Неожиданный тромбоз БПВ, гемоглобин, дексаметазон и физическая нагрузка

[olgona]

Добрый день.
Женщина, 34 года. 182 см, 108 кг. Курение периодами: 2000-2004 гг, потом беременность-роды-ГВ, 2011-2018, от 2 до 10 сигарет, без зависимости (спокойно "держалась" 2-14 дня при необходимости). На данный момент бросила (причина - ниже). Несбалансированное питание. Низкая физическая активность в настоящем (в прошлом - спорт).
Заболевания:
- собственно, ожирение 1 ст.;
- проблемы с позвоночником (есть только описания МРТ с диском, у врача ещё не была. Беспокоили боли при прыжках. Найдены: грыжа, протрузии, спондилёз, остеохондроз, узуративные дефекты);
- бронхиальная астма, манифестировавшая в феврале после перенесённого коклюша (установлена в стационаре, выписана 13 марта. Курить бросила чуть раньше)
- варикозное расширение вен. Появилось за 1 день в 2006 году через неделю после велосипедной прогулки на старом велосипеде с ребёнком в слинге. "Вылезла" вена на правом бедре спереди и на левом - сзади. Фото прилагаю. С тех пор потихоньку увеличивались, появились бугорки на правой голени. Не беспокоили, не болели, ноги не отекали. Наследственное - у мамы был варикоз голеней, экстренно оперированный в 2006 году.

Лекарства:
- после выписки начала приём Симбикорта (с 20 марта) 4,5/160 2 раза в день.

Беременность 1, роды 1, самостоятельные срочные (38 недель) в 2005 году. Во время беременности ставили ФПН, преждевременную "кальцификацию" плаценты (которая не подтвердилась).

На данный момент беспокоит тромбоз поверхностных вен, появившийся неожиданно в последние дни пребывания в пульмонологическом отделении (10 марта). Сначала появилась боль в верхней трети левой голени, снаружи. Как от синяка. Через 2 дня - уплотнение под кожей, кожа в этом месте была горячее. 14 марта вена на левом бедре начала "тромбироваться" - от колена она стала твердой, ~ на 10 см. Вокруг появилось покраснение, боль. Отёков не было и нет.
Сейчас, 24.03, болит меньше, только при нажатии. Покраснение прошло. Однако, на бедре тромбоз "подрос" к паху по вене.

Причину предполагаю в "спровоцированности" тромбоза лечением БА в стационаре. Выписку прилагаю. Была капельница с эуфиллином, цефтриаксоном и дексаметазоном 1 р/день и вечером в/в дексаметазон (дозировку не знаю, шприц 10 куб) - 14 дней. Диклофенак - 5 раз в/м. Пульмикорт+беродуал - ингаляции.
Кроме того, при поступлении был высокий гемоглобин, но доктора это не смутило...

Все обследования и анализы прилагаю. Часть из них - до стационара (сдавала, предполагая у себя бронхит, ХОБЛ или пневмонию).

Консультировалась с двумя ангиохирургами.
Рекомендации одного - в прикреплённых файлах (флебодиа, лиотон местно, нимесил, омепразол, компрессия, плагрил 75, кардиомагнил 75 - снять воспаление и после на венэктомию).
Второй - вместо всего предыдущего - прадакса 150 2р/д (кардиомагнил вызывает бронхообструкцию?), если я хочу консервативное лечение. Либо тромбэктомия левой подкожной вены, затем кроссэктомия её. Справа - кроссэктомия либо ЭВЛК. (Терминов не называл, сказал "тромбы достанем, вену перевяжем". Завтра снова еду к нему с новым УЗИ, анализами за нормальным объяснением сути операции. Потому что я поинтересовалась и только лишь кроссэктомия в моём случае меня сильно смутила... А также смутило, то, что прадаксу назначают после терапии гепарином, а хирург об этом и не заикнулся.)

Собственно, вопрос:
1. Насколько серьёзно моё состояние? Требует ли оперативного (и какого?) лечения?
2. В чём может быть причина (гемоглобин, капельницы, дексаметазон...)
3. Говорят ли о чём-либо мои анализы и нужно ли ещё что-либо сдать?
4. Если возможна консервативная терапия - что лучше применять.
5. Сейчас я нахожусь в ситуации, когда вынуждена буду 3 месяца посещать тренажёрный зал и бассейн. Не могу отказаться. Насколько опасна физическая активность для меня? Может, избегать каких-то конкретных нагрузок, упражнений?

