Гемотрансфузии в акушерстве. Имеет ли место гемтрансфузия теплой донорской крови?

basic · #1 03.10.2002, 17:24

Сегодня , 3 октября 2002 в городе Николаеве открілась ежегодная конференция акушеров-гинекологов Украині.
На повестке дня два вопроса:
1) Возможна ли гемотрансфузия теплой донорской крови при акушерских кровотечениях?
2) Медицинское законодательство или прававіе аспекті взаимоотношений врача и пациента в акушерстве и гинекологии.

Итак ТЕПЛАЯ ДОНОРСКАЯ КРОВЬ.
Согластно закону Украині гемотрансфузия необследованной или недообследованной крови запрещена(Закон о ВИЧ инфекции).
Тем не мене ОПК не в состоянии обеспечить адекватный объем необходимой терапии заменителей крови. Поэтому льется теплая донорская кровь. Зачастую это не фиксируется в истории родов.
Предлагаю высказать Ваши позиции по данному вопросу.
Пишу в переыве между заседаниями.
С уважением, BASIC/

Valeriy · #2 08.10.2002, 01:40

Видимо, конференция уже кончилась, а ответов все нет...
Позиция отрицательная.
Уважаемый Basic, разрешите вопрос.
Считаете ли Вы нормальным практикуемое нашими акушерами-гинекологами (вплоть до ультиматумов анестезиологу) переливание свежезамороженной плазмы рутинно при любом кесаревом сечении, независимо от кровопотери и состояния гемостаза?

Libman-Saks · #3 08.10.2002, 07:30

Нет, ну сам вопрос?

1) Возможна ли гемотрансфузия теплой донорской крови при акушерских кровотечениях???????????

Вам что, кажется что кто то ответит что невозможна?

Валерию! На мой взляд Вам нужно собрать общебольничне собрание, составить официальный протокол показаний к переливаниям. И если Ваши геникологи чувствуют профессиональную "непредсказуемость" прогноза кесарева сечения, то так и записать в "правилах поведения на воде".

Valeriy · #4 08.10.2002, 21:27

Уважаемый Либман-Сакс (и другие)!
Если бы это был единственный отсутствующий протокол... А как Вам нравится лечение инфаркта миокарда: контрикалом, актовегином, метопрололом 50 (пятьдесят) мг в сутки... "Поляризующая смесь" 200 мл с аспаркамом не в счет.

Valeriy · #5 08.10.2002, 21:45

Т. е. ВОЗМОЖНО, как видите, всякое. А вот целесообразно ли...
Акушеров я могу понять - им страшно, кровопотеря тут, на глазах (хотя в основном оперируют с небольшой кровопотерей), а ВИЧ, гепатит, б-нь Кр-Якоба, непредсказуемое влияние на неизвестные параметры иммунитета где-то вне поля зрения, если и случится, они об этом скорее всего не узнают. А плазма даже для коррекции дефицита известных факторов эффективна в такой дозировке, которую они почти никогда не применяют.
По-прежнему готов к приему впечатлений от лечения инфаркта.

terro · #6 08.10.2002, 23:48

переливание теплой цельной крови кроме того что решает вопрос снабжени крови ( что на мой взгляд- неподобство), но и имеет определенные показания, такие как -коррекция тромбоцитов в условиях отсутствия тромбоконцентрата( переливать тромболейкомассу готовящуюся в ОПК вопервых не эффективно, во вторых рискованно) .второе показание-это коррекция гемостаза при ДВС.
что касается переливание СЗП ,то решение о необходимости и обьеме целиком на усмотрение анестезиолога ,кстати иногда лучше профилактировать чем лечить

а если фибриноген низкий...то надо лить и желательно не прямо перед операцией а за сутки по 10 мл на кг 3 раза с последующей проверкой

Libman-Saks · #7 09.10.2002, 03:48

Хм.. Ув. Терро! Можно пару вопросов из партера?

Ваша цитата

***переливать тромболейкомассу готовящуюся в ОПК вопервых не эффективно, во вторых рискованно***

Вопрос : Чем риск переливания тромболейкомассы , выше риска переливания цельной крови? Раз.. И почему не эффективна тромболейкомасса? Два..

