"Облегченная" PCI

[Gilarov]

На мой взгляд забит еще один гвоздь в крышку гроба "облегченной" ангиопластики. Жаль нет полного текста.
The Lancet 2006; 367:579-588
Comparison of primary and facilitated percutaneous coronary interventions for ST-elevation myocardial infarction: quantitative review of randomised trials
Ellen C Keeley, Judith A Boura, Cindy L Grines
Background
Facilitated percutaneous coronary intervention for ST-segment-elevation myocardial infarction (STEMI) is defined as the use of pharmacological substances before a planned immediate intervention, to improve coronary patency. We undertook a meta-analysis of randomised controlled trials (published and unpublished) to compare facilitated and primary percutaneous coronary intervention.

Methods
We identified 17 trials of patients with STEMI assigned to facilitated (n=2237) or primary (n=2267) percutaneous coronary intervention. We identified short-term outcomes (up to 42 days) of death, stroke, non-fatal reinfarction, urgent target vessel revascularisation, and major bleeding. Grade 3 flow rates for prethrombolysis and post-thrombolysis in myocardial infarction (TIMI) were also analysed.

Findings
The facilitated approach resulted in a greater than two-fold increase in the number of patients with initial TIMI grade 3 flow, compared with the primary approach (832 patients [37%] vs 342 [15%], odds ratio 3·18, 95% CI 2·22–4·55); however, final rates did not differ (1706 [89%] vs 1803 [88%]; 1·19, 0·86–1·64). Significantly more patients assigned to the facilitated approach than those assigned to the primary approach died (106 [5%] vs 78 [3%]; 1·38, 1·01–1·87), had higher non-fatal reinfarction rates (74 [3%] vs 41 [2%]; 1·71, 1·16–2·51), and had higher urgent target vessel revascularisation rates (66 [4%] vs 21 [1%]; 2·39, 1·23–4·66); the increased rates of adverse events seen with the facilitated approach were mainly seen in thrombolytic-therapy-based regimens. Facilitated intervention was associated with higher rates of major bleeding than primary intervention (159 [7%] vs 108 [5%]; 1·51, 1·10–2·08). Haemorrhagic stroke and total stroke rates were higher in thrombolytic-therapy-containing facilitated regimens than in primary intervention (haemorrhagic stroke 15 [0·7%] vs two [0·1%], p=0·0014; total stroke 24 [1·1%] vs six [0·3%], p=0·0008).

Interpretation
Facilitated percutaneous coronary intervention offers no benefit over primary percutaneous coronary intervention in STEMI treatment and should not be used outside the context of randomised controlled trials. Furthermore, facilitated interventions with thrombolytic-based regimens should be avoided.

Возникает вопрос, а через сколько времени после ТЛТ можно делать КАГ и ангиопластику?

[audovichenko]

Как будто бы, после окончания действия тромболитика... Через сутки, надо полагать.

[Sergnt]

Кстати, в ASSENT IV в группе догоспитального лизиса+ЧКИ летальность была 3,1% (самой низкой из всех подгрупп). Нужно больше догоспитального лизиса?
В нашей больничке алгоритм действий следующий:
http://forums.rusmedserv.com/attachm...tid=2745&stc=1
Рабочий день с 8 до 16 час. (круглосуточно пока не можем).
Ангиопластика после успешного тромболизиса всегда "прятнее" первичной ЧКИ - гораздо чаще "прямое" стентирование, меньше расходников (коронарных проводников, баллонов, контраста), меньше лучевого времени. Ранее 12 часов после успешной ТЛТ не берем=меньше местных осложнений (гематом).

[Gilarov]

Уважаемый Сергей!
А в Вашей клинике результаты в группе первичной ЧКИ и догоспитальной ТЛТ + отложенная ЧКИ одинаковые или разные? И еще... ТЛТ госпитальная и догоспитальная различаются по эффективности?

