Отечественный протокол ИТ ЧМТ

[Dr.KoMet]

Значительное движение! Осталось только оснасть все больницы нормальной дыхательной аппаратурой, лабораторным оборудование для определения ВЭБ и КЩС
СОВРЕМЕННЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ТЯЖЕЛОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ
(Протокол Ассоциации нейрохирургов РФ)

А.А. Потапов*, В.В. Крылов**, Л.Б. Лихтерман*, С.В. Царенко**,
А.Г. Гаврилов*, С.С. Петриков**
*НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН
**МНИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского

Вступление
В основу предлагаемых рекомендаций легли международные руководства, разработан-ные на принципах доказательной медицины [8, 10, 11, 12]. Учитывая, что большинство изло-женных в них подходов к хирургическому и консервативному лечению являются опциями, авторы, исходя из опыта НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко и НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, а также с учетом особенностей организации медицинской помощи в нашей стране, сочли допустимым сделать ряд дополнений.

1. Ведение больных с тяжёлой ЧМТ [1, 3, 4, 5, 6, 9]
1.1. Организация нейротравматологической помощи (рекомендации)
Все регионы должны иметь хорошо организованную службу нейротравматологиче-ской помощи.
Служба нейротравматологической помощи пострадавшим с тяжёлой и средней тя-жести ЧМТ должна включать нейрохирургическое отделение, дежурного хирурга-травматолога, дежурного нейрохирурга, постоянно готовую к работе операционную, укомплектованную оборудованием и персоналом, отделение реанимации и лабора-торную службу, и все оборудование, необходимое для лечения пострадавших с ней-ротравмой. В любой момент должно быть обеспечено проведение компьютерно-томографического исследования. В районных больницах, где нет нейрохирурга, ме-стный травматолог или хирург должен уметь проводить неврологическое обследо-вание и первичные мероприятия специальной нейротравматологической помощи. Он обязан владеть жизнеспасающими операциями при оболочечных гематомах у пострадавших с клиникой вклинения ствола мозга.
1.2. Обследование пострадавших с тяжелой ЧМТ при поступлении в отделе-ние реанимации (опции)
1.2.1. При поступлении в отделении реанимации необходимо провести:
• Осмотр всего тела обнаженного пациента, обращая внимание на запах изо рта, наличие ссадин, кровоподтеков, деформаций суставов, изменений формы грудной клетки и живота, наличие истечения крови и ликвора из ушей и носа, кровотечения из уретры и прямой кишки.
• Рентгеновское исследование черепа в двух проекциях, шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника, грудной клетки, костей таза и, при не-обходимости, костей верхних и нижних конечностей.
• Ультразвуковое исследование брюшной полости, забрюшинного простран-ства и грудной клетки (при необходимости - лапароцентез)
• Определение концентрации гемоглобина, количества эритроцитов и лей-коцитов, лейкоцитарной формулы, уровня гематокрита, глюкозы, мочеви-ны, креатинина, билирубина крови, кислотно-основного состояния (КОС), натрия и калия крови. Провести общеклиническое исследование мочи.
• Электрокардиограмму в трех стандартных, aVR, aVL, aVF и шести грудных отведениях.
• Анализы крови и мочи на содержание алкоголя. При необходимости, после консультации токсиколога, исследовать содержание в биологических сре-дах барбитуратов, фенотиазинов, бензодиазепинов, высших спиртов и опиатов.
• Осмотр нейрохирургом, хирургом, травматологом.
• В дальнейшем не реже одного раза в сутки (по показаниям - чаще) делают клинический и биохимический анализы крови, определяют КОС, концен-трацию натрия и калия плазмы крови. Один раз в 2-е суток выполняют об-щий анализ мочи, при наличии анамнестических и клинических показаний - чаще.
1.2.2. Компьютерная томография (КТ) головного мозга
КТ является обязательным методом обследования пострадавших с ЧМТ. От-носительные противопоказания к экстренному проведению исследования: не-стабильная гемодинамика (АД систолическое ниже 90 мм. рт. ст., необходи-мость постоянной инфузии вазопрессоров); некупированный геморрагический или травматический шок.
С помощью КТ необходимо определить:
• Наличие патологического очага (очагов), его топическое расположение.
• Наличие в нём гиперденсивных и гиподенсивных зон, их количество, объ-ём каждого вида очага (гипер- и гиподенсивной части) и их общего объё-ма в кубических сантиметрах.
• Положение срединных структур мозга и степень (в миллиметрах) их сме-щения (если оно есть).
• Состояние ликворосодержащей системы мозга - величина и положение желудочков с указанием церебровентрикулярных индексов, формы желу-дочков, их деформации и др.
• Состояние цистерн мозга.
• Состояние борозд и щелей мозга.
• Просвет суб- и эпидуральных пространств (в норме не определяются).
• Состояние костных структур свода и основания черепа (наличие трещин, переломов).
• Состояние и содержимое придаточных пазух носа.
• Состояние мягких покровов черепа.
При отсутствии положительной динамики через 12-24 часа проводят КТ го-ловного мозга повторно. При нарастании и появлении новой неврологической симптоматики проводят экстренное КТ исследование. При краниофациальном повреждении и подозрении на ликворею необходимо проведение КТ исследо-вания головы во фронтальной проекции.
1.2.3. Исследование церебро-спинальной жидкости
При подозрении на развивающиеся интракраниальные гнойно-воспалительные осложнения, необходимо проводить динамическое исследование состава цереб-ро-спинальной жидкости. Поясничную пункцию проводят при отсутствии дислока-ционной симптоматики, сохранённой проходимости ликворопроводящих путей во избежание развития и нарастания процессов вклинения и дислокации головного мозга.
1.2.4. Неврологический осмотр
Степень нарушения сознания у пострадавших определяют с помощью Шкалы Комы Глазго (по речевой продукции, реакции на боль и открыванию глаз). Она коррелирует с принятыми в России степенями угнетения сознания: 15 баллов по ШКГ соответствуют ясному сознанию, 13-14 баллов - умеренному оглушению, 11-12 баллов – глубокому оглушению, 9-10 баллов - сопору, 6-8 баллов - умеренной коме, 4-5 баллов - глубокой коме, 3 баллов – терминальной (атонической) коме.
Кроме того, оцениваются очаговые, глазодвигательные, зрачковые и бульбарные расстройства.
Необходимо повторять осмотр через каждые 4 часа.
1.3. Первичная помощь пострадавшим с тяжёлой ЧМТ (опции)
В оказании первой помощи пострадавшим приоритетное значение имеют меро-приятия, направленные на восстановление и поддержание жизненно важных функ-ций: дыхания (восстановление проходимости дыхательных путей, устранение гиповентиляционных нарушений – гипоксемии, гиперкапнии) и кровообращения (устранение гиповолемии, гипотонии и анемии).
1.3.1. Мониторинг
Проведение рациональной интенсивной терапии должно основываться на мониторинге жизненно важных функций. Следует стремиться к осуществле-нию нейромониторинга, мониторинга кровообращения, дыхания и оксигена-ции. Оптимальным является непрерывное измерение внутричерепного дав-ления, контроль оксигенации мозга тем или способом (параинфракрасная церебральная оксиметрия или измерение насыщения гемоглобина в лукови-це яремной вены через ретроградно введенную канюлю), мониторинг арте-риального давления (лучше - инвазивным способом), пульсоксиметрия, мо-ниторинг содержания углекислого газа в конечно-выдыхаемых порциях воз-духа и ЭКГ.
При возможности данный диагностический комплекс может быть расширен за счет ультразвукового исследования сосудов мозга, мониторинга цен-трального венозного давления и определения содержания газов в артери-альной и венозной крови.

