Необходимый объем обследования для диагностики АД у детей ранего возраста

[Vorobey]

В первую очередь - элиминационная диета (исключить яйцо, молоко, орехи, пшеницу, рыбу). так же исключить горячую, острую пищу, фрукты, содержащие салицилаты. (У детей первых лет жизни значительна роль именно пищевой аллергии/пищевой гиперчувствительности).
Отменить ванны с травами (если не уверены в отсутствии аллергии на эти травы)
Избегать соприкосновений с жесткой тканью и шерстью.
Поддерживать в спальне прохладную температуру (не выше 20 град)
Не использовать для стирки лдежды и белья средства с ферментативными добавками
Во время мытья не пользоваться мочалками и губками
Не использовать горячую воду для мытья
Применять для мытья средства только с нейтральным pH
Купаться чаще (ежедневно минут по 20), после купания сразу же нанести смягчающую мазь (http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=24001)
Антигистаминные препараты с седативным эффектом, особенно на ночь (уменьшают интенсивность зуда, способны ускорить наступление ремиссии)
Мази содержащие стероидные гормоны: лучше всего не фторированные (фторированные не рекомендуется использовать на область лица, кожных складок и не более 7 дней). Не фторированные ГКС - гидрокортизона ацетат/бутират (Локоид), мометазон фуорат (Элоком), метилпреднизолон ацетат (Адвантан) вна область лица и кожных складок не более 2-х недель, на другие поверхности - до 4-х недель. В Вашем случае, чтобы не задумываться о пропорциях - есть комбинированные препараты: Оксикорт (гидрокортизон+окситетрациклин), Кортомицетин (гидрокортизон+хлорамфеникол), Сибикорт (гидрокортизон+хлоргексидин), Дермазалон (преднизолон+клиохинол), Пимафукорт (гидрокортизон+неомицин+натамицин) - я тут привел сочетания только нефторированных ГКС с антибиотиками, с антисептиками, с противомикробными+противогрибковыми средствами. По моему мнению для начала лучше Сибикорт, а после исчезновения корочек перейти на Адвантан или Элоком. Далее применение гормонсодержащих мазей - 1 раз в день.
Если терапия не помогает - рассмотреть назначение препарата Элидел.
И самый главный вопрос - а атопический ли это дерматит? Я так понимаю никаких лабораторно-инструментальных методов обследования Вы не проходили?

[ОльгаШа]

Сообщение от Vorobey

И самый главный вопрос - а атопический ли это дерматит? Я так понимаю никаких лабораторно-инструментальных методов обследования Вы не проходили?

Коллега, а какие лабораторно-инструментальные методы нужны для подтверждения д-за "атопический дерматит" у 2хлетнего ребенка?

[Vorobey]

Сообщение от ОльгаШа

Коллега, а какие лабораторно-инструментальные методы нужны для подтверждения д-за "атопический дерматит" у 2хлетнего ребенка?

Отвечаю. для родителей наверное важно будет узнать о прогнозе заболевания и как рациональнее лечить ребенка. Так вот синдром атопической экземы/дерматита бывает двух видов: аллергический и неаллергический. Так вот аллергический вариант атопического дерматита в 70% случаев в дальнейшем трансформируется в какое-либо проявление респираторной аллергии и сопровождается в том числе повышенным уровнем как общего так и специфического IgE. В то время как неаллергический атопический дерматит не сопровождается повышением уровня IgE в крови и без перспективы развития в будущем респираторной аллергии. Естественно и разница в подходе и вероятном прогнозе.
Далее - клинические критерии атопического дерматита
Основные
1. Зуд
2. Экзема (острая, подострая, хроническая)
3. Типичный паттерн поражения кожи
Важные
1. Начало заболевания в раннем детском возрасте
2. Атопия
а) анамнестически и/или наследственная предрасположенность
б) выявление IgE - реактивности....
Так вот если атопический дерматит аллергической природы, то надо постараться попытаться выявить и убрать по возможности антигенный компонент. Как вариант рассмотреть для начала определение общего IgЕ.

[ОльгаШа]

Коллега, то, что Вы пишете (критерии Hanifin & Rajka) - замечательно, но разве они относятся к лабораторно-инструментальным методам?

Определение общего и, тем более, специфический IgE - становится информативным далеко не сразу, по крайней мере, не в первые 2-3 года жизни.
При этом диета, основанная только на результатах анализов, признана нецелесообразной.