[Sergnt]

Если говорить о прошедшем годе, то летальность получилась следующей: в группе первичной ангиопластики из 70 пациентов умер 1 (КШ), из 41 ангиопластика+ТЛТ умерла 1 (разрыв на 5 сутки), пациентка с госпитальным ТЛТ. В группе догоспитального лизиса + ангиопластика (их было очень мало) - 4 человека не умер никто. Кроме этого у двух пациентов с догоспитальным ТЛТ после КАГ ничего не делалось - незначимый остаточный стеноз с хорошим кровотоком по ИЗА. Эффективность госпитального лизиса - по ЭКГ критериям составила 71%, сомнительный -18%, по ангиографическим параметрам эффективный лизис у 76% (это "сборные данные" за два года). Госпитальный лизис проводится с 16 до 8 час., до 6 часов с момента начала симптоматики. Если прошло больше 6 часов - пациент ждет КАГ (такие установки приняты), как правило к этому времени и мы "поспеваем"

[audovichenko]

Т.е., если прошло от 6 до 12 часов, ТЛТ не проводится НЕЗАВИСИМО от ЭКГ фазы ОИМ? У нас-то, если сохраняется контралатеральная депрессия, пытаемся все-таки полизать...
Но, повторюсь еще раз, если бы мы могли всех подряд больных брать на стол, наверно пошли бы вашим путем и после 6 часов просто делали бы первичную PCI.

[Sergnt]

После 6 часов резко падает эффективность тромболизиса, если его сделать, то это отодвинет время проведения КАГ.

[Sergnt]

В письме по JIM есть презентация R.Mehran, там есть слайд по временной эффективности первичной ЧКИ (особой разницы в результатах нет, сделана она через 6 часов или через 8 или 9). Напомню, она вообще против какого либо тромболизиса

[Gilarov]

Я тоже был бы против, если бы ЧКИ можно было делать в первые три часа после начала ИМ. Увы, это недостижимо пока даже в более развитых странах. Догоспитальный тромболизис как можно в более ранние сроки доступнее ЧКИ.

[Sergnt]

Сообщение от Gilarov

Я тоже был бы против, если бы ЧКИ можно было делать в первые три часа после начала ИМ. Увы, это недостижимо пока даже в более развитых странах. Догоспитальный тромболизис как можно в более ранние сроки доступнее ЧКИ.

В том то и дело, что она вообще против ТЛТ (в т.ч. в первые три часа)

[Gilarov]

Но другие - за. Мне ее мнение не представляется в данном вопросе определяющим. Исследования показывают одинаковую эффективность ТЛТ и ЧКИ в первые 3 часа. Но ЧКИ в первые часы куда как реальнее.

[Sergnt]

Я тоже за ТЛТ ! в первые три часа (т.к. частота достижения реперфузии очень высока), просто я хотел сказать, что кое-кто на "западе" реально считает, что может обойтись без тромболизиса (крайний экстремизм !).
Сейчас вышел из операционной, как раз был хороший пример удачного ТЛТ, вовремя выполненного (выложу чуть позже). Сразу взяли 73 летнего мужчину с повторным >6 часовым ИМ ЗСЛЖ (1998 ОНМК, 2004 ИМ ЗСЛЖ, пост. МА) (не делать же ему ТЛТ !)

[Gilarov]

Да уж, ему боязно.

[thorn]

Уважаемый Сергей!
А КАГ + ЧКИ после тромболизиса "по показаниям" - это всем подряд или кому-то не делаете? Какие у Вас показания? Может быть кому-то делаете позже - через месяц, например? Спасибо.

[Sergnt]

Сообщение от thorn

Уважаемый Сергей!
А КАГ + ЧКИ после тромболизиса "по показаниям" - это всем подряд или кому-то не делаете? Какие у Вас показания? Может быть кому-то делаете позже - через месяц, например? Спасибо.

Делаем всем подряд (при наличии городской прописки, при информированном согласии и при "комплаентности" пациента т.е. готовности после предполагаемого стентирования принимать определенные препараты, в частности клопидогрель). Вмешательство при наличии показаний проводится одномоментно с КАГ (отдельно оговариваются Сайфера, если есть показания - например проксимальные стенозы ПМЖА, и есть возможность у пациента оплатить отдельно Сайфер(ы)+можно отсрочить вмешательство). За обычные стенты пациент не платит.
Как правило отсроченные вмешательства делаются в пределах госпитализации. Через месяц вмешательство уже будет плановым и соотв. платным для пациента (да и зачем ему еще "дырки" делать ?)