1.3.2. Обеспечение проходимости дыхательных путей.
У пострадавшего с нарушениями сознания по ШКГ 8 баллов и менее (кома) должна быть произведена интубация трахеи с целью обеспечения нормальной оксигенации и ликвидации гиперкапнии. Интубацию необходимо выполнять без разгибания шейного отдела позвоночника: или назотрахеальным способом, или оротрахеальным с сохранением оси позвоночника. При угнетении сознания до сопора и комы проводят вспомогательную или контролируемую искусственную вентиляции легких кислородо-воздушной смесью с содержанием кислорода не менее 40-50%. При проведении ИВЛ следует предупреждать эпизоды несин-хронности пациента с респиратором, вызывающие резкое повышение внутри-черепного давления, подбором режимов вентиляции или введением коротко-действующих миорелаксантов и седативных средств. Основными задачами ИВЛ при ЧМТ является поддержание нормокапнии (рСО2 арт - 36-40 мм рт. ст.) и достаточной церебральной оксигенации (насыщение кислородом гемоглобина в оттекающей от мозга крови не менее 60%). Для профилактики ишемии и ги-поксии мозга все манипуляции, связанные с размыканием контура аппарата ИВЛ должны сопровождаться пре- и постоксигенацией 100% кислородом.
При проведении ИВЛ избегают гипервентиляции и связанной с ней гипокапнии. При отсутствии признаков внутричерепной гипертензии у больных с тяжелой ЧМТ следует избегать длительной гипервентиляции PaCO2 <25 mmHg (в тече-ние первых 5 дней). (стандарт)
Следует избегать также профилактической гипервентиляции (PaCO2<35 mmHg) в первые 24 часа после травмы, в связи с возможностью ухудшения цереб-ральной перфузии в тот период, когда имеется снижение объёмного мозгового кровотока. (рекомендации)
Кратковременная гипервентиляция может быть использована в случае резкого ухудшения неврологического статуса, или в течение более длительного време-ни, если внутричереная гипертензия сохраняется, несмотря на применение се-датации, релаксации, дренирования церебро-спинальной жидкости из желудоч-ков мозга и применения осмотических диуретиков. В случае использования ги-первентиляции с раСО2 < 30 mmHg, следует использовать измерение насыще-ния крови кислородом в ярёмной вене, измерение артерио-венозной разницы по кислороду. (опции)