Выявить и убрать причинно-значимые аллергены - цель замечательная, но что делать с неизбежной сенсибилизацией к аэроаллергенам?

[Vorobey]

Сообщение от ОльгаШа

Коллега, то, что Вы пишете (критерии Hanifin & Rajka) - замечательно, но разве они относятся к лабораторно-инструментальным методам?

Определение общего и, тем более, специфический IgE - становится информативным далеко не сразу, по крайней мере, не в первые 2-3 года жизни.
При этом диета, основанная только на результатах анализов, признана нецелесообразной.

Выявить и убрать причинно-значимые аллергены - цель замечательная, но что делать с неизбежной сенсибилизацией к аэроаллергенам?

Для общего развития меня - на чем основано утверждение о неинформативности в первые 2 - 3 года общего и специфического IgE?
Ни кто не говорит о целесообразности диеты основанной на результатах анализов.
"Неизбежная сенсибилизация к аэроаллергенам" - так уж ли неизбежно?
Далее основная мысль была - в определении истинной атопической природе АД, ибо очень важный фактор, если не сказать - основной в лечении атопии - принцип элиминации. О чем, кстати очень многие забывают сказать пациентам, назначая сразу медикаментозное лечение. Потому и выдается памятка о гипоаллергенной диете (по крайней мере должна выдаваться).
Принцип, о котором упомянули вскользь - "влажное на влажное, сухое на сухое".
И еще один момент по поводу Элидела (деонтологический аспект): FDA обязало производителя препарата внести изменения в графу побочные эффекты - способен вызывать рак кожи (информация к размышлению).

[ОльгаШа]

Рекомендации по исключению основных аллергенов (коровье молоко, соя, рыба и пр) даются практически в каждой теме, посвященной АД.
При этом элиминационная диета используется как при истинном АД, так и при непереносимости (неаллергическая непереносимость) тех или иных продуктов.
В этом исследовании, например, говорится, что роль пищевых аллергенов значима всего у 20% деетй с АД [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
А здесь говорится о том, что ни клинические признаки, ни лабораторные исследования не могут дать ответ, что это - пищевая непереносимость или истинная аллергия. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8647059?ordinalpos=1&itool=EntrezSystem2.PEntrez.P ubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_SingleItemSupl.Pu bmed_Discovery_RA&linkpos=2&log$=relatedreviews&lo gdbfrom=pubmed
Поэтому золотым стандартом диагностики являются провокационные пробы со стандартизированными пищевыми аллергенами. К сожалению, в России они отсутствуют.

Безусловно, знание, есть у маленького пациента склонность к атопическим реакциям или нет, имеет прогностическое значение. Но такое обследование вполне может быть выполнено в плановом порядке, а не сразу же после первого обращения к врачу.
К сожалению, не нашла ссылок, где указывался бы нижний возрастной порог для определения сывороточных IgE. Однако, складывается впечатление, что чувствительность анализа все-таки зависит от возраста (и от методики), в разных работах прослеживается такая закономерность, при хорошей специфичности.
Доказана хорошая результативность при определении специфических IgE к белку коровьего молока, яйцу, рыбе, арахису. Однако метод рекомендуется использовать для подтверждения клинически выявленной аллерг. реакции, как альтернатива провокационной пробе, сопряженной с риском анафилактичеких реакций, а также для оценки прогноза течения заболевания. Практическая ценность определения специфических IgE к другим продуктам не определена.
Ссылки по теме [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] - в этом обзоре много информации по ссылкам.

Что касается деонтологии, то указание на возрастную планке применения Элидела (по версии FDA) есть в ЧаВо.
И с тех пор, как было опубликовано предостережение FDA, что при применении пимекроимуса описаны случаи рака кожи, прошло много времени, препра достаточно хорошо исследован. Достаточно набрать в PubMed pimecrolimus+cancer, ссылок будет на много страниц. Вот несколько [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Vorobey]