Ваша цитата

*** переливание теплой цельной крови кроме того что решает вопрос снабжени крови ( что на мой взгляд- неподобство.. ***

Вопрос: Почему неподобство? На мой взгляд все инфузии воды, я уже не говорю о крови, применяются чтобы доставить кислород, ( читай эритроцит) к потребителю, ( читай ткани) ?

Ваша цитата

*** второе показание-это коррекция гемостаза при ДВС.***

Вопрос : Почему именно кровь, а не плазма с Эр. массой?
То есть можно конечно и цельную кровь , но определить это п о к а з а н и е м - на мой взгляд неверно.

Ваша цитата

***кстати иногда лучше профилактировать чем лечить а если фибриноген низкий...то надо лить и желательно не прямо перед операцией а за сутки по 10 мл на кг 3 раза с
последующей проверкой***

Вопрос: А почему именно плазму, а не криопреципитат? И почему именно за сутки!!? Это , я так понял ,с целью профилактики ДВС Вы предлагаете?

Libman-Saks · #8 09.10.2002, 04:28

Ув. Валерий! Лечение инфаркта, конечно Вы сами понимаете.. Но меня поражает другое. Вот у Вас есть доступ к сети, а значит и у Ваших коллег. Неужели тяжело глянуть в любой источник , их тонны, по инфаркту? Почему люди занимающиеся сердцем так легкомысленны. У гепарина уже борода, у нитратов ещё больше! Откуда эти контрикалы , актовигены , ведь не одной статьи ,( обходим СМИ), по этому поводу нет. Откуда эта информация вообще берётся.

terro · #9 10.10.2002, 00:54

Ув. Libman-Saks оч. рад ответить и так по порядку
Чем риск переливания тромболейкомассы , выше риска переливания цельной крови? Раз.. И почему не эффективна тромболейкомасса? Два..
ответ-1) концентрация лейкоцитов в тромболейкомассе выше чем в в цельной крови а это и реакция трансплантант против хозяина и дополнительная аллоимунизация 2)количество разрушеных клеток больше так как больше срок от заготовки до переливания + мех. повреждения3) не эфективна из-за низкого количества тромбоцитов( посчитайте сколько тромбоцитов у в 500 мл крови) и плохого их качества ( речь идет о тромбомассе приготавливаемой на станциях переливания а не о тромбоконцентрате готовящемся на аппаратах типа коба, фрезениус ,гемонетикс путем афереза из одного ОЦК)
*** переливание теплой цельной крови кроме того что решает вопрос снабжени крови ( что на мой взгляд- неподобство.. ***ТУТ Я ИМЕЛ ВВИДУ ЧТО НЕОБЕСПЕЧЕННОСТЬ ЭР МАССОЙ ЭТО НЕПОДОБСТВО
Почему именно кровь, а не плазма с Эр. массой? В ТЕПЛОЙ ДОНОРСКОЙ КРОВИ СОХРАНЯЮТСЯ ВСЕ ФАКТОРЫ СВЕРТЫВАНИЯ А ПРИЗАМОРОЗКЕ ЧАСТЬ ТЕРЯЕТСЯ И ГЛАВНОЕ ПРОТИВОСВЕРТЫВАЮЩАЯ СИСТЕМА!!!
Вопрос: А почему именно плазму, а не криопреципитат? И почему именно за сутки!!? Это , я так понял ,с целью профилактики ДВС Вы предлагаете? НЕ ПРАВИЛЬНО ПОНЯЛИ НЕ С ЦЕЛЬЮ ПРОФИЛАКТИКИ ДВС А С ЦЕЛЬЮ ПРОФИЛАКТИКИ КРОВОТЕЧЕНИЯ - ВОСПОЛНЕНИЯ ДИФИЦИТА ПЛАЗМЕННЫХ ФАКТОРОВ КРОМЕ ТОГО ПЛАЗМА ДОСТУПНЕЕ КРИО
С УВ. terro

