#1
|
|||
|
|||
Тромбофилия (?) Гепарин??
Добрый день!
У меня сейчас 28 недель беременности. Последняя менструация - 10.07.2009. В анамнезе одна биохимическая беременность в ноябре 2008г. Возраст 27 лет. Вес до беременность 64, к 28 неделям 71кг. В 20 недель "испортилась" гемостазиограмма, был назначен Тромбо Асс (начала пить в 22 недели, дозировка 50мг/сут). В 26 недель гемостазиограмма лучше не стала, по словам доктора, и резко вырос д-димер. Увеличила Тромбо Асс до 100мг/сут до 31-32 недель и направила на сдачу полиморфизма генов системы гемостаза. Сказала если на анализе выявят мутации, то начинать колоть гепарин по 2500ЕД 2раза/сут (итого 5000ЕД/сут) и колоть почти до родов. Пришел анализ, насколько я поняла там 3 мутации (я правильно поняла??). Собственно вопрос, действительно начинать колоть гепарин прям сейчас? И если колоть гепарин, Тромбо Асс отменять или допивать до 31-32 недель? *психологически боюсь себя колоть, поэтому и пыталась отвертеться от этого приятного занятия* Пожалуйста, ответьте!!! Результаты анализов: Гемостазиограмма - 6 недель Д-димер = 155,5 (57-496 - взрослые, до 600 - 1триместр) гемоглобин - 135 (120-140) эритроциты - 4,81 (3,9-4,7) гематокрит - 0,44 (0,36-0,42) лейкоциты - 5,6 (4-9) тромбоциты - 176 (180-320) протромбиновый индекс - 91,7 (85-110) АЧТВ - 35,5 (25-37) АЧТВ (контроль с нормальной плазмой) - 32,1 протромбиновое время - 13,2 (9-15) протромбин по Квику - 78,7 (70-130) МНО - 1,10 (<1,25) Тромбиновое время 17,8 (16-24) Фибриноген - 2,8 (2-4) Растворимые комплексы фибрин-мономеров - 4,0 (менее 4) Гемостазиограмма - 20 недель Д-димер = 769,9 (до 1200 - 2 триместр) гемоглобин - 124 (120-140) эритроциты - 4,14 (3,9-4,7) гематокрит - 0,39 (0,36-0,42) лейкоциты - 11,1 (4-9) тромбоциты - 314 (180-320) протромбиновый индекс - 108 (85-110) АЧТВ - 28,5 (25-37) АЧТВ (контроль с нормальной плазмой) - 32,7 протромбиновое время - 10,9 (9-15) протромбин по Квику - 150,8 (70-130) МНО - 0,88 (<1,25) Тромбиновое время 14,3 (16-24) Фибриноген - 4,3 (2-4) Растворимые комплексы фибрин-мономеров - 6,0 (менее 4) Гемостазиограмма - 26 недель Д-димер = 1525,2 (до 1200 - 2 триместр) гемоглобин - 130 (120-140) эритроциты - 4,3 (3,9-4,7) гематокрит - 0,42 (0,36-0,42) лейкоциты - 12,1 (4-9) тромбоциты - 258 (180-320) протромбиновый индекс - 99,1 (85-110) АЧТВ - 29,3 (25-37) АЧТВ (контроль с нормальной плазмой) - 31,2 протромбиновое время - 11,4 (9-15) протромбин по Квику - 88,3 (70-130) МНО - 0,94 (<1,25) Тромбиновое время 14,6 (16-24) Фибриноген - 2,1 (2-4) Растворимые комплексы фибрин-мономеров - 6,0 (менее 4) Полиморфизм генов системы гемостаза |
#2
|
|||
|
|||
1. Поиск по форуму очень помогает.
2. ЧаВо - это там, где надо искать ответ на подобные вопросы. 3. "Гемостазиограмму" не лечат, показаний ни к аспирину, ни к гепарину Вы не описываете. |
#3
|
|||
|
|||
LupusDoc, спасибо за ответ!