[Dr.KoMet]

продолжение

1.3.3. Коррекция артериальной гипотонии
Для коррекции нарушений церебральной перфузии важно поддержание це-ребрального перфузионного давления на уровне не менее 70 мм рт. ст. На всех этапах оказания помощи (на месте происшествия, во время транспорти-ровки и в условиях стационара) следует немедленно и тщательно предупреж-дать, или устранять артериальную гипотензию (систолическое АД <90 mmHg). Среднее АД необходимо поддерживать на уровне выше 90 mmHg на протя-жении всего курса интенсивной терапии Лечение гиповолемии и артериальной гипотонии следует начинать с инфузии коллоидов и кристаллоидов. Инфузи-онную терапию осуществляют изоосмоляльными кристаллоидами в объеме 50-60 мл/кг/сут. Инфузия гипертонического раствора NaCl (7,5%), особенно в сочетании с декстранами, по сравнению с изотоническим раствором, быстрее восстанавливает ОЦК, не повышая при этом внутричерепного давления. Ре-комендуемые дозы составляют 4-6 мл/кг в/в в течение 5 мин. Следует отме-тить, что у пострадавших с проникающими ранениями это может привести к усилению внутреннего кровотечения. Необходимо контролировать осмоляр-ность и концентрацию натрия в плазме крови. Низкие значения осмолярности (<280 мосм/л) и натрия (<135 ммоль/л) нужно корригировать в сторону повы-шения. Гипоосмоляльные растворы (например, 5% раствор глюкозы и 20% раствор альбумина) в терапии пациентов с ЧМТ не используют. При недоста-точной эффективности инфузионной терапии для повышения ЦПД следует применять симпатомиметики (допамин, адреналин, норадреналин, мезатон). Средние дозы допамина, при которых удается получить необходимый гипер-тензивный эффект, составляют 12±2,5 мкг/кг·мин, адреналина - 0,15±0,05 мкг/кг-мин, норадреналина - 0,3±0,1 мкг/кг·мин. Мезатон (фенилэфрин), как правило, следует применять вместе с допамином в дозах 0,2-0,5 мкг/кг/мин. Все симпатомиметики могут индуцировать полиурию (при условии купирова-ния гиповолемии). Темп диуреза может увеличиваться в 2-5 раз и достигать 200-400 мл/ч, что требует соответствующего увеличения скорости инфузион-ной терапии (количество вводимых кристаллоидных растворов у отдельных пациентов может достигать 12-15 мл/кг/сут). Появление симптомов тентори-ального вклинения и нарастания неврологического дефицита, не связанных с экстракраниальной патологией, должно быть рассмотрено как повышение внутричерепного давления, требующее соответствующей коррекции. Постра-давший должен быть переведён на ИВЛ в режиме гипервентиляции. Жела-тельно применение маннитола с адекватным возмещением дефицита ОЦК. Для создании оптимальных условий транспортировки пострадавшего, особен-но при развитии психомоторного возбуждения или судорог целесообразно ис-пользовать седативные препараты. В случаях, когда седация недостаточная, возможно применение миорелаксантов короткого действия.
1.3.4. Показания к мониторингу внутричерепного давления (рекоменда-ции)
Мониторинг внутричерепного давления показан у больных с тяжёлой ЧМТ (3-8 баллов по Шкале Комы Глазго) и патологией на КТ (гематома, очаг ушиба, отёк, компрессия базальных цистерн). Мониторинг целесообразен у больных с тяжёлой ЧМТ и КТ - нормой при наличии хотя бы двух из следующих призна-ков: возраст старше 40 лет, наличие одно- или двусторонней децеребрации, систолическое АД < 90 mm Hg.
Мониторинг ВЧД, как правило, не показан у больных с ЧМТ лёгкой и средней степени тяжести.
1.3.5. Технология измерения ВЧД (рекомендации).
В настоящее время измерение вентрикулярного давления является наиболее точным, дешёвым и надёжным способом мониторинга ВЧД. Данная методика позволяет также дренировать ликвор в лечебных целях.
1.3.6. Показания к коррекции внутричерепного давления
Коррекцию внутричерепного давления следует начинать при превышении по-рога 25 mm Hg. (рекомендации).
1.3.7. Лечение внутричерепной гипертензии (опции)
Общие компоненты интенсивной терапии, направленные на предупреждение и купирование внутричерепной гипертензии, включают в себя: приподнятое положение головы; устранение причин, нарушающих венозный отток из по-лости черепа; борьбу с гипертермией; устранение двигательного возбужде-ния, судорог с помощью седативных препаратов и/или миорелаксантов; под-держание адекватной оксигенации; устранение гиперкапнии; поддержание ЦПД не ниже 70 mmHg. В случае измерения ВЧД при помощи вентрикулярно-го катетера, наиболее простым методом снижения внутричерепного давления является выведение вентрикулярного ликвора. Если при этом не удаётся нормализовать ВЧД, показана повторная КТ. Если КТ не выявила показаний для хирургического вмешательства и сохраняется внутричерепная гипертен-зия, показано применение умеренной гипервентиляции (PaCO2 арт = 30 –35 mmHg), и при её неэффективности, болюсное повторное введение маннитола в дозе 0,25-1,0 г/кг, если осмолярность не превышает 320 мосм/л. При исклю-чении хирургической ситуации и сохраняющейся внутричерепной гипертензии, используют более агрессивные методы – лечебный барбитуровый наркоз, глубокую гипервентиляцию, умеренную гипотермию под контролем насыще-ния кислородом в ярёмной вене и артерио-венознозной разницы по кислоро-ду.
Следует подчеркнуть, что нарастание агрессивности лечебных мероприятий всегда сопряжено с нарастанием риска возможных осложнений. Контрольная КТ проводится для исключения хирургической патологии (формирование от-сроченных внутричерепных гематом, окклюзионной гидроцефалии и др.), и позволяет определить необходимость хирургического вмешательства.

