Страховая компания и код диагноза по МКБ-10

[gylvy]

Столкнулась сегодня на работе с такой проблемой.
Ожидается у нас проверка из страховой компании. Будут проверять амбулаторные карты. Список пациентов выдали, карты мы подобрали. И тут я обнаруживаю, что поданным страховой компании пациент И. был у меня на приеме 17.08. И проставлен код установленного на приеме диагноза - Z00.0 ( по МКБ-10 - общий медицинский осмотр и подразумевает, что человек здоров). На приеме пациент у меня действительно был, я его прекрасно знаю, потому что он регулярно наблюдается, в тот раз мы направляли его на очередное МСЭ для перосвидетельствования. И диагноз у него есть вполне конкретный, а именно - анофтальм, который согласно МКБ-10 имеет код Q11.1( другие виды анофтальма). Пошла я к статистам нашим разбираться, а они ответили мне, что
1. Страховая компания оплачивает не все диагнозы (это как?), и поэтому
2. Они меняют коды диагнозов и у них в компьютере диагноз анофтальм закодирован именно как Z00.0.
Отсюда у меня возникло несколько вопросов.
1. Кто-нибудь в курсе, что означает фраза "страховая компания оплачивает не все диагнозы"? они разве диагнозы оплачивают? Они оплачивают мою работу, человек был у меня на приеме, независимо от диагноза. Или страховые компании считают, что на человека с конъюнктивитом я время трачу, а с анофтальмом нет?

2. Страховые компании пользуются какой-то другой системой кодирования заболеваний, отличной от МКБ-10? Причем настолько отличной, что коду отсутствия органа у них соответствует код здорового пациента? Или я сама не права, и удаление у человека больного глаза автоматически делает его здоровым?
3. имеют ли право статисты менять код заболевания? Да еще и не сообщать об этом врачу?

[raef]

Если это касается ДМС:
1. В договоре медицинской организации со страховой компанией, в частности в приложении к договору -программе обязательно присутствуют исключения, которые не подлежат оплате: как медицинские услуги так и ведение пациента специалистами по определенным нозологическим еденицам. Другой вопрос: есть ли примечание - до постановки диагноза;
2. МКБ-10 едина, ИМХО в данном случае в наст время ряд страховщиков в рамках исполнения ФЗ-52 для себя изменяет кодировку в АИС, но она ни в коей мере не касается статистики медицинских организаций. В Вашем случае, я думаю, что допущена техническая ошибка.

[Dottore]

Давайте по порядку. Статистики (статисты - в театре!) вводят в системы обработки данных информацию, полученную от лечащего врача. Кто у вас проставляет в статталоны код МКБ по результатам обращения? Если ваше руководство делегировало эту обязанность статистикам, то будьте готовы к таким неожиданностям. Они и I c J путают, и много ещё чего способны изобрести.
Смысл фразы "страховые компании оплачивают не все диагнозы" лично мне видится в том, что обращения к врачу по некоторым поводам оплачиваются не за счёт средств ОМС (например, Z02.1, Z02.4 etc).

[Skirr]

Сообщение от raef

...я думаю, что допущена техническая ошибка.

Сообщение от Dottore

...Смысл фразы "страховые компании оплачивают не все диагнозы" лично мне видится в том, что обращения к врачу по некоторым поводам оплачиваются не за счёт средств ОМС (например, Z02.1, Z02.4 etc).

Вы оба не правы. Страховыми компаниями ОМС действительно оплачиваются не любые диагнозы конкретному специалисту. Например, мне, как хирургу, не оплачивается код I79.2 (диабетическая ангиопатия), поэтому выставляем I70.2 (ОАСНК). С чем это связано - сказать не могу. Надо читать конкретное региональное Генеральное тарифное соглашение со всеми дополнениями и разъяснениями к нему.

[Dottore]

Сообщение от Skirr

Страховыми компаниями ОМС действительно оплачиваются не любые диагнозы конкретному специалисту.

Да, и это тоже.

[gardox]

Если проверка страховой по ОМС.
Ваши медстатистики не правы, исправляя коды заболеваний на Z00.0. Ведь с июня 2012 года этот код при учете мед. услуг не рекомендуется использовать, то есть услуга с таким диагнозом, увы, не будет оплачиваться.
По поводу Z02 - обследование и обращение в административных целях - при проведении лечебно-диагностических мероприятий не используется. Необходимо применять коды диагнозов по МКБ-10, установленных в ходе обследования.
Потребуйте у руководства письма МГФОМС № 299Э от 01 июня 2012 и 983Э от 16 августа 2012, они разослалы всем медорганизациям, участвующим в реализации Мосгорпрограммы ОМС.
Страховые компании пользуются МКБ-10.

[gardox]

Хочу дополнить про Анофтальм. Кодируйте профприемом, если у пациента нет жалоб и в ходе осмотра ничего нового не выявлено, и Z-код по МКБ-10 выбирайте в соответствии с вышеуказанными письмами МГФОМС.
Если пациент предъявляет жалобы на боли в глазнице, например - то диагноз будет по МКБ-10 - Анофтальм и кодируется лечебно-диагностическим приемом офтальмолога. Не знаю, бывают ли фантомные боли в данном случае...
Получается, что отсутствие глаза не является патологией (

[MitAnna]

Мед.осмотр при оформлении МСЭк - Z04.8
Z00 не идут никуда
как и Z00.11-Z00.3 - осмотр детей отдельным узким специалистом не предусматривается, если только это не плановый мед.осмотр несовершеннолетних и ЕСЛИ ребенок не будет осмотрен другими специалистами(+не пройдет нужные обследования) согласно приложению1,2,3 Приказа Министерства здравоохранения РФ от 21 декабря 2012 г. № 1346н
Отдельные онко, все туб. и психиатрич+наркологич. диагнозы идут в оплату из бюджета, а не из ОМС.
Есть в МКБ10 и диагнозы, которые ОМС не оплачивает, так как они могут ставиться не районными-областными специалистами, а в узкоспециализированных центрах.
А вообще платить-не платить за какой-то диагноз решает страховая компания и утверждает свои перечни