ОАК 27 февраля
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

СОЭ, 27 февраля
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

Лейкоцитарная формула, 27 февраля
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

Биохимия в больнице, 1 марта
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

ОАК в больнице, 1 марта
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

ОАК, 19 марта
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

Биохимия, 19 марта
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

Коагулограмма, 22 марта
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

D-димер, 22 марта
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

ОАМ в больнице, 1 марта
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

ЭКГ в больнице, 1 марта
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

КТ в больнице, 11 марта
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

Выписка из пульмонологии, 13 марта
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

УЗДС, 20 марта
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

УЗДС ЦДК, 22 марта
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

[olgona]

Остаток изображений

Осмотр ангиохирурга, 20 марта
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]


Фотографии конечностей:
Левая голень, отсюда начался тромбоз
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]


Левое бедро сзади. Сюда "поднялся" тромбоз
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]



Правая голень. Сюда со временем "опустился" варикоз.
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]



Правое бедро
[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]


Есть ещё МРТ позвоночника и спирометрии. Но это, наверное, ни к чему?

[olgona]

Добрый день.
Была на повторной консультации с новым УЗДС и анализами. Вот, что мне этот, достаточно известный в городе хирург, сказал.
- d-димер - не показательный анализ, ничего о моём тромбозе, динамике не говорит. Хирургам он не нужен. Назначают его гинекологи беременным;
- коагулограмма - хорошая. О моём состоянии тоже ничего не говорит. Она вообще "плохой" бывает чуть ли не в терминальной стадии - при циррозе печени и других оч.серьёзных нарушениях.
- "Вот если бы СОЭ и лейкоциты были..."
Показала ему ОАК от 19 марта. Там всё хорошо.
- "Вот если бы вы анализы сдали, которые ревматологии назначают, там бы точно воспаление выявилось"
- ??!!!

Ладно. УЗДС - ничего нового, чего бы доктор не видел своими глазами на ноге, в нём якобы нет (была у него 21.03).
Рекомендации прежние: Прадакса 2 мес, потом УЗДС и плановая операция либо операция (причём, срочная, пока тромбы "намертво" не прикрепились к вене). Решать мне.
Однако, по словам доктора, в моей ситуации даже Минздрав со своими рекомендациями не даёт чётких указаний, как поступить, т.к. у меня тромбоз (!!!) МПВ (!!!). До меня даже не сразу дошло, что по УЗДС стоит тромбоз БПВ, а ведь доктор при мне его читал...

Касательно самой операции. Что конкретно делать хирурги решают "на месте": могут обойтись одной тромбэктомией. В случае "полной" операции, это будет тромбэктомия и "мини-кроссэктомия" по Троянову: вена в двух местах перевязывается нерассасыв. материалом. Со слов доктора перфоранты и притоки тоже не остаются без внимания: перевязываются или перерезаются (не знаю). По-моему, на мини-операцию это не похоже...

По-поводу ЭВЛК. Лазер у них не "водный" и не "гемоглобиновый". А Питерский, "Диалайн", вроде. Про мощность я даже спрашивать не стала...

Мне, кажется, нужно как минимум ещё одно проф.мнение.

И ещё. По первому УЗДС (без картинок) врач функции.диагностики сказала, что процесс старый. Однако, врач, сделавший второе УЗДС сказал, что процесс свежий и острый: "старые" тромбы оставляют после себя характерные следы, а их у меня нигде нет.
Как прогноз погоды, честное слово: 50 на 50! ))

На фото вена на левом бедре как будто красная. На самом деле красноты нет, она спала несколько дней назад. Болезненность только при надавливании.

Как же мне отслеживать динамику, если анализы не показательны? Вдруг от физической нагрузки станет хуже?