1. http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=24001 Что то я не вижу ни слова об элиминации.
2. Т.н. эндогенный атопический дерматит: ... нормальный уровень общего IgЕ, отсутствие аллергенспецифических IgЕ к ингаляционным и пищевым аллергенам, не эффективны мероприятия по элиминации.... встречаемость до 40%
3. пищевая непереносимость в виде атопического дерматита??? скорее энтероколиты, энтеропатии, различного рода гастриты - в общем метаболические нарушения, но не проявления в виде классического атопического дерматита.
4. таки нет у Вас информации об определении IgE у детей - значит клинические рекомендации РААКИ не врут, что надо?!)))
5. вопрос не стоял - какое обращение к врачу, первое или второе. Вопрос стоял надо или не надо!
6. и самое главное!!!! Я сказал в самом начале об определении общего IgE, для начала, а не специфических, а уж на пищевые продукты я вообще не заикался. Если судить по логике вещей и ориентироваться на Вашу ссылку о том, что роль пищевых аллергенов значима всего у 20% детей с АД (1 исследование, стоит ли доверять - это еще вопрос), то наверное тогда станет вопрос об определении специфических на значимые аэроаллергены.
7. FDA не сняло предостережения по поводу рака - и об этом надо указывать, а не замалчивать, основываясь на длительность использования препарата. Все остальные исследования - ничего не доказывают (конфуз с препаратом рофекоксиб (Vioxx), разгарающиеся проблемы с блокаторами ФНО-а)
8. Научные данные - это конечно хорошо и полезно - но мы ориентируемся прежде всего на клинические рекомендации наши (согласительный документ "Атопический дерматит" РААКИ, клинические рекомендации - аллергология РААКИ)

P.S. так и не придя к консенсусу - предлагаю обсуждение выделить в отдельную ветку (если конечно есть желание побеседовать).
P.P.S. В ЧАВО об АД добавьте информацию об элиминации - а то не хорошо как то - сразу с лечения начинаете.

[Dr.Anisimova]

- по элиделу(всегда 2 линия при любом заболевании практически) и такролимусу на форуме, если воспользоваться поиском информация есть для пациентов, как FDA, так и последние исследования:
http://forums.rusmedserv.com/showpos...1&postcount=17

[Dr.Anisimova]

Есть клинические рекомендации РААКИ 2009 года, там подробно описано обследование при АД, важный вопрос-кто чаще проводит такое диагностическое исследование, по этим рекомендациям перечень оределяет врач-аллерголог, педиатру и дерматологу в большинстве случаев необходимо направить к специалисту аллергологу, если такое возможно и доступно пациенту, в том числе и финансово(консультация аллерголога большинству доступна только как платная, как и анализ), аллерголог уже определяет перечь диагностических мер, дерматолог/педиатр также может назначит конечно, но эти исследования не доступны для большинства бесплатно-тоже важный фактор

Так вот синдром атопической экземы/дерматита бывает двух видов: аллергический и неаллергический.

- деление относительное и очень условное (документ"пересмотренная номенклатура" носит рекомендательный характер, а не обязательный), достоверно и однозначно определить это может не удастся на протяжении всей жизни, IgE не является абсолютным критерием, хотя важность в диагностике никто и не опровергает, а сам диагноз АД может быть определен и по клиническим критериям, назначено лечение
В принципе можно в ЧаВо(для специалистов сообщение) разместить просто клинические рекомендации РААКА2009-достаточно неплохо, лучше чем предыдущие дерматологические по АД 2006 года.

8. Научные данные - это конечно хорошо и полезно - но мы ориентируемся прежде всего на клинические рекомендации наши

Тем более, что если Вы опираетесь на эти критерии, именно эти рекомендации, и если почитать внимательно, есть такое дополнение:
"определение уровня общего сывороточного IgE не относят к обязательным методам лабораторной диагностики, так как этот показатель не является специфичным для атопии"стр.44

4. таки нет у Вас информации об определении IgE у детей - значит клинические рекомендации РААКИ не врут, что надо?!)))

далеко не всем надо чуть внимательнее почитать бы эти рекомендации, они кстати достаточно неплохие для наших широт среди общего хаоса
- рекомендации, наши или не наши, носят не приказной характер, а рекомендательный, качественные клинические исследования также могут быть аргументом для специалиста,-на них-то и строятся уже клинические рекомендации

Так вот если атопический дерматит аллергической природы, то надо постараться попытаться выявить и убрать по возможности антигенный компонент. Как вариант рассмотреть для начала определение общего IgЕ.

