ЖДА при ревматоидном артрите.

[mamaJ]

Добрый уважаемые врачи,очень прошу вас прочитать мое сообщение и дать рекомендации.

Женщина 40 лет,рост 156 см,вес 51 кг.Основное заболевание: ревматоидный полиартит,активность 3 ст,стадия 2,ФК 2 ст,с внесуставными проявлениями -анемия,генерализованная амиотрофия,перикардит.синдром Шегрена с поражение глаз и слюнных желез.

В настоящее время жалобы: сильная слабость, сонливость,сильная мышечная слабость,особенно ног(ватные,дрожание,ощущение что мышцы не держат и ты упадешь,особенно при незначительной физ нагрузке,например чуть ускорила шаг,дорогу перейти,подъем и спуск с лестниц и т.д.)при этом начинается отдышка,в глазах темнеет,голова кружиться,пот,приходиться часто дышать,а воздух как бы не проходит дальше груди.Состояние улучшается если сесть,а лучше лечь,вода мелкими глотками и обдув воздухом в течении 15-20 минут.После приступа еще какое-то время сохраняется слабость в ногах и внутренне дрожание рук и ног,неприятные ощущения в груди,шум в ушах.Накатывает сильная сонливость.Иногда отдышка и чувство усталости появляется даже когда ем или много говорю,резко встала,или наклонилась.Частые головные боли,шум в ушах практически постоянный,то меньше то сильнее.
По РА на данный момент принимаю метипред 12мг.С 9.07 по 13.07 прошла три капельницы солу-медрола 1000мг на физ растворе.После капельниц сразу головокружение,мутность и нечеткость зрения,слабость,сильная сонливость.После третье капельницы появился стоматит,очень сильная слабость,головная боль,ватность и слабость конечностей,озноб,боль в пояснично-крестцовом отделе,отдает в т\б сустав и паховую область,мышечная боль по всему телу(как от ушибов сильных).На данный момент по суставом улучшения есть,нет скованности,стало разгибаться колено,ушла температура,которая держалась 37,3-37,8 более 6 месяцев.В марте пробовала методжект 7,5мг,после 4 укола отменили из-за сильно выраженных побочных действий,до этого год назад пробовала метотрексат,после 4 укола также была отмена.Сейчас стоит вопрос о мабтере.

По ЖДА.
Гемоглобин снижен давно,где-то сначала заболевания с 1991года. Препораты железа пробовала неоднократно,но из-за побочки (боль в ЖКТ,запоры) принимать не смогла. 2009г.- гемоглобин 71г/л, 2010г- 70 -74г/л, 2011г-.71-73г/л,
2012г(июнь).70г/л проведено в\в венофер по 100 мг\5мл 10 уколов-112 г\л,сывороточное железо 13,0 мкмоль/л(10,7-32,2),ОЖСС -60 мкмоль/л(45-63),ферритин 206,0 нг/мл(6-159),трансферрин-3 г/л(2-3,6)

2013 март

гемоглобин 68 г/л
эритроциты 4.51 10в12/л(3,80-5,10)
средний объем эрит. 5 8фл(80-100)
среднее содерж.гем.в эритр.15,1 пг(26-34)
средн.концентрация гем.в эритроц. 260 гл(320-370)
гетерогенность эритр.по объему 21,6 %(11,5-14,5)
гемотокрит 26,2 %(37-47)
тромбоциты 320 на10в9/л(140-440)
средний объем тромбоцит. 10фл(7,8-12,3)
тромбокрит 0,32 %(0,12-0,36)
лейкоциты 7,68 10в9/л(4,00-9,40)

анемия гипохромная микроцитарная

СОЭ (вестегрену) 39 мм/час(2-20)
РФ 132 МЕ\мл(0-14)
СРБ 4 мг/л(0-5)

9.07.2013г. поступление в стационар.

