изосенсибилизация по системе АВ0

КОНСУЛЬТАЦИЯ
Прошу оказать помощь в лечении изосенсибилизации по АВ0!
Пациентка К., 30 лет, 1 беременность, срок 12 нед, с 6 недель титр антител 1:4 к эритроцитам А(II). Лечение: полифепам, витаминотерапия, цитраль, новокаин 2%, супрастин, реополиглюкин, активированный уголь. Что в данной ситуации можно добавить?
NB! Ничего не надо говорить про плазмоферез и подасдку кожного лоскута.
Заранее благодарен! С уважением!

[terro]

А какая группа у пациентки? Были ли аборты?
Почему Ничего не надо говорить про плазмоферез и подасдку кожного лоскута?
С уважением!

[Libman-Saks]

Ув. DoctorDM! В данной ситуации ничего добавлять ненужно, пожалуй надо только всё убавить. Эритроциты плода разрушаются быстрее чем материнская иммунная система их распознаёт и успевает выработать анти-А и анти-В антитела . Ну а если титр и есть, то большинство ани-А и анти-В антител это IgM ( иммуноглобулин М), который не проходит сквозь плаценту. Так что если и будет у Вашего плода небольшой гемолиз, то это дело легко поправимо. Добавьте ультрафиолетовую лампочку малышу при гипербилирубинемии после родов.

Коллеги,

сенсибилизация по системе АВО вполне реально существует, хотя и встречается гораздо реже, чем по Rh. Титр антител, тем более такой низкий (ниже не бывает, 1:4 - самое низкое значение), проблемы не составляет, - это только сигнал-предупреждение о возможном развитии гемолитической болезни плода. Механизмы развития гемолитической болезни такие же, как при сенсибилизации по системе Rh.

Антитела к антигенам АВО или Rh и гемолитическая болезнь плода - это не одно и то же.

Предотвратить развитие ГБП реально Вы не сможете, хотя практикуется плановая госпитализация перед наиболее вероятными для развития ГБП сроками (12-14, 20-24, 32-34 недели беременности) и назначение дезагрегантов и витаминов - попытка воздействовать и на сосудистую стенку чтобы любыми путями предотвратить попадание эритроцитов плода в кровоток матери.

Бояться титра антител не стоит, потом, существует такой феномен как "отсутствие" или "снижение" титра антител при их очень высокой концентрации - диагностические наборы их не "видят", но если Вы разведете сыворотку 1:2 - 1:8 сможете увидеть довольно высокие значение (не забудьте пересчитать обратно разведение).

Диагностика ГБП проводится по общепринятым критериям: УЗИ (толщина плаценты, состояние ребенка : соотношение объема головы и объема живота, размеры печени, ЧСС, допплерометрия кровоток сосудов пуповины) и после 35 недели - кардиомониторирование плода. Лечение - как можно более раннее родоразрешение, если это невозможно - срок беременности еще мал при тяжелой ГБП, - то единственно эффективный путь заменное переливание крови плоду через сосуды пуповины. Естесственно, в учреждении, где это возможно (очень сложно технически).

ГПБ практически не бывает при первой беременности, и риск увеличивается с каждой последующей беременностью. Почти всегда признаки гемолитической болезни плода появляются на 24-32 неделе, но повышение титра антител встречается довольно часто, а ГБП - крайне редко. Тем более при конфлике по системе АВО (то есть это казуистика, и на практике не встречается).

Я не думаю, что у Вас есть основания для беспокойства, наиболее вероятно все будет в порядке, и даже без желтухи обойдется (имею в виду форму ГБП).

terro!

группа крови матери О (I), плода - с вероятностью 98% А (II). Сами скажете, почему? Rh-фактор идентичен у матери и плода.

Кожный лоскут - это уже история, попытка провести десенсибилизацию. Занимались этим лет 30 тому назад. Эффект, думаю, ясен.

[terro]

Tatiana Che
хочу добавить , что , то что титр обнаружен на сроке 6 недель говорит о том что иммунизация произошла не кровью этого плода т.к. антигенные различия у эритроцитов появляются на сроке6-8 недель. это могло быть или предыдущая беременность или переливания крови или даже перекрестная с микрофлорой иммунизация ( для А(ІІ) это вполне реально т.к. есть схожесть антигенов с антигенами кишечной палочки). А это не очень хорошо в прогностическом плане так как не требуется время для наработки клеток памяти и антитела к эритроцитам плода будут сразу продуцироваться преиммущественно ввиде IgG которые маленьких размеров и проникают через плаценту. Поэтому надо плотно мониторировать ситуацию .

