Как долго??? Антибиотики.

[Iluhin]

При переносе обсуждения сохраняется хронология. Поэтому, несмотря на то, что вопрос в этом разделе задал Андрей Мальцев, топик начинается с моего поста.

Сообщение от andreymaltsev

Уважаемые коллеги, вопрос навеян соседней темой http://forums.rusmedserv.com/showthr...=145912&page=1.
Там Владиславом Валериевичем было сказано следующее:


Эту рекомендацию я позволю себе переформулировать так - "пациент, начавший курс антибиотикотерапии, должен принять его полностью (например, 5 дней); если показания к приему антибиотика исчезают до окончания курсового лечения (например если к 3му дню необходимость в контроле инфекции антибиотиком отпала), прием должен быть продлен до окончания ранее назначенного курса." Правильно ли я понял Ваши слова, Владислав Валериевич?
Дело в том, что периодически сталкиваюсь с подобной тактикой у коллег. Сегодня был случай, например: в четверг 27.05.10 коллега прооперировал пациента с околоногтевым панарицием, вскрыл небольшой абсцесс в толще ногтевого валика, назначил ципролет с метронидазолом per os (пациент - молодая девушка, соматически не отягощена). Я сегодня видел этот палец, ему гораздо лучше: пациента он совершенно не беспокоит, если не трогать рану, отек и гиперемия вокруг раны минимальны, значительно уменьшились по-сравнению с четвергом и пятницей, из раны скудное серозное отделяемое, стенки раны чистые, затеков, карманов нет. необходимости в дальнейшем антибиотиколечении я не вижу, но коллега настаивает на проведении полного пятидневного курса лечения. И такие ситуации не редки. На вопрос - "зачем лечить дальше?", кто-то отвечает, что это для профилактики антибиотикорезистентности микроорганизмов, как у отдельного индивидуума, так и в популяции в целом, кто-то ничего ответить не может и лечит курсами ("так научили").
Сам я в литературе подтверждения этой мысли (если уж начал, то лечись до конца для профилактики) не встречал. А может для такого полнокурсового лечения есть другие, упускаемые мной, резоны?
Коллеги, прошу, если кто-то встречал качественное литературное обоснование подобной тактики, поделитесь ссылками, пожалуйста!!!!

В исходной теме мной был задан аналогичный вопрос, приводим (с согласия участников), часть обсуждения в закрытом режиме:

Антибиотик, если уж начали принимать, продолжать не менее 5 суток.

Сообщение от Iluhin

Многоуважаемый Владислав Валерьевич, не оставьте в неведении, почему?

[Iluhin]

Есть ли вообще ситуации, когда даже при разрешении клинических симптомов мы проводим антибактериальную терапию "определенное число дней"?

[Gallen]

Сообщение от Iluhin

Ничего нипонял. Есть ли вообще ситуации, когда даже при разрешении клинических симптомов мы проводим антибактериальную терапию "определенное число дней"?

Думаю да, например вялотекущие инфекционные процессы. Та же рожа. Нет? Эризипелоид.
Ситуация с колотой инфицированной раной, с признаками воспаления, без ПХО, в проекции м/ф сустава мне не кажется уж сильно не нуждающейся в назначении а/б.

Технически:

Температура вчера была повышена (37.3), выпил, как прописали, быстро спала.
Вечером вчера прилично ныл палец. И в локоть отдавало...
Пил на ночь пенталгин. Ночь нормально спал.
Сейчас опять побаливает...

нельзя назвать полным "разрешением клинических симптомов", имхо.

[Iluhin]

Владислав Валерьевич, на данный момент может показания к АБ есть, а если завтра все нормализуется? Продолжаем? Почему именно пять дней?
Именно поэтому я задал вопрос уже безотносительно конкретного случая:
Есть ли вообще ситуации, когда даже при разрешении клинических симптомов мы проводим антибактериальную терапию "определенное число дней"?
Давай попросим клин.фармакологов помочь.