[frolen]

Динамику отслеживать только по УЗИ, ну и сами глазами и пальцами вы уплотнение можете отслеживать, однако у вас варикотромбофлебит притока БПВ, где он уходит глубже и впадает в ствол БПВ не описано по УЗИ, там уже визуально вену не увидеть, граница тромба в нижней трети бедра описанная по УЗИ может подниматься выше по вене при прогрессировании процесса.
Спровоцирован ли тромбофлебит или нет сложно сказать, и хотя тромбофлебит не является показанием для диагностики тромбофилии,я бы назначила диагностику(хотя бы биохимические показатели).
Про Прадаксу-назначение офф лейбл,то есть врач должен предупредить,что варикотромбофлебит не лечится антикоагулянтами, я предупреждаю о назначении оффлейбл и назначаю правда не Прадаксу а Ксарелто на 1 месяц для профилактики дальнейшего распространения тромбов и ускорению их рассасывания.
По поводу операции-когда случился тромбофлебит, то уже будут технические сложности при флебэктомии этих притоков, однако операция все равно нужна. По поводу сроков операции и зависимости срока операции от срока тромбофлебита нет точных данных.
ЭВЛК или РЧО ствола БПВ с микрофлебэктомией притоков можно одномоментно обе ноги, можно поочередно.
На тромбэктомию с кроссэктомией, ИМХО,не соглашалась бы.
По поводу физических нагрузок, главное, в компрессионном трикотаже 2 класса заниматься и силовых упражнений на ноги с грузами и выпадами, а также прыжки не выполнять. (опять же, достоверных данных об этом в доказательной медицине нет).

[olgona]

Большое спасибо. Хирург "припугнул" вчера срочностью операции (пока тромбы не "слиплись" с веной). Я и "ускорилась"! ))
- Скажите, действительно ли анализы мои ни о чём не говорят (димер и коагулогр)? Тогда какие биохимические анализы мне нужно сдать? (Заранее знаю, что будет высокий билирубин - у меня желчного нет, забыла написать).
- Можно ли по каким-то из них судить о том,
продолжают ли вены тромбироваться (или есть такой риск) или начали уже реканализироваться, тромбообразование прекратилось? Ведь, теоретически (при склонности к тромбозам, совпадению факторов или провокации) они могут начать образовываться где угодно! Или сам факт того, что краснота и болезненность спали говорит о снижении остроты процесса?
- Про срочность поняла. Есть ли в этом случае (пока тромбы ещё образуются) риски оперативного вмешательства (не спровоцирует ли это тромбоз ГВ)?
Буду смотреть за веной. Планирую операцию после всех нагрузок, через 3 месяца, если не будет хуже. К тому же, я к этому моменту и схуднуть должна. Наверное, для вен вес важен.
РЧО в нашем ауле нет, буду прицениваться к соседним областям. Лазер - я уже написала какой есть, единственный в миллионом городе! ))
- Скажите, каковы для меня самые большие риски сейчас, без операции? Вероятность ТГВ? Продолжение тромбирования этого притока до БПВ и СФС? Риск отрыва тромба?

- И, самое главное: какая дозировка антикоагулянта мне показана? И ткните, пожалуйста, в пруф, почему Ксарелто или напишите пару слов из личного опыта, если это вас не обидит. Читала у доктора Илюхина об эффективности Апиксабана. Вся в сомнениях. Учитывая весьма "конский" ценник.

Сегодня была в гос.больнице на консультации. Мнение хирурга: консервативная терапия 2 мес, потом операция (пока там только венэктомию делают, к маю лазер обещают). Кроссэктомию тоже не рекомендовал. Если будет продолжать тромбироваться - будет стоять вопрос о перевязке. Лечение: флебодиа 600, троксевазин. И Ксарелто 15 мг по 1 т 2 р/д - 3 недели. Затем 20 мг 1 т 1 р/д - 2 мес.

Спасибо. Жду ответ и бегу в аптеку!

[Dr.Vad]

ривароксабан 10 мг в течение 45 дней был не хуже арикстры в иньекциях
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
насколько знаю, апиксабан при такой патологии не тестировался

[frolen]

1. Д-димер и коагулограмму повторять нет смысла.

2.https://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=155840
они покажут лишь наличие или отсутствие у вас склонности к тромбообразованию, но они сдаются вне приема антикоагулянтов, только генетические анализы не зависят от приема антикоагулянтов, то есть если сдавать то после того как закончите принимать антикоагулянт.

Они не показывают стадию тромбообразования вашего тромбофлебита, только на УЗИ можно их отследить,но лишний раз делать УЗИ тоже нет смысла, процесс реканализации достаточно длительный по времени.
Смысл повторять УЗИ только при прогрессировании процесса.
Теоретически действительно тромбмы образуются где угодно, но все таки в венах нижних конечностей чаще.

Снижение красноты и болезненности действительно могут говорить о стихании воспаления.

Если тромбы еще образуются,то процесс прогрессирует,а у вас сейчас нет на приеме антикоагулянта процесса активного тромбообразования клинически.