Valeriy · #10 11.10.2002, 01:05

Уважаемые коллеги!
Трансфузия теплой донорской крови рано или поздно сделает из практикующего ее врача ответчика в суде – заражение кровяными инфекциями, коих море; гепатиты и ВИЧ вполне реальны. Посетите как-нибудь станцию переливания крови в часы «забора» и понаблюдайте за «контингентом»… Хотя, может быть, где-то в СНГ ситуация и другая, но не думаю, что принципиально. Во всем мире показания к переливанию компонентов крови в последние годы значительно сужены, во-первых, из-за ряда опасностей, во-вторых, из-за эффективности, которая оказалась ниже, чем долго считалось, в-третьих, свидетели Иеговы, которых принято ругать в медицинских кругах, показали, что не столь уж часто это жизненно необходимо…
Изредка бывает, что в экстренной ситуации кровь и компоненты нужны позарез и быстро, тут уж успех от многих факторов зависит, в частности, от организации службы переливания. И в какой-то мере от судьбы. Но не помню ни одного случая смерти из-за недоставки среды нужной группы. В принципе, видимо, такое не исключено.
В свежезамороженной плазме факторов свертывания больше, чем в цельной крови.
Восполнение дефицита плазменных факторов – святое дело, особенно в плановом порядке при их известном дефиците. 10 – 15 мл/кг. Меньше только для реверсии непрямых антикоагулянтов. Цитирую одного из наших акушеров гинекологов: «Смотрите, мы перелили 250 мл плазмы, и рана перестала кровить!»
Профилактика ДВС – тоже дело хорошее, но стоит ли ее доводить до описанного мною выше абсурда? Тут не только в трансфузионной тактике дело.
Тромбомассу наша станция не готовит вообще, пока, слава Богу, показаний к ее переливанию при мне не возникало…
Насчет инфаркта. Я не имею в виду, что лечат только названными мною препаратами. Аспирин назначается. Применяют и нитраты в/венно и внутрь, причем дольше, чем, на мой взгляд, нужно, неопределенно долго, невзирая на отсутствие болевого синдрома и неосложненное течение. Бета-блокаторы назначают недостаточно, начал дежурить в интенсивном блоке – удалось внедрить метопролол, но давать нормальные дозировки боятся, призрак брадикардии бродит по Европе… Гепарин назначают всем, но схема назначения… В/в болюсами по 5000 единиц каждые 6 часов, без какого-либо контроля. Допустим, АЧТВ наша лаборатория не делает (спросите у наших докторов, к какой области человеческой культуры относится этот показатель?), но Ли-Уайт-то доступен… И большая любовь к так называемым метаболическим препаратам и «кардиопротекторам». Что касается контрикала, то статьи о применении его при инфаркте миокарда есть, на мой взгляд, достаточно смешные, но, видимо, для многих убедительные (для кого AHA/ACC и Кокрейн не указ). По актовегину – статей о лечении им инфаркта я лично тоже не видел, но уверен, таковые есть (а Вы, уважаемый Либман-Сакс, не знали, что он лечит от всех болезней?) Если пациент или родственники поинтересуются: а какие еще дорогие или дефицитные лекарства стоит купить (вариант: привезти из областного центра), тут из добрейших побуждений будет назначен цитохром С в капельницах и уж не знаю что еще. Пациент доволен: добросовестно лечат! (Большинство, правда, кто победнее, говорят, дорого. Если б знали, что еще и малополезно!)
К сожалению, мой с кровью добытый доступ к сети не означает, как Вы думаете, наличие его у моих коллег. В провинциальной ЦРБ в этом плане глухо. Не на чем и дискету продемонстрировать. Попытки делиться устной и печатной информацией ответного энтузиазма не встретили. Да и как-то не по чину, что ли, мне, анестезиологу, с кардиологами о кардиологии спорить. (Попутно обнаружился интересный феномен: даже озвученная, воспринятая, на словах одобренная информация не влияет на способ действий!) Я тут душу отвожу, а пошел вчера к начмеду и отказался от «кардиоинтенсивных» дежурств (не без сожаления, бывает интересно, да и чуть-чуть платят – как раз на Интернет). В операционной и «общехирургической» реанимации как-то больше взаимопонимания.
(Перечитал и вижу - по разбросу тем напоминает житейские воззрения кота Мурра с фрагментами биографии капельмейстера Крейслера.)