1.3.8. Маннитол в лечении тяжёлой ЧМТ
Маннитол является эффективным средством контроля повышенного ВЧД. До-зировка варьирует в пределах 0,25-1,0 г/кг. (рекомендации).
Целесообразно применять Маннитол до начала проведения мониторинга ВЧД, если имеются признаки транстенториального вклинения или ухудшения неврологического статуса, не связанные с воздействием экстракраниальных факторов. Во избежание почечной недостаточности следует поддерживать осмолярность плазмы крови ниже 320 мосм/л. Нормоволемию следует под-держивать адекватным возмещением теряемой жидкости, при этом целесооб-разно катетеризировать мочевой пузырь. Периодическое болюсное введение Маннитола может быть более эффективно, чем постоянная инфузия (оп-ции).
1.3.9. Применение барбитуратов в лечении внутричерепной гипертензии
Лечебный наркоз высокими дозами барбитуратов может быть применён у по-страдавших с тяжелой ЧМТ при стабильной гемодинамике и наличии внутри-черепной гипертензии устойчивой к применению максимально агрессивного консервативного и хирургического метода лечения. (рекомендации).
При проведении лечебного барбитурового наркоза целесообразно контроли-ровать артерио-венозную разницу по кислороду, поскольку существует опас-ность развития олигемической церебральной гипоксии. (опции)
Принятые дозы включают в себя начальную 10 мг/кг/час, далее следует вво-дить 3 дозы по 5 мкг/кг/час, с последующим поддержанием достигнутой кон-центрации в плазме крови введением при помощи автоматического инфузора в дозе 1мг/кг/час.
1.3.10. Роль глюкокортикоидов в лечении тяжёлой ЧМТ (стандарт)
Исследованиями I и II класса показано, что использование глюкокортикоидов не рекомендуется для снижения ВЧД, поскольку они не улучшают исходы у больных с тяжёлой ЧМТ.
1.3.11. Септические осложнения и питание пациентов с тяжёлой ЧМТ
Из-за нарушения механизмов кашля и поступления слизи из полости рта в трахею у нейрореанимационных пациентов развиваются пневмонии. Для профилактики легочных нарушений принципиально важным является обеспечение проходимости трахеобронхиального дерева за счет вы-полнения интубации. При продолжении ИВЛ более 5 суток необходимо выполнение трахеостомии. Эффективным средством профилактики пневмоний является использование специальных трахеостомических трубок с возможностью надманжеточной аспирации.
Основой терапии пневмоний является рациональная антибактериальная терапия с обязательной сменой антибиотиков по результатам микробио-логического исследования. Недопустимо бесконтрольное использование антибиотиков «широкого спектра».
Питание пациентов следует начинать не позднее 72 часов после травмы, по-степенно наращивая его объём, и к концу первой недели обеспечивать 100% калорической потребности, исходя из оценки основного обмена у пациентов, находящихся под действием миорелаксантов, и 140% - у остальных. Питание может осуществляться как энтерально, так и парентерально, при этом пита-тельная смесь должна содержать не менее 15% белков в пересчёте на кало-рии к 7 суткам после травмы (рекомендации).
Преимущественным является установка тонкокишечного зонда через га-строеюностому для предупреждения застоя в желудке и простоты ухода. Пре-имуществами энтерального питания перед парентеральным являются: мень-ший риск гипергликемии, меньший риск инфекции и меньшая стоимость. (оп-ции).