Но как раз и поиском пользовалась и ЧАВО читала. И я запуталась, особенно с этими полиморфизмами.. Именно поэтому создала тему. Причем я специально у врача на последнем приеме спросила "могут ли быть проявления этих изменений в коагулограмме или мы только лечим анализ? Допплер в 27 недель в норме". На что мне ответили "Здесь мы только лечим анализ, чтобы избежать ФПН. А доводить до изменений на допплере будет совсем плохо. Мне не нравится, что тромбиновое время не изменилось на аспирине и не нравится такое резкое возрастание д-димера". |
#4
|
||||
|
||||
Цитата:
Цитата:
Показания к антикоагулянтной терапии при беременности: http://forums.rusmedserv.com/showpos...06&postcount=7
__________________
Илюхин Евгений Аркадьевич |
#5
|
|||
|
|||
Iluhin, спасибо за ссылку на показания к антикоагулянтам. и почему тогда столько беременных сидят на аспирине?? видимо это риторический вопрос, да?
Цитата:
оххх.. распечатаю тему и пойду держать оборону. |
#6
|
||||
|
||||
Вы все основные распечатайте А лучше пусть доктор приходит.
__________________
Илюхин Евгений Аркадьевич |
#7
|
|||
|
|||
Iluhin,
у меня последние 2 вопроса остались, если можно. 1. полиморфизм PAI 1 5G/4G - это норма или нет? на что может влиять этот показатель у беременной женщины без тромбозов в анамнезе? 2. в каких случаях высокий д-димер является диагностически значимым у беременной? все-таки меня несколько беспокоит рост д-димера в 10 раз по сравнению с начальным. |
|
#8
|
|||
|
|||
Я хочу продолжить тему.
Прошерстила весь рмс, везде в общем одна и та же картина. Но беременный мозг ногам покоя не дает. Решила я узнать еще одно мнение. Пошла к доктору д.м.н. Бицадзе Виктории Омаровне (работает она в паре с проф. Макацария), специализируется на проблемах гемостазах у беременных. Пришла за разовым мнением, как эксперта, со всем, что есть, и большим нежеланием что-то колоть. Посмотрела все мои анализы-узи-допплеры, очень подробно выспросила анамнез, долго мы с ней разговаривали. Она сказала, что вот так не видит показаний к аспирину, а к антикоагулянтам вполне возможно. Досдала кое-что, и по результатам анализа и всего предыдущего она подтвердила назначение антикоагулянтов, только не простого гепарина, а фраксипарина 0,3 или клексана 0,4. Анализ (29 недель) АЧТВ - 24 (20-40) Тромбоэластограмма - r+k - 14 (19-27) - ma - 49 (48-52) - ИТП - 24 (20-40) Парус-тест - НО - 0,8 (более 0,7) Функция тромбоцитов (30-50) - АДФ - 34% - ристомидин - 36% РКФМ - (+) Д-димер - 2 (менее 0,5) заключение: признаки хронического двс-синдрома В общем, опасения доктора, что нарушения в системе гемостаза у беременных характеризуются их усилением чуть ли не в геометрической прогрессии именно в третьем триместре. И нарушения такого характера проще и лучше предотвратить, чем лечить. И если специалисту такого уровня тоже не доверять и считать его перестраховщиком.. то.. я уже и не знаю |
#9
|
||||
|
||||
Цитата:
При беременности эти изменения закономерны, как Вы не можете это понять? Они НУЖНЫ беременности! А Вы хотите их вылечить.
__________________
Илюхин Евгений Аркадьевич |
#10
|
|||
|
|||
Я-то все могу понять, кроме того факта, что доктор медицинских наук, всю жизнь занимающийся проблемами гемостаза беременных, делает неверные на ваш взгляд назначения.