гемоглобин 60 г/л
гематокрит 25%
средний объем эрит.61фл
среднее содер гемог в эритроците 14,8пг\кл
сред концентрац в эритроц.24,1г\дл
тромбоциты 402 10в9г\л
средн объем тромбоц 9,3 фл
тромкрит 3,08%
эозинофилы 0,64 10в9\л
эозинофилы% 10,8
базофилы 0,08 10в9\л
базофилы % 1,4 (0-1)
железо 2,3 мкмоль\л (10,7-32,2)
трансферрин 3,58 г\л (2,00-3,60)
ферритин 8 мкг\л (10-150)

Биохимия

АЛт 8МЕ\л
АСТ15МЕ\л
ЩФ 72МЕ\л
Гамма ГТ 13МЕ\л
ЛДГ 1000МЕ\л
Креатинкиназа 28МЕ\л
Общий белок 73г\л
Билирубин общий 5,7мкмоль\л
мочевина 5,6ммоль\л
креатинин 71мкмоль\л
глюкоза 5,3ммоль\л

СРБ (латекс-тест) положительный 384 мг\л
Рф 2048 МЕ\л
анти-MCV больше 1000 Ед\мл (0-20,00)

гепатиты,RW,Вич - отриц.


от 15.07 выписка из стационара(три капельницы солу-медрола 1000мг)

гемогл. 59 г\л,
эритроцыты 3,8 10в12\л
ЦП 0,5
тромбоциты 400 10в9\л
эозинофилы 1%
палочки 8%
сегменты 58%
лимфоциты 25%
моноциты 8%
СОЭ 12 мм\ч

микроцитоз,токсическая незрелость нейтрофилов

биохимия без изменений.

анализ мочи

уд.вес 1015г\л,
реакция кислая,
цвет с\ж,
сахар,белок absunt
лейкоциты 6-8 в п\з,
эпитилий в незначительном кол-ве,
соли оксалаты ед.

Экг от 9.07.2013
Ритм синусовый. чсс-75 в мин. Нормальное направление эл. оси сердца.Снижена амплитуда QRST комплексов в стандартных и комплексных отведениях.

Эхокардиокардия. от 21.06.2013г

Аорта: корень 2,8см,восходящая Ао207см не расширена.
Аортальный клапан: не изменен.градация давления пиковый 7мм рт.ст.,регургитация нет
Левое предсердие: расширено 4см
Левый желудочек: не расширен,сегментарная сократимость не нарушена,миокард выраженно неоднороден.кдр 406см,кср 2,8см кдо 97мл фв 70%
Митральный клапан: фк 28мм,изменен6створки уплотнены,раскрытие разноправленное.ПМК 0,5см.Градация давления пиковый 4мм рт ст,средний2 мм рт ст.Регургитация + до1,кровоток по допплер пик Аменьше+Е
Правое предсердие: не расширенно 3,6смсм
Правый желудочек: не расширен
трикуспидальный клапан не изменен.Градиент давления регугритации 13мм рт ст,сист.давл.в ПЖ 19мм рт ст,регургитация + 1,5
Легочная артерия: не расширена.
клапан легочной артерии не изменен,градиент давление пиковый 2мм рт ст,регургитация + 0-1
Межпредсердная перегородка: интактная
Межжелудочковая перегородка: 1,0см,ЗСЛЖ 0,9см
Перикардиальный выпот: менее 100мл,листки перикардита подчеркнуты,расслоены по ПСПЖ 2мм
нижняя полая вена не расширена,спадается на вдохе больше 50%

Заключение: дилятация левого предсердия незначительная.Глобальная и локальная сократимость миокарда левого желудочка не нарушена.Нарушение диастолической функции миокарда не выраженно. Дополнительные трабекулы в полости ЛЖ. Митральная регургитация 1+,пролябирование створок митрального клапана первой степени.Дегенеративные изменения створок митрального клапана.Перикардит изменен.Незначительный перикардиальный выпот (менее 100 мл).Систолическое давление в легочной артерии 19 мм рт ст.