Valeriy · #11 11.10.2002, 01:10

Не по чину спорить с кардиологом не в том смысле, что выше кардиолога себя считаю, а в смысле - кардиолог имеет право игнорировать кардиологические соображения анестезиолога.

terro · #12 12.10.2002, 00:29

В онкогематологии да и в гематологии недостаток сред чаще всего тромбоконцентрата иногда приводит к смерти пациента ( невозможность обеспечить безопасный в плане спонтанных кровотечений уровень)

Valeriy · #13 12.10.2002, 19:03

Мне в ЦРБ крайне редко приходилось иметь дело с травмами и операциями у гематологических и онкогематологических пациентов. Хорошо помню несколько случаев тяжелых желудочно-кишечных кровоточений у одного и того же больного с гемофилией. Во всех случаях наша станция переливания крови обеспечила нас достаточным количеством трансфузионных сред, включая криопреципитат. Не уверен, что сейчас (когда мы практически отказались от применения криопреципитата без абсолютных показаний к его назначению; раньше применяли и при кровотечениях без значимой патологии гемостаза) в аналогичной ситуации станция даст нам требуемое. Меньше доноров, меньше спроса на специфические компоненты.
Не сомневаюсь, что в крупных центрах необходимо иметь запас трансфузионных сред на все случаи жизни (действительно "неподобство", если это не так). Неплохо бы иметь их и у нас в глубинке, но, увы, это неосуществимо, масса проблем, гораздо чаще и не менее болезненно напоминающих о себе.
Между прочим, больные гемофилией в России практически ВСЕ поголовно заражены гепатитами - результат использования криопреципитата. Это обследованные на инфекции препараты крови. Что уж говорить о необследованной крови.
Зараженность московской популяции гепатитами в 10 раз выше среднеевропейской (2% и 0,2%). Доноров 6% заражено гепатитами (акад. Воробьев, выступление на международном симпозиуме "Альтернативы переливанию крови в хирургии").

terro · #14 13.10.2002, 00:24

на мой взгляд среди доноров носителей вирусов гепатита В значительно больше.А еще сейчас большая проблемма -ВГС о ЦМВ инфекции я просто не говорю скрининг доноров на ЦМВ это дорого для нас типа на лечение люди свои деньги тратят а на скрининг государственные

~~V. ZAITSEV~~ · #15 13.10.2002, 03:02

Откуда такие проценты - 2% и 0,2% «зараженности» гепатитами ?
По данным ВОЗ (1999 г.) только с вирусом гепатита B так или иначе приходилось «общаться» более трети населения земли (почему не 100% ?), из них хроническими носителями стали более 350 миллионов человек ( т.е. порядка 5 процентов). Даже в самых благополучных странах число хронических носителей порядка 2%. А ведь есть еще и C, D, E, F, G и др. разновидности вируса, да и количество ЦМВ - гепатитов возрастает (правда, возможно это следствие их лучшего диагностирования).
Так, что отгородиться от вирусов (да и от другой микрофлоры) все равно не удастся. Другое дело и это, по-моему, главное - почему из всех имеющих с ними дело только небольшая часть стала носителями вирусов, проявляющих хоть какую-то активность (типа Australia antigen), а заболевают и того меньше? Причем, это соотношение имело место и задолго до «прививочной» эры, в противном случае человечество (да и другие животные) давно бы вымерло, инфекции вокруг, да и в нас - уйма. Может при хорошей резистентности организма, ему в общем–то и не страшны встречи с этими инфекционными агентами? Может стоит, в первую очередь, активизировать изучение технологий корректирующих, поддерживающих эту самую резистентгность, а медикаментозную терапию рассматривать только как вспомогательную (а не вместо) организму в борьбе с патологиями?