[Strix]

Тут пока что серая зона.
Для одних ситуаций показано, что укорочение антибиотикотерапии ведет к ухудшению эффективности и повышению риска рецидива.
Для других показано, что укорочение курса не влияет на эффективность.
Для третьих исследования противоречивы.
Для четвертых нет сравнительных исследований.

[Tihoma]

Согласен.
Есть инфекции, для которых сроки лечения определены и обоснованы (инфекционный эндокардит, менингиты, туберкулез и т.д. и т.п.). Для большинства неспецифических хирургических инфекций таких окончательных рекомендаций нет (ну как можно регламентировать длительность а/б терапии, например, пролежней?). Есть общие принципы длительности терапии:
1. Оценка эффективности проводится через 48-72 часа. Т.е. 3 суток терапии надо точно.
2. Длительность а/б терапии должна превышать длительность клинических проявлений инфекции для обеспечения полной эрадикации возбудителя. За первые три дня терапии его количество может снизиться до субклинического уровня, но при прекращении действия а/биотика он снова начнет размножаться. Особенно актуально это положение в тех случаях, когда у нас есть основания подозревать возможность формирования биопленок (МКБ, различные катетеры и другие инородные тела, тонзиллит и проч.). На сколько именно превышать - вопрос индивидуальный, зависит от многих факторов. ИМХО, 2 дня минимум, для жизненного цикла стафиллококка этого достаточно при отсутствии инородных тел; для синегнойки - дольше.
Вот и получается, что минимальный курс любой а/б терапии, назначенной, конечно, по показаниям, - где-то 5 дней.
Ну а если а/б назначены не по делу, то нет никакого смысла принимать полный курс, боясь развития резистентности, это процесс намного более длительный, так что тут я со швейцарским доктором не соглашусь.

[Iluhin]

Ну вот, что-то прояснилось. Огромное спасибо. А при рожистом воспалении?

[Tihoma]

Тут мнения специалистов расходятся. Национальное руководство по инфекционным болезням 2009 года выпуска рекомендует курс 7-10 дней. Критерий эффективности лечения - длительность лихорадки не более 5-и дней с начала лечения. На st. localis ориентироваться бесполезно, изменения могут сохраняться 3 недели и более. Но, честно говоря, изучив некоторые разделы этого национального руководства, у меня возникли некоторые сомнения в уровне его доказательности.
А вот "Клинические рекомендации для практикующих врачей, основанные на доказательной медицине (Evidens-Based Medicine Guidelines)" 2002г. (Судя по перечню авторов - финского происхождения) пишет "даже в неосложненных случаях продолжительность антибиотикотерапии составляет не менее 3 недель", но и она не гарантирует отсутствие рецидивов. "При рецидивирующей роже показана продолжительная, возможно даже пожизненная, пенициллинопрофилактика." Вот финнам почему-то верю больше.

[Iluhin]

Часто рецидивирующая рожа - особый случай.
Когда то мне вдолбили, что по каким-то причинам при роже нужен 10-дневный курс вне зависимости от скорости разрешения лихорадки. Источник таких рекомендаций мне неизвестен.
А у финнов ссылки-то есть на "исходники"? На слово в 3 недели не хочу верить.

UpToDate (про рожистое):

Duration*—*The duration of antimicrobial therapy should be tailored to clinical improvement. Patients treated initially with parenteral therapy with resolving signs of infection may complete antimicrobial therapy with an oral agent. The total duration of antibiotic therapy may extend up to fourteen days. A five day course was as effective as ten days of therapy in one randomized trial of 121 patients with uncomplicated cellulitis [54] . The results of this investigation should be viewed with caution, however, because it included relatively young patients who received short course therapy and had only mild disease. Longer duration of therapy may be warranted in patients with severe disease; in such cases duration should be tailored to clinical resolution of symptoms.

