Терапия гипертонической болезни у беременной.

[imae_77]

Уважаемые коллеги, помогите советом! Первобеременная женщина, возраст 22 года, беременность 16 недель, наступила самостоятельно. Акушерско-гинекологический анамнез спокойный. С 18 лет отмечает постоянный подъем АД до 140/90, который не сопровождался клиническими проявлениями. Лечение и обследование не получала. В настоящее время рост 162 см, вес 70 кг. Из проведенного обследования пока только : ЭКГ - гипертрофии и нарушения ритма нет, общие анализы без изменений, АД-монитор на фоне допегита 500 мг - уровень АД 120/80 с периодическими подъемами до 150/100.
Планируется ЭХО, Холтер, обследование почек. Вопрос в следующем: стоит ли продолжить прием Допегита 500 мг/сут или оставить пациентку без медикаментозной терапии.

[Tuu-Tikki]

Здравствуйте, я терапевт ЖК, а не акушер-гинеколог, и постоянно встаю перед этой дилеммой.
А к каким цифрам (до беременности) пациентка адаптирована и какие цифры получаются не при СМАД, а при амбулаторном самоконтроле давления (в покое и при соблюдении прочих правил самоконтроля АД)?
Зачем всем подряд беременным гипертоникам Эхо и Холтер, лично мне неясно)
Нормально ли Ваше начальство отнесется к идее оставить без терапии?

[imae_77]

1.У пациентки до беременности было 140/90, клинически никак не проявлялось, поэтому пациентка не лечилась и не обследовалась. Давление мерила периодически ради интереса, всегда были указанные цифры. У близких родственников давление в норме. Внешне гиперстеник, ожирение 1 степени.
2. При амбулаторной постановке на учет сразу назначил Допегит 500 м/сут. На нем же проводил АД-монитор, видимо, что поторопился, все-таки следовало сначала промониторить.
3. Назначение ЭХО и Холтера, а также окулиста и микроальбуминурии вижу в необходимости исключения поражения органов-мишений, а значит и установления стадии и определении тактики родов.
4. я сам себе начальство, один как перст работаю. Направление на консультацию в областную больницу к кардиологу обернулось диагнозом: НЦД по гипертоническому типу, отменой допегита, назначением магния-В6, валокордина и валерианы. Что для беременной обернулось ростом АД до 140/90.

[Tuu-Tikki]

4. Сочувствую, закономерный результат.
2. Микроальбуминурия во время беременности у пациентки из группы высокого риска по развитию преэклампсии навряд ли ценный метод исследования для установки стадии АГ. Скорее это ценный предиктор развития оной преэклампсии со всеми ее прелестями, нет?

Если ЭКГ не дает косвенных признаков гипертрофии левого желудочка и ее же не покажет Эхо-КГ, целесообразность холтеровского мониторирования в отсутствие жалоб на нарушения ритма вызывает сомнения.

[imae_77]

про холтер поддерживаю, но это стандарт, тем более ЭХО, как мне думается, более точно установит гипертрофию.
Относительно гестоза, то это уже во второй половине беременности. А тут еще 16 недель. В 22 недели считается предиктором гестоза ИР маточн

[imae_77]

про холтер согласен, но это стандарт. Да и думается, что ЭХО даст более точные результаты.
Про гестоз, то это 2 триместр. И то считается верным предиктором гестоза - ИР в маточных артериях.

[Tuu-Tikki]

Да я к тому, что микроальбуминурия во время беременности не свидетельствует о поражении органов-мишеней вследствие наличия гипертонии, а скорей должна напрячь на предмет планирующегося гестоза.
А глюкозотолерантный тест пациентка проходила?

[Korzun]

22 года 16 недель, мысли.
Причина АГ беременность или были причины до беременности?
- если до беременности, то исключеам все возможные причины вторичной АГ, т.к. эссенциальная в таком возрасте - нонсенс. Акцент на эндокринологию (ТТГ, Кушинг) и кровь (анемия).
- если во время беременности, то что с кровью (анемия) и признаками эклампсии (белок в моче, отеки)?

Ознакомьтесь с темой про АГ и беременность:
http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=95996

ЭхоКГ ничего не даст, если только у женщины нет порока сердца.
В Холтере, простите, тоже не вижу большого смысла.

В СМАД (АД-монитор) важны не конкретные цифры АД, а такой показатель как ИВ (индекс времени). Приведите, пожалуйста, скан или фото всего протокола СМАД. Повторю, отдельные, максимальные и средние значения не имеют принципиального значения. Диагноз АГ и ее профиль определяют по ИВ (отдельно для САД, ДАД, дня и ночи).

Что с плодом? В положенный срок толщину шейной складки на УЗИ измеряли? Резус матери и отца?

Я бы начал обследование с клинического анализа крови, суточной потери белка, ТТГ.