Большое спасибо за участие в обсуждении данного вопроса, но должен выразить некоторые соображения. Что касается того насколько надо или не надо этого боятся. Меня учили немного не так и коллеге из Лисичанска должно быть это тоже известно т.к. мы возможно оканчивали один институт (г.Луганск). Если я правильно понял то все высказавшиеся предлагают закрыть на это глаза?!?!

[terro]

Не закрыть глаза а наблюдать в динамике !!! И очень тщательно ( см. предыдущий пост)

DoctorDM и terro,

Поделитесь, какие меры Вы собираетесь предпринять?

Дело в том, что реальное положение вещей не позволяет остановить агрессию иммунной системы матери против плода. То есть никакие Ваши усилия не могут остановить этот процесс или даже его замедлить.

Счастье в том, что гемолитическая болезнь плода встречается крайне редко, а при конфликте по системе АВО - практически никогда. Антитела - только маркер возможного ее развития, и не более того. И эти антитела могут быть повышены в течение всего срока гестации, но не оказывать вреда ребенку.

Определить, есть ли у плода проблема, Вы можете оценивая его состояние. В динамике.

То, что реально Вы можете предпринять, - это рекомендовать женщине планировать следующую беременность не ранее, чем через 2 года.

А потом, скажите, а если у Вашей пациентки все ближайшие родственницы имели рак молочной железы, Вы будете рекомендовать ей профилактическую мастэктомию?

[terro]

Tatiana Che
Не могу разделить Вашего оптимизмав на счет редко возникающей ГБП при АВО конфликте. В данном случае я пока говорил лишь о внимательном наблюдении. Но думаю при высоком титре антител впоолне возможно сделать аппаратный плазмферез

Tatiana Che! Я так понимаю, что Вы недостаточно внимательно читали вопрос. Мы обсуждаем не варианты которые могут быть, а ситуацию которая уже сложилась. О каком наблюдении за плодом идет речь при сроке в 6 недель ????
Для тех кто еще хочет поучаствовать в консилиуме повторяю вопрос: КАКУЮ ТАКТИКУ ИЛИ КАКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ МОЖНО ПРЕДЛОЖИТЬ В ДАННОЙ КОНКРЕТНОЙ СИТУАЦИИ. Дело в том, что плазмаферез самый эффективный метод, но у больной очень затруднен венозный доступ, а венесекцию она делать не хочет.
Спасибо.

[Libman-Saks]

++++Для тех кто еще хочет поучаствовать в консилиуме повторяю вопрос: КАКУЮ ТАКТИКУ ИЛИ КАКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ МОЖНО ПРЕДЛОЖИТЬ В ДАННОЙ КОНКРЕТНОЙ СИТУАЦИИ.+++


Ув. DoctorDM! ABO изосенсебилизация не опасна и ведётся как нормальная беременность. "Лечить" её ненадо. Единственно что так это предположить гемолиз ( небольшой)после родов и быть к этому готовым.

Да... И срок то сами сказали что 12 нед. Так что это Вы помоему невнимательно свой вопрос прочли!

Ув. Terro! А приведите пожалуйста хоть одну ссылку в мировой мед. литературе последних декад , где рекомендуется делать п л а з м о ф е р е з при ABO изосенсебилизации роженицы? (что собственно советуете Вы..) На что Вы опираетесь , на какие данные?

Поразительно,

что такой простой вопрос вызывает бурю эмоций. Еще раз привлекаю внимание к следующему факту: наличие антител - это не болезнь. Очевидно, что если это не болезнь, то и лечить ее не надо. Может быть, здесь будут возражения?

Еще один повод удивиться: почему то, что очевидно и уже принято как руководство к действию всеми учреждениями (кстати, российскими в том числе), так бурно обсуждается? ну причем тут плазмоферез? Что, иммунная система не в состоянии "создать" новых антител?! Можете не сомневаться, будут еще, и в БОЛЬШОМ-БОЛЬШОМ количестве...

DoctorDM, так Вы определитесь: 6 недель там или 12... Хотя в плане ведения беременной (заметьте, лечить никто не предлагает) это ровным счетом ничего не изменит.

terro,

в данном случае мой совет продиктован опытом работы с беременными с АВО и Rh-сенсибилизацией.

Очевидно, Ваш опыт иной. Буду признательна, если Вы решите здесь его обсудить.

Спасибо всем за участие в консилиуме! Что касается срока, то это просто была описка (начало было в 6 недель вот так вот получилось). Значит подводим резюме: лечения изосенсибилизация по системе АВО не требует. Тогда как объяснить требования по ведению данного контингента беременных и контроль каждые две недели? ЗАЧЕМ???