Исследование проходимости труб

[sigizmund]

В последнее время наблюдаю тенденцию к более частому назначению вместо ГСГ исследования проходимости труб под ультразвуковым контролем.
Г-да гинекологи, хотелось бы узнать, что это - дань моде или более совершенный метод (в т.ч. и по возможным побочным действиям рентгеноконтрастных средств). Равны ли эти методы по информативности?

[Anna Smirnova]

Несколько лет назад я интересовалась вопросами диагностической значимости различных методов обследования при бесплодии. В результате составила таблицу (см. файл).
На практике, как обычная ГСГ, так и УЗИ-ГСГ имеют свои преимущества и недостатки. Пока оба метода по информативности проигрывают диагностической лапароскопии (если речь идет о трубах) и гистероскопии (патология полости матки).

[solvay]

На основании тех случаев, которые мог лично наблюдать за время работы, могу ответственно заявить, что до настоящего время "идеального" метода определения проходимости маточных труб не найдено.

В нашей клинике были все необходимые инструменты и методики для определения проходимости маточных труб. Но зачастую, при проведении диагностической лапароскопии и ХСС проходимость не определялась, что естественно было для женщины сильным психологическим стрессом. Но в дальнейшем, через несколько дней, проводя ГСГ (точнее даже -скопию) проходимость определялась. Потом я встретил эту женщину в роддоме - беременность наступила естественным путем, но, к сожалению, сохранить ее не удалось.

Мое мнение такое: для определения проходимость маточных труб и исключения внутриматочной патологии необходима такая последовательность действия: УЗИ - ГСГ (если необходимо) - гистероскопия (если необходимо) - диагностическая лапароскопия с ХСС (если необходимо).

[Sed]

Уважаемый Sigizmund, опыт лучший критерий истины. Попробуйте с помощью УЗИ или диагностической лапароскопии, даже в сочетании с обзорной гистероскопией определить признаки, позволяющие западозрить сальпингоофорит туберкулёзной этиологии, или при помощи Rg-GSG и УЗ-GSG выяснить выраженность наружного генитального эндометриоза или перитубарного спаечного процесса. Кстати, если Вы можете при помощи лапароскопии, Rg-GSG и УЗ-GSG поставить диагноз: аденомиоз, и уточнить его степень, пожалуйсто поделитесь методикой. Простите за мою иронию, но всё хорошо по показаниям... Извените за банальность. А оптимально, иметь алгоритм диагностики.
Не менее уважаемый Михаил Юрьевич, мы также раньше сталкивались с проблемой истмического спазма, при проведении диагностической лапароскопии с ХСС. Но начав использовать селективную Rg-GSG или хромогидротубацию по Решу, мы полностью ушли от данной проблемы. Просто всё упирается в некоторый комплект оборудования и навыки. Кстати, в 90-95% случаев мы решаем проблему проксимальной трубной окклюзии. Поверте, это не очень сложно.

[Dron7]

Давно существует алгоритм обследования и лечения бесплодных пар. И для ГСГ места там нет. По данным различных авторов более 50% ложноотрицательных результатов.
ЗЫ Туберкулез труб - ТАКАЯ РЕДКОСТЬ

[Sed]

Видите ли коллега, кроме Москвы есть ещё куча городов, где есть гинекологические стационары. И, Вы не поверите, в некоторых из них нет эндоскопических операционных. Но что самое смешное, в них тоже лечаться от бесплодия, и иногда от тубоперитонеального.
Информативность RgGSG дело техники, но она всяко дешевле чем диагностическая лапароскопия. А экономический фактор иногда становиться определяющим.
Сальпингит туберкулёзной этиологии вещь действительно не частая, актиномикоз маточных труб ещё реже, а паразитарный сальпингит, саркоидоз маточных труб, болезнь Крона и истмический нодозный сальпингит вообще вещи эксклюзивные. Но проблемма в том, что все этиварианты грануломатозного сальпингита можно заподозрить на основании комплекса косвенных рентгенологических признаков или данных морфологии. Правда на гистеросальпингограмме они выглядят примерно одинаково. Но информативность лапароскопии здесь ещё ниже. Кстати и немцы и французы до сих пор с удавольствием используют RgGSG. Постараюсь найти ссылку на протоколы прошлогодней Венской конференции по Rg-контрастной диагностике и хирургии.
А в принципе конечно Вы правы, если можно засунуть трубу и посмотреть, да ещё и потрогать, то естественно, всё остальное это вчерашний день.
С уважением.