[Yariko]

Сообщение от imae_77

Уважаемые коллеги, помогите советом! Первобеременная женщина, возраст 22 года, беременность 16 недель, наступила самостоятельно. Акушерско-гинекологический анамнез спокойный. С 18 лет отмечает постоянный подъем АД до 140/90, который не сопровождался клиническими проявлениями. Лечение и обследование не получала. В настоящее время рост 162 см, вес 70 кг. Из проведенного обследования пока только : ЭКГ - гипертрофии и нарушения ритма нет, общие анализы без изменений, АД-монитор на фоне допегита 500 мг - уровень АД 120/80 с периодическими подъемами до 150/100.
Планируется ЭХО, Холтер, обследование почек. Вопрос в следующем: стоит ли продолжить прием Допегита 500 мг/сут или оставить пациентку без медикаментозной терапии.

продолжать допегит стоит, так как на приеме допегита отмечаются подъемы ДАД до 100 мм рт ст, а это цифры, которые даже на чистом фоне являются основанием для назначения медикоментозной терапии. Имеет смысл посмотреть ТТГ, суточную мочу на протеинурию. ЭхоКГ и суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру не нужны.

[imae_77]

Пациентка имеет повышение уровня АД до беременности, что было выяснено путем неоднократного опроса.
Первый скрининг УЗИ и БХ без патологии. Резус и групповой несовместимости нет, на память не скажу точно группу крови, но если бы было что-то, я бы помнил так как все конфликтные проходят групповые и резус антитела.
Анализы проведены общие: кровь, моча, биохимия. Повторно пациентку госпитализирую и проведу исключение почечной патологии (Реберг, моча суточная на белок, УЗИ почек). Гормоны ТТГ, что еще из гормонов исследовать?
Допегит на данный момент исключен по рекомендации кардиолога, так что видимо на этом фоне контрольно АД-монитор сделаю.
Тут почитал рекомендации (и в ссылке в том числе), если будет подъем АД выше 150/100, то буду возвращаться к Допегиту?

[Korzun]

Правда в деталях и конкретике (с).

повышение уровня АД до беременности путем неоднократного опроса

Это субьективно. Объективные доказательства есть?

на память не скажу точно группу крови, но я бы помнил

Простите, но не факт. Человеческая память любит забывать. Лучше посмотреть (не полениться) в карту или историю.

Допегит на данный момент исключен по рекомендации кардиолога

На чем основывается такая "рекомендация кардиолога"? Я бы продолжил Допегит. Цель лечения - снижение риска матери и плода.

Анализы проведены общие: кровь, моча, биохимия.

И каковы результаты? Слово норма - это не результат. Пожалуйста, покажите все цифры клинического анализа крови, а лучше все цифры всех анализов.

видимо на этом фоне контрольно АД-монитор сделаю

Повторю свою просьбу: первый (до того, как делать второй) монитор-АД целиком покажите, а то не понятно есть гипертензия или нет. Если на мониторе не оценивается индекс времени, то нужно расчитывать вручную (тогда нужны данные всех измерений!) или делать в другом месте.

если будет подъем АД выше 150/100

Я бы ориентировался на 140/90.

Чем больше информации, тем проще что-то советовать.
Когда написано: все в норме, все сделано, есть монитор-АД, но нет ни одной значимой цифры, то очень сложно дать конкретный полезный совет...

[imae_77]

Сегодня в ночь работаю и полностью приведу заключения по анализам и обследованию пациентки. К сожалению скан исследования смогу приложить только после выходных. Спасибо за внимание к теме.
Комментарии по вопросам: АД было установлено и по опросу и по самостоятельным измерениям по всем правилам: полулежа с интервалом в 5 минут на обеих руках. После отмены Допегита АД снова пошло в рост, то есть на 2 сутки после отмены 140/90. Перемеривал двукратно, после отдыха, чтобы исключить с-м белого халата.
Рекомендация кардиолога основывается на осмотре со всеми заключениями на руках и на выставленном им диагнозе: НЦД по гипертоническому типу.
По поводу лаборатории сегодня вечером выложу в сеть.

[Korzun]

Ок, буду ждать.

Кардиолог немного странный.
Диагноз НЦД в двух последних МКБ не существует или находится в разделе Психиатрия (под словами: соматоформная дисфункция). Имеет ли этот кардиолог опыт ведения беременных? Ведение беременных сильно отличается от обычных гипертоников.

Рост и вес пациентки до беременности?

[imae_77]

по весу и динамике веса выложу подробно. Меня вообщем то и смутил и возмутил диагноз кардиолога. Но я же направил пациентку не к бабушке на село, ее консультировали в ведущем нашем областном центре! Уж куда выше то, не в Москву же посылать?

[Tuu-Tikki]

Москва это не показатель. У нас тоже гипертоники, особенно молодые, нередко получают такой диагноз и Магне-B6 с валерьянкой и панангином.