Полный разрыв связки голеностопа. Через почти 3 месяца стало только хуже

[MrY]

Добрый день!
О себе:
1. 44 года
2. пол мужской
3. рост 170 см
4. вес 70 кг
5. работа на дому / в офисе
6. не курю
7. до этого травм ног никогда не было

Краткая история. В середине апреля подвернул на лестнице правую ногу вовнутрь. Была сильная боль, хруста не слышал, немного помутилось сознание. После сам дошел до дома (около 1 км), вызвал такси и поехал в травмпункт. Врач посмотрел ногу, сказал, что перелома нет, поэтому рентген делать не стали. Назначил прикладывать первые сутки лед, а потом носить ортез и мазать Долобене. Сказал, что через неделю все должно пройти. На следующее утро нога сильно отекла и посинела. Недели через 2 синяки прошли, отек почти спал, но боли не проходили. Все это время я работал дома, ногу сильно не нагружал, ходил только по квартире. Так как особых улучшений не было, в середине июня пошел к врачу, он назначил МРТ, которое показало полный разрыв передней таранно-малоберцовой связки, назначил противовоспалительные препараты (артроксан 6 уколов, аркоксиа 7 табл., мильгамма, курантил и долобене). Сейчас заканчиваю курс, но стало только хуже. На ногу из-за боли наступить почти не могу. Если после сна нога, пока лежу, почти не болит, то ко второй половине дня боли сильные, жгучие, нога немеет в районе мизинца. Что посоветуете делать? Почему так долго не проходит, и главное, почему стало только хуже? Сразу после травмы и то болело меньше, чем сейчас.

Врач сказал, что если не поможет это курс, то будет делать уколы прямо в связки. Он считает, что боли из-за воспаления. Понимаю, что нужно было, скорее всего, делать операцию и сшивать связки сразу после травмы, сейчас время упущено, да и гипс мне не стали накладывать.

МРТ протокол: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
МРТ диск : [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[kotyuk]

Сразу после таких травм накладывается гипс не смотря на отсутствие переломов. МРТ для диагностики разрыва передней малоберцово-таранной связки не нужно - это можно с не меньшей точностью предположить во время осмотра. Ходить в гипсе и на костылях полагается 4-6 недель, пока не окрепнут рубцы в области связки. Конечно, процентов 70-80 пациентов , узнав, что перелома нет, и что и без гипса есть шансы на выздоровление, хоть и меньшие, отказываются. Но я всегда предлагаю вариант гипс + костыли. К счастью, эти разрывы обычно имеют тенденцию хорошо срастаться даже без лечения (организм очень упрямая вещь - он изо всех сил все равно пытается выздороветь сам). С этим и связаны традиционные, хоть и не правильные, рекомендации обойтись эластичным бинтом. Операцию вначале делать обычно практически никогда требуется. Да, время для ношения гипса уже упущено.
Тем не менее, это не значит что обязательно будет все плохо. Скорее всего сейчас стОит носить эластичный ортез на голеностоп + походить на физиотерапию (если больше данных, что именно воспаление причина проблем сейчас) или поколоть у травматолога тромбоцитарные факторы роста (если корень проблемы сейчас в нестабильности голеностопа). Если это поможет прекрасно. Если достаточного улучшения не будет, то думать о хирургическом лечении. МРТ открыть по ряду причин не могу, поэтому пишу лишь на основании ваших слов.
Как вариант, связки могли срастись, а проблема в развитии нейродистрофического (КРБС 1) синдрома. Тогда лечение только консервативное и несколько другое. Но без осомтра этого не понять. МРТ тоже не позволит отличить нестабильность от КРБС синдрома. Только осмотр.

[MrY]

Спасибо большое за Ваш ответ. Ортез я ношу, правда, в нем боли ощущаются более остро, поэтому при каждом удобном случае я его снимаю. Если корень проблемы нестабильность, почему тогда может болеть, если я на ногу практически не наступаю? Она начинает неметь и болеть сильнее просто от сидения. И вообще как понять, связки хоть как-то срослись или нет? Можно ли давать нагрузку на ногу? МРТ делали через 2 месяца после травмы. И по поводу операции. Ее нужно делать с целью пластики связок или, как там пишут, "диагностическая артроскопия", чтобы более подробно оценить состояние и почистить от всего ненужного?

Если корень проблемы воспаление, стоит ли соглашаться на инъекции противовоспалительных препаратов в связки?

Жаль, что не получается открыть МРТ. Вот, на всякий случай, описание:

"Протокол: На сериях МР томограмм правого голеностопного сустава, выполненных в 3-х плоскостях (сагиттальные STIR и Т2-, Т1ВИ TSE, корональные Т1ВИ TSE и PDВИ SPAIR, аксиальные PDВИ TSE и SPAIR), суставные поверхности конгруэнтны. Форма и положение костей, формирующих голеностопный сустав не изменены. Формирования краевых остеофитов не отмечается. МР сигнал от медиального края блока таранной кости слабо и диффузно усилен на изображениях с жироподавлением. В остальном МР сигнал от костей в зоне сканирования значимо не изменен. Суставной хрящ таранной кости в области медиального края блока несколько неоднороден. В остальном хрящ таранной, пяточной и берцовых костей значимо не изменен. В суставной полости минимально избыточное количество выпота. Пяточно-таранный и таранно-ладьевидный суставы сформированы обычно. Межкостные связки между таранной и пяточной костью убедительно не изменены. Клетчатка таранного синуса не изменена.
Внутренняя порция дельтовидной связки имеет неоднородный МР сигнал, наружная порция значимо не изменена. В синовиальных влагалищах сухожилий задней большеберцовой мышцы и сгибателей пальцев выпота не определяется.
Волокна передней таранно-малоберцовой связки имеют неоднородный МР сигнал, ход их в средних отделах не прослеживается. Пяточно-малоберцовая связка по МР сигналу также неоднородна, утолщена, волокна ее плохо дифференцируются. Задняя таранно-малоберцовая связка без особенностей. Сухожилия малоберцовых мышц без видимых патологических изменений. Ахиллово сухожилие с однородным МР сигналом, значимо по толщине не изменено. Изменений вдоль хода этого сухожилия не определяется. Подошвенная фасция без видимой патологии.
Сухожилие передней большеберцовой мышцы без особенностей, в синовиальном влагалище разгибателей пальцев стопы и большого пальца значимого количества выпота не определяется.
Убедительно патологических изменений передней и задней связок дистального межберцового синдесмоза не отмечается. В области заворота синдесмоза выпота не определяется. Параартикулярная жировая клетчатка значимо не изменена.

Заключение: МРТ признаки полного разрыва передней таранно-малоберцовой связки. МРТ признаки частичных разрывов пяточно-малоберцовой связки и глубокой порции дельтовидной связки. МРТ признаки консолидирующегося остеохондрального повреждения в области медиального края блока таранной кости. Небольшое количество выпота в полости правого голеностопного сустава."

[kotyuk]

Если исходить из заключения МРТ, то показанием к артроскопиии с целью "почистить" может быть "МРТ признаки консолидирующегося остеохондрального повреждения в области медиального края блока таранной кости". Я не вижу на картинке, насколько там все серьезно. Но остеохондральное повреждение если более менее значительное требует артроскопического дебридмента. Если проблема в этом, то вряд ли вы упустили время. Если же там это остеохзондральное повреждение с очень большой натяжкой и симптомы не соотвествтуют его локализации (это при осмотре определяется), тогда артроскопия не нужна. Связки артроскопически в этом суставе не восстанавливаются.
Я не сторонник начинать лечение с инъекций кортикостероидов. К тому же после инъекции месяц, а лучше два операцию в этой области делать не стОит из-за повышенного риска нагноения и проблем с заживлением ран. Поэтому нужно принять решение - если планируется операция, то никаких инъекций гормонов в сустав. Если операция не планируется, тогда можно, но остеохондральное повредждение такая инъекция не вылечит (а усугубить может), связки тоже. Только воспаление может снять или помочь в случае нейродистрофического синдрома. Поэтому нужно отталкиваться от наиболее вероятного диагноза - что конкретно мы все таки хотим лечить?

"Она начинает неметь и болеть сильнее просто от сидения". - Тогда проблема скорее всего не в нестабильности (что - хорошо), а в остеохондральном повреждении или в нейродистрофическом синдроме (КРБС).
"И вообще как понять, связки хоть как-то срослись или нет?" - Во время осмотра врач проверяет симптомы нестабильности (выдвижные ящики и т.д.) и сравнивает со здоровой ногой. Но в первые месяцы иногда данные осмотра противоречивы, т.к. капсула еще не достаточно растянута и люфт при осомтре руками не такой большой. Но это все равно самое точное исследование. Хоть как-то - срослись. Дырки между концами связки в этой области обычно не остается. Другое дело, что связка становится длиннее и может плохо держать, как плохо завязанные шнурки. Они, вроде, есть, но держат плохо. Но раз боль больше в покое, то скорее всего проблема не в связках или не столько в связках.

"Можно ли давать нагрузку на ногу?" - если остеохондральное повреждение позволяет (нужно смотреть по самим снимкам МРТ) и операции не требует, то в остальных случаях можно. Даже при нестабильности сустава нужно подавать нагрузки и понаблюдать, насколько эта нестабильность выражена, чтоб принять решения о необходимости операции или о том, что сустав относительно стабилен и операция не требуется. Основным ограничивающим умеренные нагрузки фактором на данный момент является остеохондральное повреждение. Но это растяжимое понятие. Оно может быть совсем незначительным, а может быть приличным. По описанию МРТ оно небольшое. Но если планируют делать артросокопию по этому поводу, то оно может оказаться больше, чем описал диагност МРТ.

[MrY]

Спасибо большое за подробный ответ. Буду думать, консультироваться с врачом.
Жаль, что Вам не удалось посмотреть МРТ. Возможно, получится с Google Drive?
Вот ссылка:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Заранее большое спасибо.

[kotyuk]

С Гугла закачивает (Яндекс у нас закрыт).
Я , честно говоря, не увидел по МРТ существенного остеохондрального повреждения таранной кости. Очень уж придираться нужно, чтоб что-то там рассмотреть такого рода. Поэтому, по МРТ я показаний к артроскопии не вижу. Если есть у врача клинические показания к артроскопии, то, возможно, она и нужна. Но по МРТ я ничего такого не увидел. Все связки кроме передней малоберцово-таранной держат и прослеживаются хорошо. Указанная связка может быть порвана, а могла, просто, в "срез" МРТ не попасть. Но на МРТ ее нет. Нужно ли ее восстанавливать - показывает осмотр и жалобы на нестабильность. Сейчас там могут быть еще не дозревшие рубцы, которые могут держать хоть и хуже связки, но иногда достаточно. Нужно смотреть