[Tihoma]

Список литературы приводится довольно большой, но в конце всего раздела дерматологии и нет указания, откуда именно взяты данные о длительности а/б терапии Erysipelatous inflammation. Пройти по ссылке типа "The database of abstracts of reviews of effectiveness. In: The Cochrane library, issue 4, 1999. Oxford" можно, но это не самый продуктивный путь поиска Меня, честно говоря, 3 недели тоже смутили. Но действительно, ведь можно проводить ступенчатую терапию, переводя больных с цефазолина на прием цефалексина амбулаторно.
В приведенной Вами ссылке говорится, вроде, о неосложненном целлюлите у молодых пациентов? Но это же не совсем то...

[Iluhin]

В приведенной Вами ссылке говорится, вроде, о неосложненном целлюлите у молодых пациентов?

Не совсем так. Раздел называется "Cellulitis and erysipelas", подраздел "Duration" касается как целлюлитов, так и классического рожистого воспаления. Дальше есть подраздел по рецидивирующим целлюлитам и их продленной антибиотикопрофилактике.*

[andreymaltsev]

Уважаемые коллеги, вопрос навеян соседней темой http://forums.rusmedserv.com/showthr...=145912&page=1.
Там Владиславом Валериевичем было сказано следующее:

Сообщение от Gallen

Антибиотик, если уж начали принимать, продолжать не менее 5 суток.

Эту рекомендацию я позволю себе переформулировать так - "пациент, начавший курс антибиотикотерапии, должен принять его полностью (например, 5 дней); если показания к приему антибиотика исчезают до окончания курсового лечения (например если к 3му дню необходимость в контроле инфекции антибиотиком отпала), прием должен быть продлен до окончания ранее назначенного курса." Правильно ли я понял Ваши слова, Владислав Валериевич?
Дело в том, что периодически сталкиваюсь с подобной тактикой у коллег. Сегодня был случай, например: в четверг 27.05.10 коллега прооперировал пациента с околоногтевым панарицием, вскрыл небольшой абсцесс в толще ногтевого валика, назначил ципролет с метронидазолом per os (пациент - молодая девушка, соматически не отягощена). Я сегодня видел этот палец, ему гораздо лучше: пациента он совершенно не беспокоит, если не трогать рану, отек и гиперемия вокруг раны минимальны, значительно уменьшились по-сравнению с четвергом и пятницей, из раны скудное серозное отделяемое, стенки раны чистые, затеков, карманов нет. необходимости в дальнейшем антибиотиколечении я не вижу, но коллега настаивает на проведении полного пятидневного курса лечения. И такие ситуации не редки. На вопрос - "зачем лечить дальше?", кто-то отвечает, что это для профилактики антибиотикорезистентности микроорганизмов, как у отдельного индивидуума, так и в популяции в целом, кто-то ничего ответить не может и лечит курсами ("так научили").
Сам я в литературе подтверждения этой мысли (если уж начал, то лечись до конца для профилактики) не встречал. А может для такого полнокурсового лечения есть другие, упускаемые мной, резоны?
Коллеги, прошу, если кто-то встречал качественное литературное обоснование подобной тактики, поделитесь ссылками, пожалуйста!!!!

[Iluhin]

Пока на этом обсуждение остановилось

[alexdr]

Сообщение от Iluhin

Когда то мне вдолбили, что по каким-то причинам при роже нужен 10-дневный курс вне зависимости от скорости разрешения лихорадки. Источник таких рекомендаций мне неизвестен.
А у финнов ссылки-то есть на "исходники"? На слово в 3 недели не хочу верить.

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] вот еще...

Streptococci cause most cases of erysipelas; thus, penicillin has remained first-line therapy.8,9 Penicillin administered orally or intramuscularly is sufficient for most cases of classic erysipelas and should be given for 10-20 days.

[andreymaltsev]

....все таки сколько всего интересного творится в скрытой Врачебной части дискуссий!!!!!!
Уважаемы модераторы, спасибо за решение опубликовать часть этих материалов!!! Позволило четче сформулировать для себя некоторые моменты.