Гастроэнтеролог:
гастрит,полип желчного пузыря 6 мм.

Гинеколог: практически здорова.Месячные умеренные,в последнее
время (3цикла) скудные.

по рекомендации ревматолога принимаю метипред 12 мг в сутки,омез 20 мг,кальций с вит Д3. надо дождаться мабтеру. На препараты железа был отказ ревматолога,сейчас решили попробовать еще раз венофер в\в, т.к низкий гемоглобин мешает жить.

Подскажите правильное лечение анемии, кол-во доз и нужно ли еще что-то дополнительно принимать.Гематолога пока нет.Терапевт от меня как от прокаженной бегает и не знает,что делать.

И еще мабтера не будет снижать еще больше гемоглобин?

Очень прошу прокоментировать мое сообщение, т.к реально устала так жить и не знать что делать.
Спасибо.

[Dr.Vad]

следует возобновить в/в введение венофера или его аналогов - к каждому препарату имеется инструкция, сколько вводить, основываясь на весе и исходном гемоглобине - Вам примерно нужно 800-1200 мг, чтобы ликвидировать анемию и железодефицит, затем примерно по 100 мг 1 раз в 2-3 мес.

[mamaJ]

Спасибо,большое за быстрый ответ.Скажите пожалуйста,а дополнительно витамин С и фолиевую кислоту принимать нужно?Если да,то сколько?

И еще один вопрос.Нужно сделать реакцию Манту для мабтеры,как лучше сначала сделать Манту,дождаться результата и начать колоть венофер или можно колоть венофер и сделать манту?

[Dr.Vad]

фолиевую и витамин С - можно, но не обязательно; остальные вопросы - обсудите очно с леч. врачом.

[mamaJ]

Спасибо!!!!!!!!

[mamaJ]

Добрый день, подскажите как дальше быть и прокоментируйте анализы, пожалуйста.

сделала 9 уколов венофера 100мг 3раза в неделю.сдала промежуточный анализ.

эритроциты 5,0 10*12\л 3,9-4,7
гемоглобин 104г\л 120-140
гематокрит-38% 35-47
серд.объм эритро. 76 фл 80-100
сред.содерж.гемогл в эритроц. 20,8пг\кл 27,0-31,0
сред.концентрац.гемогл.в эритроц. 27,5г\дл 30,0-38,0
тромбоцты 416 10*9\л 180-320
тромбокрит 0,42% 0,17-0,35
лейкоциты 9,2 10*9\л 4,0-9,0
нейтрофилы 7,99 10*9\л 1,60-7,90
нейтрофилы%87,30 47,00-72,00
эозинофилы 0,01 10*9\л 0,02-0,30
эозинофилы % 0,1 0,5-5,0
базофилы 0,03 10*9\л 0,00-0,19
базофилы % 0,3 0,0-1,0
моноциты 0,19 10*9\л 0,09-0,60
моноциты %2,1 3,0-11,0
лимфоциты 0,93 10*9\л 1,20-3,00
лимфоциты % 10,2 19,0-37,0

железо 49,5мкмоль\л 10,7-32,2

ревмофактор 173 МЕ\мл 0-40

СОЭ 16 мм\час 0-20


вопросы :

нормально что железо в крови резко поднялось выше нормы?
продолжать колоть венофер и в какой дозировке?
какие дадите рекомендации к моим дальнейшим действиям.

Буду очень благодарна за ответ,т.к больше спросить некого. Терапевт не знает что делать(про венофер от меня услышал).Спасибо!

[Dr.Vad]

согласно подсчетам Вам необходимо 700-750 мг железа для коррекции анемии плус 500 мг для железодефицита, еше 3 раза по 100 и будет достаточно, резко повышено железо - норма после в/в введения

[mamaJ]

Спасибо!