[Dr.KoMet]

продолжение...

1.3.12. Роль противосудорожной профилактической терапии
Различают раннюю (первые 7 суток) и позднюю (свыше 1 недели) посттрав-матическую эпилепсию.
В остром периоде ЧМТ рекомендуется назначать противосудорожные препа-раты (фенитоин и карбамазепин) у пострадавших с высоким риском развития ранних судорожных припадков. К факторам риска относятся: наличие корко-вых контузионных очагов, вдавленных переломов черепа, внутричерепных гематом, проникающая ЧМТ, развитие судорожного припадка в первые 24 ча-са после травмы. (опции)
Вместе с тем, на основании исследований I класса, доказано, что профилак-тическое использование фентоина, карбамазепина, фенобарбитала или вальпроатов неэффективно для предупреждения поздней посттравматиче-ской эпилепсии. (стандарт).
Принципиальные положения:
• Миорелаксанты не относят к противосудорожным препаратам. Они купи-руют только мышечный компонент судорог и применяются временно при необходимости синхронизации больного с аппаратом ИВЛ.
• Судороги должны быть обязательно купированы, и чем раньше, тем луч-ше. Поэтому при неэффективности монотерапии необходимо использо-вать комбинацию антиконвульсантов.
• Купирование судорог нужно начинать с препаратов для внутривенного введения. При отсутствии внутривенной формы препарата необходимо вводить его через желудочный зонд.

2. Рекомендации по хирургическому лечению черепно-мозговой травмы (опции) [7].
2.1. Хирургическое лечение острых эпидуральных гематом
- Эпидуральная гематома более 30 см3требует оперативного вмешательства, независимо от степени угнетения сознания по шкале комы Глазго (в отдельных случаях при незначительном превышении указанного объёма эпидуральной гема-томы и полностью компенсированным состоянием пострадавшего с отсутстви-ем симптоматики допустима консервативная тактика с динамическим КТ кон-тролем ситуации (мнение авторов статьи)).
- Эпидуральная гематома объемом менее 30 см3, толщиной менее 15 мм, при сме-щении срединных структур менее 5 мм у больных со шкалой комы Глазго более 8 баллов и отсутствием очаговой неврологической симптоматики может подле-жать консервативному лечении (при тщательном неврологическом контроле в нейрохирургическом стационаре).
Сроки и методы операций
- Больным в коме (менее 9 баллов по ШКГ) с острой эпидуральной гематомой при наличии анизокории показано экстренное оперативное вмешательство.
- В отношении методов хирургического вмешательства нет единого мнения, од-нако считается, что краниотомия обеспечивает более полную эвакуацию гема-томы
2.2. Хирургическое лечение острых субдуральных гематом
- При острой субдуральной гематоме толщиной >10 мм или смещении срединных структур > 5 мм необходимо хирургическое удаление гематомы независимо от состояния больного по шкале комы Глазго.
- Всем больным в коме с острой субдуральной гематомой следует контролиро-вать ВЧД.
- Хирургическое вмешательство показано также больным в коме с субдуральной гематомой толщиной меньше 10 мм и смещением срединных структур менее 5 мм, если наблюдается: снижение ШКГ на 2 балла и более с момента получения травмы до поступления в клинику, асимметрия зрачков или отсутствие фото-реакции и мидриаз, повышение ВЧД> 20 mmHg
Сроки и методы операции
- У больных с острой субдуральной гематомой, при наличии показаний к операции, хирургическое вмешательство должно быть выполнено в экстренном порядке.
- У больных в коме удаление острой субдуральной гематомы осуществляется пу-тем краниотомии с сохранением или удалением костного лоскута и пластикой ТМО.