Оперативное вмешательство действительно это риск, но профилактику ВТЭО врачи должны проводить во время и в послеоперационном периоде, учитывать все факторы, так что скорее всего вам назначат тот же самый Ксарелто на месяц после операции, удтверждать не буду, врачи на месте разберутся.

Вес для вен действительно важен, лишний вес увеличивает нагрузку на вены, только осторожнее с диетами, если уйдете в дефицит белка и железа,то могут быть осложнения.

Еще нужно учитывать тот факт, что антикоагулянты это серьезные препараты, вам нужно следить за своим здоровьем более тщательно, высокий риск кровотечений (маточные, десневые, если есть язвенная болезнь то вообще противопоказан может быть), при любом кровотечении вы должны сообщить об этом лечащего врача, что вы принимаете антикоагулянты, и если вдруг случится за этот период вмешательства (стоматология, инъекции, другие манипуляции), вы должны предупредить об этом врачей, скорее всего в день вмешательства препарат не нужно будет принимать, а на следующий день продолжить.

Самые большие риски вы озвучили, но это не означает что у вас это будет. Риск отрыва тромба в поверхностных венах не такой большой, а вот если тромб распространяется в глубокую вену через СФС, тот там из-за высокого кровотока может существовать такой риск.

Вадим Валерьевич вам указал про исследование по поводу Ксарелто, (Ривараксобан), большое ему спасибо.

На Ксарелто странно после Прадаксы переходить схемой которую вам рекомендовали, это лучше уж тогда 20 мг 1 р в день с переходом на 10 мг в день в дальнейшем.
Но опять же, раз начали Прадаксу принимать, не вижу смысла переходить на Ксарелто, продолжайте принимать Прадаксу до полутора месяцев от начала первого приема, если пачка закончилась то можно взять не 150, а 110 мг.
И еще, почитайте инструкцию-там описаны какие лекарства и как взаимодействуют с препаратом, на случай если у другого специалиста вы будете проходить лечение и он назначит одно из препаратов, которые не рекомендуется вместе с Прадаксой принимать. То есть на приеме у любого врача вы обязаны сообщить о том, что принимаете антикоагулянт.
И самостоятельно без врача не отменяйте.

[Iluhin]

Операция (в том числе кроссэетомия) увеличивает риск осложнений, показана только в срочном порядке при приближении тромба непосредственно к соустью. Операция не отменяет необходимости антикоагуляции, если таковая паризнается необходимой. В России НОАК при тромбозе поверхностных вен - оффлейбл. Лазер не может быть не гемоглобиновым и не водным. Он или такой, или другой, но это значения не имеет. Есть сомнения - консервативная терапия и операция по варикозу в плановом порядке.

[olgona]

Добрый день.
Напомню: женщина, 34 года, рост 182, вес 90 кг.
Обращалась по-поводу быстрого развития тромбоза поверхностных вен, появившегося после курса лечения дексаметазоном в пульмонологическом отделении (манифест астмы после коклюша).

К настоящему моменту я закончила курс Ксарелто. Пила по схеме 15 мг дважды в день - 3 недели, затем 10 мг 1 раз в день (100 таблеток).
Симбикорт по-прежнему принимаю.
Визуально и "на ощупь" тромбоза нет, к концу весны он уже не прощупывался.
Скажите, какие (и нужно ли) пройти исследования после курса антикоагулянтов?
Какими должны быть оптимальные результаты проведённого лечения?

И ещё. За период с 27 марта по 14 июня благодаря тренировкам (о которых и переживала) и диете (белок, овощи, углеводов минимум) я потеряла 25% веса (27 кг). Было 107 стало 80. Потом 10 кг вернулись за пару недель. И таким вес остаётся в течение 2 месяцев, держится без усилий. Напряжённые тренировки и диета прекращены.
Самочувствие хорошее. Однако, в начале июля у меня резко начали выпадать волосы. В 5-10 раз интенсивнее обычной потери. Сейчас осталось менее половины от того, что было.

Скажите, пожалуйста, может ли этот симптом быть связан с моим образом жизни в последнее время либо с принимаемыми лекарствами? И какие анализы необходимо сдать для уточнения причины?

Спасибо

[Dr.Vad]

после курса антикоагулянтов д-димер дважды, через 1 и 3 мес.
начали выпадать волосы - исключите жд и жда https://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=72551