Прерванный инфаркт

[Sergnt]

Уважаемые коллеги, как часто в своей практике (после ТЛТ или первичной PCI) Вам встречается "прерванный инфаркт" (Aborted myocardial infarction)?

[Gilarov]

Редко.

[Sergnt]

Понятно, что не часто, в процентах не считали?

[birdname]

В общей популяции - да, редко. А при ТЛТ в течение первого часа (что в нашей конторе обычно все-таки происходит , если ОИМ развивается у уже госпитализированного больного) - регулярно.

[Gilarov]

Среди тех, кого привозит скорая - единичные в поле зрения, если случился в больнице и ТЛТ в течение 1-2 часов - процентов 20-30%, наверное. Но специально не считали. Вообще, последние были какие-то тяжелые и безысходные. Один no-reflow выдал и как был в шоке и отеке, так и умер, другой на наших изумленных глазах впал в инфаркт и умер, несмотря на ТЛТ и реанимацию (собственно, 25.04, перед знаменательной встречей)...

[Gilarov]

Сегодня на конференции эту тему обсуждали... Вас, уважаемый, Сергей, не статья в [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] вдохновила на эту тему? Кстати, а каковы критерии прерванного инфаркта?

[Sergnt]

Тема абортивного инфаркта у нас возникла до EHJ, за два года набрали 33 пациента (50 на 50% PCI и ТЛТ), а тут статья на глаза попалась, она и сподвигла на вопрос, а как в других местах? У нас получается около 10% при госпитальной реперфузии (как первичная PCI, так и после ТЛТ), причем среднее время "симптом-баллон" при прерванном инфаркте в группе PCI составило 4 часа 30 минут (не все оказались с окклюзией ИЗА, при этом, у пациентов с окклюзией всегда достаточно развитые коллатерали) У почти 90% пациентов имелась предшествующая стенокардия ("подготовка почвы" для ПИМ). У пациентов с ПИМ после ТЛТ из 17 у 10 выполнена КАГ (в период до 48 часов), при этом из 10 только у одного незначимое поражение ИЗА, остальным 9 одномоментно поставлен стент. У оставшихся 7 пациентов с "чистой" ТЛТ двое перенесли повторные инфаркты в том-же бассейне в течении 4-х месяцев(для обоих повторный ОИМ закончился тяжеленной СН). Конечно цифры не большие, но какие то черточки проглядываются. В целом ПИМ по литературным данным имеет хороший прогноз в отношении годичной летальности (немногим более 2%).

А у Вас на конференции обсуждали из-за статьи?

P.S. критерии обычные - снижение ST >50% в первые часы и отсутствие двукратного повышения КФК.

[Gilarov]

У нас - из-за статьи. Критерии, кстати мутные (они и в статье приведены). Почему именно КФК, а не МВ? Опять же при реперфузии происходит масиированный выброс ферментов в кровь... При обсуждении прерванного инфаркта больший упор делается на догоспитальную ТЛТ. Если ее делать в первый час - 25% прерванных ИМ, а через 3-4 часа - одинаково - около 10%. Получается, что прерванный ИМ - это успешный тромболизис (снижение на ST 50%) и небольшой размер некроза. Кстати, тропонин для этого особо никто не использовал. Было бы любопытно посмотреть, как он себя ведет.

[Sergnt]

Уважаемый Михаил Юрьевич, кстати, прерванный инфаркт в той статье объявлен "Новой целью в реперфузионной терапии"
По тропонину выдержка из статьи: "Сомнительно, что использование уровня тропонина, как более чувствительного маркера повреждения миокарда, может изменить определение «прерванный инфаркт». В исследованиях где выявлялся «прерванный инфаркт» измерение тропонина не входило в дизайн исследований. Кроме того, даже в современное время, уровень тропонина рутинно не определяется для стратификации при ОКС с подъемом сегмента ST, в отличии от ОКС без подъема сегмента ST"

А вот почему стабильно при поздней реперфузии получается 10% прерванных инфарктов? Раньше нам говорили: после 6 часов ИМ, делать реперфузионной терапии нечего (типа все погибло), затем "возникло" 12 часов, сейчас в отдельных публикациях фигурирует и более позднее время. На практике первичная PCI проведенная поздно приводит тоже к относительно неплохим результатам, но при этом главным условием сохранения жизнеспособного миокарда являются ранние коллатерали к ИЗА. Наверняка всем встречались пациенты с окклюзией ствола, без всякого инфаркта, с прекрасной сократимостью миокарда, при этом имелись развитые коллатерали.

[Gilarov]

Изменить - наверное не изменит, просто интересно. А больные, описанные Вами, конечно встречались. Кстати, отсутствие коллатералей часто бывает у молодых, поэтому ИМ у них как правило тяжелее...

[Sergnt]

Есть пример пациентов с ОИМ, начинавших вроде бы одинаково: позднее поступление с ОИМ (время симптом-дверь около 12 часов). Делается КАГ, у одного пациента ИЗА (ПМЖА проксимально) проходима, кровоток TIMI 3, остаточный стеноз около 30% (спонтанная реперфузия), ФВ по ЛВГ около 40%, акинезия верхушки, никакого вмешательства не проводится. У второго ИЗА (ПМЖА проксимально) критически стенозирована (более 95%), справа имеются слабые коллатерали, ФВ тоже 40%, акинезия верхушки, ему проводится стентирование (обычный стент). Примерно через 7 месяцев опять попадают в больницу, один с прогрессированием СН (первый), второй со стенокардией (рестеноз?), без СН. Обоим проводится КАГ, у первого все на месте (стеноз в ПМЖА не прогрессирует, остается незначимым) ФВ - ниже 40%, вырос КДО. У второго действительно пролиферативный рестеноз в стенте до 80%, при этом ФВ около 70%, без видимых сегментарных нарушений сократимости, ему проводится успешная ангиопластика рестеноза. Вот такие разные отдаленные результаты ИМ.
У первого пациента по видимому имелся т.н. инфаркт-тромбоз (за счет поверхностного повреждения интимы и внезапного развития окклюзирующего тромба с последующей спонтанной реперфузией, без периода НС), у второго пациента вероятно произошел глубокое повреждение интимы с кровоизлиянием в бляшку и формированием критического стеноза (формирование стеноза могло занять не один день -период прогрессирования стенокардии), за это время сердце "подготовилось" к катастрофе.