2.3. Хирургическое лечение ушибов мозга
- При очаговых размозжениях мозга, вызывающих прогрессивное ухудшение невро-логического статуса, стойкую внутричерепную гипертензию, рефрактерную к консервативному лечению, или признаками масс-эффекта на КТ требуется опе-ративное лечение.
- Показания к нему устанавливаются также больным в коме с очагами ушибов в лобных и височных долях объемом более 20 см3, если смещение срединных струк-тур >5 мм и/или имеются признаки сдавления цистерн на КТ, а также, если объем очага ушиба превышает 50 см3.
Сроки и методы операций
- Краниотомия по поводу удаления очагов размозжения, вызывающих угрожающий масс-эффект имеет такие же экстренные показания, как и удаление внутриче-репных гематом.
Декомпрессивные операции
- Бифронтальная декомпрессивная трепанация в первые 48 часов после травмы является методом выбора лечения больных с диффузным отеком мозга и внут-ричерепной гипертензией, рефрактерных к консервативному лечению.
- Декомпрессивные операции, включающие подвисочную декомпрессию, височную лобэктомию, гемикраниоэктомию, также могут быть показаны при выраженной латеральной дислокации, стойкой внутричерепной гипертензии у больных с кли-ническими и КТ признаками тенториального вклинения.
2.4. Консервативное лечение ушибов мозга
- Больные с очагами ушибов головного мозга без признаков неврологического ухуд-шения, а также с управляемым ВЧД и незначительным масс-эффектом на КТ мо-гут лечится консервативно, при условии мониторного контроля и КТ в динамике.
2.5. Показания к операциям на задней черепной ямке [2]
- Абсолютными показаниями к хирургическому лечению при повреждениях задней черепной ямки являются эпидуральные гематомы свыше 25 см3, повреждения мозжечка латеральной локализации свыше 20 см3, окклюзионная гидроцефалия, латеральная дислокация IV желудочка.
- Консервативное лечение у больных с повреждениями структур ЗЧЯ можно прово-дить при эпидуральных гематомах объемом менее 10 см3, латеральных повреж-дениях мозжечка менее 10 см3, отсутствии смещения IV желудочка и стволовой симптоматики
- Выжидательная тактика у больных с повреждениями структур ЗЧЯ возможна при эпидуральных гематомах объемом от 10 см3 до 20 см3, повреждениях мозжечка до от 10 см3 до 20 см3 при латеральном расположении. В определении тактики лече-ния необходимо учитывать уровень сознания, состояние глазного дна, данные акустических стволовых вызванных потенциалов. Таким больным необходимы динамические КТ исследования, учитывая риск возникновения отсроченных гема-том, быстрого развития окклюзии ликворных путей и декомпенсации больного.
2.6. Хирургическое лечение вдавленных переломов костей черепа
- При вдавленных переломах черепа, больше толщины кости, необходимо опера-тивное вмешательство.
- Больные с открытым вдавленным переломом черепа могут лечиться консерва-тивно, если отсутствуют: признаки повреждения ТМО, значительная внутриче-репная гематома, вдавление больше 1 см, вовлечение воздухоносных пазух, кос-метический дефект, раневая инфекция, пневмоцефалия, сильное загрязнение ра-ны.
- Консервативное лечение закрытого вдавленного перелома в каждом случае ре-шается индивидуально.
Сроки и методы операций при вдавленных переломах
- Для снижения риска инфицирования рекомендуется раннее хирургическое вмеша-тельство.
- Устранение вдавления и хирургическая обработка раны являются основными элементами операции.
- При отсутствии инфицирования раны возможна первичная костная пластика.
- Лечебные мероприятия при открытых вдавленных переломах должны включать антибиотики.
У пострадавших с острой внутричерепной гематомой с угнетением сознания до комы не доказано преимущество декомпрессивной трепанации по сравнению с костно-пластической.

ЛИТЕРАТУРА

1. Коновалов А.Н., Потапов А.А., Лихтерман Л.Б. // Черепно-мозговая травма. Клиниче-ское руководство. В 3х томах // Москва, 1998-2002
2. Крылов В.В. и соавт. // Повреждения задней черепной ямки // Москва, 2005
3. Потапов А.А. и соавт. // Доказательная нейротравматология // Москва, 2003
4. Bullock M. R et al. // Guidelines for the management of severe head injury// Brain Trauma Foundation, American Association of Neurological Surgeons, Joint Section on Neuro-trauma and Critical Care. // J. Neurotrauma – 1996. – Vol. 13. N 11. – P. 639 -734
5. Bullock M. R et al. // Guidelines For The Management Of Severe Head Injury 1996 // Brain Trauma Foundation, USA
6. Bullock M. R et al. // Management and Prognosis of Severe Traumatic Brain Injury 2000 // Brain Trauma Foundation, USA
7. Bullock M. R et al. // Surgical Management of Traumatic Brain Injury 2002// Brain Trauma Foundation, USA
8. Evidence-Based Medicine Working Group // Evidence-based medicine. A new approach to teaching the practice of medicine. // JAMA. 1992 Nov 4;268(17):2420-5.
9. Мааs A.I.R. // Current recommendations for neurotrauma // Current Opinion in Critical Care 2000, 6: 281-292.
10. Woolf S. H. // Practice guidelines: a new reality in medicine. I. Recent developments. // Arch. Intern. Med. - 1990 Vol. 150. - P. 1811—1818.
11. Woolf S. H. // Practice guidelines, a new reality in medicine. II. Methods of developing guidelines.// Arch Intern Med. 1992 May;152(5):946-52.
12. Woolf S. H. // Practice guidelines: a new reality in medicine. III. Impact on patient care. // Arch Intern Med. 1993 Dec 13;153(23):2646-55.

