские трансплантологи предположили, что дело в том, что трансферрин теряется с протеинурией (трансплантат работает уже не ахти, белок 0,3 в общем анализе мочи). Рекомендовали попробовать восполнить трансферрин капельницами с плазмой. Прошла неделя после капельниц с плазмой, гемоглобин упал до 57, то есть либо плазма не помогает либо помогает но очень медленно. Трансферрин до плазмы был 1,33. В данный момент и железо хорошее и аранесп (эритропоэтин) колю 2 раза в неделю по 30 мкг. А гемоглобин всё равно падает. Соответственно еле хожу. Из иммуносупрессивных адваграф и майфортик. Кроме всего прочего почти постоянно насморк, то лучше то хуже и на фоне прошлогоднего отита небольшая дисфункция правой слуховой трубы. СОЭ держится всё время высокий, 28, 35, 42 последний. При этом чувствую себя полностью нормально. К вечеру стабильно поднимается температура 37-37,1, утром 36,5. Начал недавно в нос местные стероиды (мометазон). Но с трудом понимаю, разве может локальное воспаление, если оно есть так ронять гемоглобин. Местные нефрологи ненавязчиво предлагают стернальную пункцию, но непонятно покажет она что-то или нет. Лишних дырок делать не очень хочется. В общем никто ничего не может конкретного сказать и предлагают только перелить эритроцитарную массу, но ведь это не решение, так временная мера. Куда попробовать копнуть? В какую сторону? Врачи реально не знают что делать. Заранее спасибо. Ссылки на предпоследние самые информативные анализы, до переливания плазмы. Любые допсведения готов дописать.
В промежутки когда после трансфузий эрмассы гемоглобин держится 100-110 спокойно хожу в тренажёрный зал и бегаю с старшим сыном шестилеткой три раза в неделю по часу. А с таким гемоглобином сразу одышка, на пятый этаж поднимаюсь с перерывами. Не папа а инвалид.
Очень частые трансфузии эрмассы тоже не очень желательны, так как могут негативно повлиять на последующую трансплантацию.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

**Dr.Vad** · #2 06.12.2017, 19:59

если С-реактивный белок повышен, то можно попробовать трентал 1200 мг внутрь, начиная с постепенного повышения дозы с 400 мг в день, подробнее здесь например

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Nitrat · #3 07.12.2017, 18:51

Спасибо большое Вадим Валерьевич за ответ. Предложу врачам, и попрошу сдать на СРБ. Вторая статья для пациентов на ГД, но я так понимаю можно ориентироваться по первой? Вчера всё таки они перелили 400 мл эрмассы, сегодня сделали стернальную пункцию. Завтра будут результаты. Получил ещё один анализ. После переливания 740 мл плазмы трансферрин повысился с 1,33 до 1,78. Имеет ли смысл продолжить трансфузии плазмы или смысла полный ноль?

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

B12 понижен но в пределах нормы. Да, уже более 9 лет являюсь вегетарианцем без отказа от молочных продуктов. Может такое умеренное снижение B12 вести к такому стремительному падению гемоглобина?

**Dr.Vad** · #4 07.12.2017, 19:06

точные цифры В12? если гомоцистеин повышен, то дефицит В12 у Вас имеется при любой цифре В12, вегетарианство - тшательно сбалансированная диета, когда все мясные продукты заменены на адекватные растительные/молочные с идентичной пишевой ценностью, просто отказ от мясной еды - псевдовегетарианство - ведет к дефициту белка и многих ессенциальных аминокислот (белковое голодание), которые и являются причиной низкого трансферрина

Nitrat · #5 07.12.2017, 19:14

Гомоцистеин не сдавал, сдам. А вот этот голотранскоболамин это не B12?
Я бы давно заподозрил вегетарианство, если бы до острого отторжения в 2013-м году, 5 лет гемоглобин на том же самом вегетарианстве не держался на уровне 130. А падение началось чётко сразу после терапии для подавления отторжения. А это были АТГ, Кэмпас и пульс-терапия солу-медролом. И конечно последующего некоторого угасания функции трансплантата. До отторжения никогда не был снижен трансферрин.