Написала это не в плане поспорить, а просто рассказать еще одно мнение. Ведь мы, пациенты, просто люди, не медики и как бы мы не старались понять, что с нами делают и зачем, нам просто не хватит знаний. Мы доверяем опыту, пытаемся проверить у другого специалиста и в любом случае именно мы будем ответственны за любое решение делать или не делать. |
#11
|
||||
|
||||
Я вполне допускаю, что при подробном сборе анамнеза, о котором Вы упомянули, выявлены факторы, повлиявшие на принятие решения. Мы опираемся только на ту информацию, которую Вы о себе предоставили. Поправьте, если я неправильно понял:
беременность первая (биохимическую в расчет не берем); тромбозов у Вас не было; основанием для назначения дезагрегантов, а теперь и НМГ являются только изменения в анализах; Если так, то у Вас нет оснований ни для дополнительного обследования, ни для лечения. Так как история Ваша не осложнена (нет тромботического анмнеза и действительно тромбофиличексого состояния, то есть реальной повышенной склонности к тромбозам), то в принятии тактических вопросов в Вашем случае вполне можно опираться на базовые клинические рекомендации. Я думаю, никто не станет возражать, что одни из лучших рекомендаций на эту тему - это раздел из рекомендаций АССР, касающийся тромбопрофилактики у беременных: "Венозный тромбоэмболизм, тромбофилия, антитромбическая терапия и беременность.Американский колледж пульмонологов. Практические рекомендации, основанные на принципах доказательной медицины. (8-ой Выпуск)". Venous Thromboembolism, Thrombophilia, Antithrombotic Therapy, and Pregnancy: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition) Chest June 2008 133:844S-886S; doi:10.1378/chest.08-0761 Они свободно доступны:[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] Что это такое? Это критический анализ всех основных современных исследований на данную тему и соответствующие выводы. Любой доктор может познакомится и с рассуждениями авторов, понять, почему предложен тот или иной тактический вариант и, если хочет, обратиться к первоисточникам для самостоятельной оценки. Каждая рекомендация градуируется по "уровню доказательности", конечно, это не щаблон для бездумного использования, отклонения по конкретным случаям могут быть и бывают. Но это ориентир. Качественный ориентир, основанный на совершенно конкретной информации и цифрах, за которыми стоят реальные люди. Если просмотреть этот раздел, то можно убедиться, что даже при осложненном тромботическом анамнезе в группах "малого" тромботического риска рутинная медикаментозная тромбопрофилактика не рекомендована. Есть пункт по профилактике венозного тромбоэмболизма у беременных без тромбозов в прошлом: Цитата:
Надеюсь, что не запутал Вас, а внес некоторую ясность.
__________________
Илюхин Евгений Аркадьевич |
#12
|
|||
|
|||
Евгений Аркадьевич, вы все правильно поняли. Ни тромбозов, ни проблем с венами, ни АФС, гомоцистеин в норме был в начале беременности, УЗИ в 22 недели в норме, допплер в 27 недель в норме. Назначения базируются только на основе тех анализов, что выложены в этой теме: гемостазы и генетика.
Цитата:
Насчет д-димера - это вообще большой вопрос. Ведь не у меня одной такие доктора, что их беспокоит уровень д-димера. В общем-то и здесь я вижу в ответах, что нормальный рост д-димера к концу беременности 3-4 раза. Соответственно есть какой-то уровень роста, который и врачами рмс будет восприниматься как избыточный? Ссылку почитаю, насколько язык позволит. Но принципы ДМ я представляю, просто решить для себя насколько это применимо не в статистическом смысле, а для меня лично, не могу. Цитата:
|
#13
|
||||
|
||||
Важная и нужная оговорка. Ведь этот десяток генетических анализов, из которых серьезное клиническое значение имеет еще меньшее количество, отнюдь не перекрывает спектр всех тромбофилических состояний. Вот тут и важны анамнез и осмотр. А если Вы не рассказали о имевшихся тромбозах? А если у Вас были тромбозы, которые в свое время не были диагностированы?
Думаете, этого не может быть? Иллюстрация: Осмотр дамы по направлению ЖК. Со слов, здорова, ничего не беспокоит, беременность вторая, первая - срочные роды. При осмотре беременной выявлено, что окружность одной ноги больше другой. При целенаправленном опросе (заметьте, целенаправленном, а с ходу дама заявляет, что абсолютно здорова) выяснено, что был довольно сильный отек в ноги в первую беременность, который прошел сам, и она на небольшую разницу особого внимания не обращала. При дуплексном сканировании - убедительные признаки перенесенного проксимального тромбоза глубоких вен. Вот тут мы проводим обследование по основным тромбофилическим состояниям. выявляем гомозиготу Лейден и гетерозиготу по протромбину. А это уже тромбофилия с клинической манифестацией, причем, тромбофилия "высокого риска": Цитата:
__________________
Илюхин Евгений Аркадьевич |
#14
|
|||
|
|||
Все врут? (с) Да, я в курсе.
Возможно мои доктора руководствуются этим? А тромбофилию как раз подозревают/определяют по избыточному росту д-димера и снижению тромбинового времени? *не думаю, что все так примитивно, но единственное, что могу предположить* Цитата:
|
#15
|
||||
|
||||
Цитата:
Цитата:
__________________
Илюхин Евгений Аркадьевич |