[Ovenstar]

А что тут нового в этой статье о введении больных ЧМТ! Вроде так и делаем!
Мне например нравится статья
В Вестник интенсивная терапия 2002г. №1 Нейрорематология

Алгоритм ведения интенсивной терапии больных с тяжелой ЧМТ.
В.Д. Слепушкин, Р.В.Ежов, В.И. Кочиева
Именно для нас реаниматологов!!!!!!,
Да и много уже разных полезных ссылок по этому поводу! Ну и эта информация тоже полезная, спасибо!
P.S
1.3.10. Роль глюкокортикоидов в лечении тяжёлой ЧМТ (стандарт)
Исследованиями I и II класса показано, что использование глюкокортикоидов не рекомендуется для снижения ВЧД, поскольку они не улучшают исходы у больных с тяжёлой ЧМТ.
Мне интересно мы все знаем , что при ЧМТ нельзя вводить глюкокортикойды, а я подобающие основания для введения глюкокортикойдов нигде не могу найти, может, подкинете статейки, ссылки по этому поводу. Наших нейрохирургов переубедить можно только фактами, они настаивают о введении гормонов, они доказывают, что мы так боремся с отеком! Хотя практикой этого не доказывается!
Хорошо что мы их убедили при ЧМТ глюкозу не вводить, и то хорошо смертность точно сократилось.

[reopoliglucin]

Сообщение от Ovenstar

Мне интересно мы все знаем , что при ЧМТ нельзя вводить глюкокортикойды, а я подобающие основания для введения глюкокортикойдов нигде не могу найти, может, подкинете статейки, ссылки по этому поводу.

http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=10369

[Dr.KoMet]

Сообщение от Ovenstar

А что тут нового в этой статье о введении больных ЧМТ! Вроде так и делаем!
Мне например нравится статья
В Вестник интенсивная терапия 2002г. №1 Нейрорематология

Алгоритм ведения интенсивной терапии больных с тяжелой ЧМТ.
В.Д. Слепушкин, Р.В.Ежов, В.И. Кочиева

Что нового? А мне понравилось что нет любимых препаратов! Теперь хоть как то можно будет отбиться.
Тенденция явно положительная, согласитесь?!
Теперь на вопрос наших хирургов: А что он у вас получает для головы? Я смогу ответить без матов .
Кстати Вы не могли бы показать вышеуказанную статью, а то найти я её в инете не смог?
Спасибо!

[Ovenstar]

Сообщение от reopoliglucin

http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=10369

Спасибо огромное!Информация правда утверждающая!

[Ovenstar]

Сообщение от kostear

Что нового? А мне понравилось что нет любимых препаратов! Теперь хоть как то можно будет отбиться.
Тенденция явно положительная, согласитесь?!
Теперь на вопрос наших хирургов: А что он у вас получает для головы? Я смогу ответить без матов .
Кстати Вы не могли бы показать вышеуказанную статью, а то найти я её в инете не смог?
Спасибо!

Ув. Константин, как буду работать за собственным комом, все пришлю может что-то и пригодится. А в нете я не могу Вас сориентировать, не могу найти эту статью!
А насчет наших коллег хирургов, я Вас отлично понимаю,поэтому тоже приходиться все свои действия и тактику лечения подтверждать словом и статьями, ссылками.

[neiro1]

Одобрямс. Но есть одно спорное положение:

Больные с открытым вдавленным переломом черепа могут лечиться консервативно, если отсутствуют: признаки повреждения ТМО, значительная внутричерепная гематома, вдавление больше 1 см, вовлечение воздухоносных пазух, косметический дефект, раневая инфекция, пневмоцефалия, сильное загрязнение раны

вдавленный перелом (за исключением небольших вдавлений передней стенки лобной пазухи при сохранности задней ее стенки, без признаков инфицирования и ликвореи) всегда должен быть устранен во избежание локальной атрофии мозга и развития поздней симптоматической эпилепсии; другой вопрос- в какие сроки.
Я бы изложил в такой редакции:
"Больные с открытым вдавленным переломом черепа после ПХО травматической раны могут лечиться консервативно, если отсутствуют: признаки повреждения ТМО, внутричерепная гематома толщиной более 15 мм , вдавление больше толщины кости вовлечение воздухоносных пазух c признаками ликвореи и инфицирования, пневмоцефалия, сильное загрязнение раны-
до полного заживления травматической раны, с последующим выполнением отсроченной (на 2-3 нед) первично- реконструктивной операции в виде устранения вдавленных костных отломков с одномоментной пластикой дефекта черепа ауто- или аллотрасплантатом.

[Вано]

На счет глюкокортикоидов ( дексаметазон) согласен. Они улучшают состояние больного, но практически не влияют на выживаемость. А как на счет препаратов конского каштана (L-лизин эсцинат).