**Dr.Vad** · #6 07.12.2017, 19:24

голотранскобаламин в 99% не нужен для диагностики В12 дефицита, в отличие от того же метилмалоната, зачем его делают направо и налево в лабах РФ - непонятно: скорее всего просто разводят клиентов на ненужные дензнаки - лохотрон. Последствия хр. дефицита белка/аминокислот в организме развиваются не за месяц/два. Витамин В12 в цифрах какой - повторю вопрос

Nitrat · #7 07.12.2017, 19:32

Цитата:

Сообщение от Dr.Vad

голотранскобаламин в 99% не нужен для диагностики В12 дефицита, в отличие от того же метилмалоната, зачем его делают направо и налево в лабах РФ - непонятно: скорее всего просто разводят клиентов на ненужные дензнаки - лохотрон. Последствия хр. дефицита белка/аминокислот в организме развиваются не за месяц/два. Витамин В12 в цифрах какой - повторю вопрос

Поискал в этой лаборатории даже нет другого анализа на сам B12. Соответсвенно я его и не сдавал. Приехал туда, сказал B12, они такой сделали, активный. Сейчас нашёл в другой лаборатории "Витамин B12 (цианокобаламин, кобаламин, Cobalamin)" и стоит дешевле, всё верно вы говорите, лохотрон. Буду сдавать спасибо большое.

Nitrat · #8 12.12.2017, 19:31

Вадим Валерьевич доброго времени суток. Сдуру за три дня до анализа на B12 выпил таблетку Нейробиона (200 мкг кобаламина), потом сообразил что зря. Когда сдавал думал не повлияет уже, три дня прошло ж. Но пришёл такой анализ. 1107 пг/мл. Не стоит ему вообще доверять? Пришли результаты стернальной пункции, в данный момент ещё не прислали скан. Но на память там отсутствуют эритробласты (пишут, что угнетён эритропоэз, возможна АХЗ, я так понимаю анемия хронических заболеваний, диагноз ни о чём?). Но фактически гематологи по этому анализу костного мозга кроме того, что угнетён эритропоэз ничего сказать не могут. Гомоцистеин сдам завтра.
Можно ли как-то выяснить что угнетает костный мозг? Адваграф, майфортик... Есть ли какие-то варианты анализа, которые показывают эффективность Аранеспа?? Трентал начал, уже два дня принимаю по 0,4. Через какое-то время повышать до 0,8 в сутки а потом до 1,2 в сутки?

**Dr.Vad** · #9 12.12.2017, 20:16

да, уже факт дефицита кобаламина после приема нейробиона никак не подтвердить, ни опровергнуть, гомоцистеин тоже будет не показателен и скорее всего нормален. Логично, что если есть анемия, то в КМ будет угнетение, но причин угнетения по данному анализу не видно, может, какие-то антитела к еритропоетину у Вас появились, но как их исключать - не имею представления, через каждые 2-3 дня повышать на 400 мг

Nitrat · #10 12.12.2017, 20:22

Спасибо. Тогда возможно имеет смысл продолжить приём нейробиона? Чтобы дефицит B12 исключить наверняка? Если да, то в какой дозировке? И смотреть уже будут результаты или нет.
Почитал инструкцию к аранеспу, там написано, что отсутствие эффекта ЭПО может быть вызвано ПККА. Правильно ли я понимаю, что в этом случае её было бы видно в результатах стернальной пункции, и раз ничего такого там не написали, то её и нет?

**Dr.Vad** · #11 12.12.2017, 20:30

по одной через день;
не знаю, как выглядит ПККА при биопсии костного мозга, как правило цитологи в заключении должны указывать - обнаруж. цитол. отклонения могут быть как при таком-то и/или сяком-то заболевании