[Dron7]

К сожалению, лапароскопия действительно не везде, но надо стремиться к лучшему, часто лапароскоп с инструментами есть у хирургов - больше тут дело, на мой взгляд, в инертности начальников и нежелании что-то менять .
ЗЫ мы активно сотрудничаем с Французами (пр-р Бруа, Клермон-Ферран), алгоритм их.

[DrAlex]

Почему-то, при обсуждении методов определения проходимости маточных труб, из поля зрения участников форума выпала такая достаточно простая и информативная методика как трансвагинальная гидролапароскопия (кульдоскопия). А ведь она позволяет непосредственно осмотреть состояние придатков матки и проверить проходимость маточных труб, выполняется под местной анестезией, и является, по сути, амбулаторной процедурой. В данном случае, эта методика конкурирует с диагностической лапароскопией.

[Sed]

Почему нет, метод хорош, но опять таки по показаниям.
А местная анестезия, стесняюсь спросить, это ad maximum - эпидуральная блокада, et ad minimum - каудальная... на мой неискушённый вкус, так лучше эндотрахеальный наркоз, хотя опять таки по показаниям.

[DrAlex]

Под местной анестезией я подразумевал инфильтрационную анестезию заднего свода влагалища лидокаином.
По поводу эндотрахеального наркоза,а точнее наркоза вообще, могу сказать, что встречаются пациентки с особо лабильной психикой, которым и диагностическую гистероскопию приходится проводить под общим обезболиванием.

[Борис Каменецкий]

Ув. Sed!

Видите ли коллега, кроме Москвы есть ещё куча городов, где есть гинекологические стационары. И, Вы не поверите, в некоторых из них нет эндоскопических операционных. Но что самое смешное, в них тоже лечаться от бесплодия, и иногда от тубоперитонеального.

Хотелось бы, чтобы помощь оказывалась даже в самой отдаленной деревне, но к сожалению, желание, отнюдь не оправдывает попыток оказания специализированной помощи, в учреждениях не обладающих достаточным диагностическим арсеналом.
В своей практике я достаточно часто встречаюсь с пациентками, которые годами измеряют базальную температуру, сдают мазки на gn, опять измеряют базальную температуру .... и приезжают к нам уже на закате репродуктивного возраста. А объяснение очень простое: У нас там такого не делают, а врач никуда не напрвляет, вот и решили узнать сами......
Кстати о проходимости труб было пару дискуссий на форуме бесплодный брак (больше для пациентов), хотя вот здесь есть достаточно интересный обзор С.Белобородова, а здесь импорт со старого форума по этой же теме.

С ув. Б.Каменецкий

[Sed]

Ув. Борис. Глупо спорить о том, что очевидно. Конечно Вы правы. RgGSG врядли позволит в полном объёме оценить степень степень поражения сенки маточной трубы и функциональную сохранность эндосальпингса. Я абсолютно с Вами согласен о необходимости максимально профессионального подхода к терапии бесплодия в деревне . Но:
1. разве RgGSG используется только для оценки проходимости маточных труб;
2. назовите более информативный способ диагностики аденомиоза;
3. назовите лапароскопические признаки гранулематозных сальпингитов (крайне редкой, но всётаки встречающейся патологии);
4. подтвердите тот факт, что без ЭКО при пубоперитонеальном бесплодии маточная беременность не возможна, я подчёркиваю что именно невозможна, и что Вы не знаете ни одного случая, когда банальный адгезиолизис решил проблемму.
5. подтвердите тот факт, что RgGSG как малоинвазивное, но достаточно информативное мероприятие, способное на раннем этапе исключить маточный компонент бесплодия (синдромы Ашермана и Дальсасса-Неттера-Мюссе, аномалии развития матки, окклюзия цервикального канала) также не имеет права на жизнь, особенно в условиях отсутствия гистероскопического комплекса вообще и в деревне в частности .
Борис, на сегодняшний день 12% супружеских пар бесплодны, поправте меня если я не прав. Женское бесплодие составляет что-то около 35-40% . В этой группе удельный вес тубоперитонеального бесплодия составляет 55-60% (Behrman, Kistner). Вы лучше меня можете оценить необходимость применения протокола ЭКО среди этого контенгента. А также необходимость создания центров ЭКО в каждом районном центре, извените, на базе ЦРБ. Иначе как охватить высокопрофессиональной помощью всех нуждающихся в ней.
Простите за мою иронию, но Вы понимаете, что это не возможно. А RgGSG - как любой другой метод должен иметь чёткооговоренные показания к использованию.
С искренним уважением.

[beloborodov]

Господа
Все обсуждаемые вами методы очень важны, но очень несовершенны. Даже LS. В последние годы все надежды обращены к фаллопоскопии. Может кто поделится своим опытом - насколько это универсальный метод?