[neiro1]

Сообщение от Вано

На счет глюкокортикоидов ( дексаметазон) согласен. Они улучшают состояние больного,

С чего Вы взяли

но практически не влияют на выживаемость

Влияют. В MRC CRASH trial летальность в группе кортикостероидной терапии достоверно превысила таковую в группе плацебо.

[Вано]

Высылаю Вам копию наших методических рекомендаций под редакцией Усенко. К сожалению у меня нету времени перевести на русский, извиняюсь. Если, что-то Вас заинтересует постараюсь перевести на русский. Тем более, что дальше рекомендуется перфторан....

.ppLANCET: лучше чем ув. ВВС не скажешь - здесь Впредь рекомендации кафедры будут удаляться

[Gallen]

Коллеги, надеюсь Вы понимаете, что это не украинский язык, а просто м-м-м... такая ocr-ка текста

[neiro1]

Высылаю Вам копию наших методических рекомендаций под редакцией Усенко

Оценить не могу, великому украинскому языку не обучен . Вообще в практической работе желательно руководствоваться информацией, отвечающей принципам ДМ, а не кафедральными, министерскими и т.п. методичками. Например, есть такой вот популярный кокрейновский обзор: "Corticosteroids for acute traumatic brain injury".
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[thorn]

В январьском номере The Lancet Neurology 2007 опубликовали результаты рандомизированного контролируемого исследования по магнезии в качестве нейропротектора при ЧМТ. Включали пациентов с "серьезной" ЧМТ (необходимо хирургическое вмешательство; Glasgow coma scale 3 - 12; интубированных с GCS моторной шкалой 1 - 5). Всего включено 499 пациентов. Магнезия назначалась в первые 8 часов и вводилась в течение 5 суток до достижения концентрации в крови 1.25 - 2.5 ммоль/л (n=118), однако в последующем из-за проблем с АД и тенденции к повышению смертности целевой диапазон был снижен до 1.0 - 1.85 ммоль/л (нормальные значения 0.75–1.0 ммоль/л). Исход оценивали через 6 месяцев (комбинированная оценка: смертность, судорожный синдром, нейропсихологические тесты, функциональный исход). В результате магнезия не показала нейропротективного эффекта и даже могла оказывать отрицательный эффект. Так что, как и при инсульте (IMAGES) - увы...
На картинке ниже исход по Glasgow outcome scale через 6 месяцев (1=death; 2=vegetative state; 3=lower severe disability; 4=upper severe disability; 5=lower moderate disability; 6=upper moderate disability; 7=lower good recovery; 8=upper good recovery).

Temkin NR, Anderson GD, Winn HR, Ellenbogen RG, Britz GW, Schuster J, Lucas T, Newell DW, Mansfield PN, Machamer JE, Barber J, Dikmen SS. Magnesium sulfate for neuroprotection after traumatic brain injury: a randomised controlled trial. Lancet Neurol. 2007 Jan;6(1):29-38.

Department of Neurological Surgery, University of Washington, Seattle, USA. [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

BACKGROUND: Traumatic brain injuries represent an important and costly health problem. Supplemental magnesium positively affects many of the processes involved in secondary injury after traumatic brain injury and consistently improves outcome in animal models. We aimed to test whether treatment with magnesium favourably affects outcome in head-injured patients. METHODS: In a double-blind trial, 499 patients aged 14 years or older admitted to a level 1 regional trauma centre between August, 1998, and October, 2004, with moderate or severe traumatic brain injury were randomly assigned one of two doses of magnesium or placebo within 8 h of injury and continuing for 5 days. Magnesium doses were targeted to achieve serum magnesium ranges of 1.0-1.85 mmol/L or 1.25-2.5 mmol/L. The primary outcome was a composite of mortality, seizures, functional measures, and neuropsychological tests assessed up to 6 months after injury. Analyses were done according to the intention-to-treat principle. This trial is registered with , number . FINDINGS: Magnesium showed no significant positive effect on the composite primary outcome measure at the higher dose (mean=55 average percentile ranking on magnesium vs 52 on placebo, 95% CI for difference -7 to 14; p=0.70). Those randomly assigned magnesium at the lower dose did significantly worse than those assigned placebo (48 vs 54, 95% CI -10.5 to -2; p=0.007). Furthermore, there was higher mortality with the higher magnesium dose than with placebo. Other major medical complications were similar between groups, except for a slight excess of pulmonary oedema and respiratory failure in the lower magnesium target group. No subgroups were identified in which magnesium had a significantly positive effect. INTERPRETATION: Continuous infusions of magnesium for 5 days given to patients within 8 h of moderate or severe traumatic brain injury were not neuroprotective and might even have a negative effect in the treatment of significant head injury.