- если бы было все так просто: "выявить и убрать", особенно для детей младшего возраста, до года в принципе аллергопробы в большистве случаев не проводятся, определение общего IgE что даст, ну определиться даже IgE, а если нет-это что исключает влияние экзогенных факторов или наличие аллергенов?-нет конечно, или что в будущем IgE не изменит своего значения в сторону увеличение и тип Вы определили навсегда-тоже нет; аллергены не поможет определить с реальной пользой для пациента, дорогостоящие анализы на специфический также в реальной практике и по результатам исследований не дают значительного результата- для пациента-ребенка-это все "таскание" по врачам и значительные расходы родителей, а зависимость течения АД от всех этих мер, что важно для родителей, под большим вопросом, особенно это касается детей.

И самый главный вопрос - а атопический ли это дерматит?

- вот с этим больше поможет консультация дерматолога, потому как в дерматологии очень много заболеваний, не всегда педиатры, аллергологи в курсе названий даже и нередко АД или "пищевой аллергией"(что еще больше "карежит") называют любую сыпь от вирусной экзантемы до энтеропатического акродерматита и т.д., тут уж IgE не поможет, нужен грамотный дерматолог.
Поэтому разумно, когда основные первые обращения и текущее наблюдение-педиатр, дерматолог, диагноз клинический и уже лечение (+-возможные диагностические мероприятия на этом уровне, рекомендация при диагнозе "аллергодерматоза", АД, крапивница и т.д. посетить аллерголога)-дополнение исходя из консультации аллерголога с возможным наблюдением(нередко это просто зависит от возможностей пациента, если дерматолога и педиатра по ОМС еще можно, то аллерголог не для всех доступен).

Что то я не вижу ни слова об элиминации.

В первую очередь - элиминационная диета

- это необоснованные рекомендации(несколько "преувеличили",там же в этих же рекомендациях, на которые Вы ссылаетесь:стр.44)
Лечение: "лечение АД включает след. мероприятия: элиминацию причинных аллергенов", там же на стр. 45 : элиминация "причинно-значимых" аллергенов(индивидуальные диеты)..." - мне кстати нравятся эти последние рекомендации по аллергологии-"прорыв" прямо таки
- для большинства пациентов это лишено смысла, чтобы только при диагнозе АД рутинно у всех подряд исключать продукты-для чего это делать всем подряд и без оснований, учитывая немаловажный факт:

что роль пищевых аллергенов значима всего у 20% деетй с АД

- на основании хотя бы наблюдения или ведения пищевого дневника в каждой теме пациенту даются рекомендации по исключению аллергена, в том числе пищевого, но не стоит путать диагноз АД и тут же(как у нас принято) строгая "гипоаллергенная диета" с исключением значительного количества продуктов, что само по себе стресс для родителей и ребенка
- диагноз АД не предполагает только сам по себе исключение чего-либо-это необоснованно, необходимо как-минимум обучить пациента наблюдению и ведению пищевого дневника

[Vorobey]

Уважаемая Марина Юрьевна... Для начала спасибо, что сняли предупреждение))))
Далее по теме.
Согласен с Вами полностью по поводу, что перечень диагностических процедур назначает аллерголог по своему разумению проблемы. Вот для этого и существуют рекомендации (для более правильного разумения). Доступность или нет - мы рекомендуем - а дальше пациент решает (если платно), но рекомендовать просто обязаны, не так ли?
Согласен, большинство диагнозов АД ставится по клиническим критериям, особенно если и анамнез, в т.ч. и семейный указывают на это. Но и существует действительно куча и маленькая тележка дерматологических болезней, похожих на АД, но не являющихся таковым. Вот тут и проблема. (особенно когда дерматологи присылают чесотку, к сожалению и такие случаи бывают).
Далее, общий IgE не обязательный и не специфичный - да, но в общей популяции. У конкретного пациента может зашкалить так, что держись))), а вот это уже показатель.
Выявить и убрать причинные аллергены - да, не просто, ох как не просто. Но опять относительно конкретного пациента - а почему бы и не попытаться, если есть вероятность того, что поможет??? А вероятность такая есть.
На счет элиминации. Давайте придерживаться банальной логики?! АД все таки относится к аллергическим болезням, а что рекомендуют алергикам в первую очередь? - избегать, избегать аллергенов. Поскольку у ребенка определить крайне затруднительно, АД будь то IgE зависимая реакция или несостоятельность пищеварительной системы или ферментопатии какие-либо - все таки рекомендовать придерживаться определенной диеты необходимо. Я не "заморачиваюсь" с "индивидуальной диетой", но гипоаллергенной диеты по Адо придерживаться надо или хотя бы стараться (уйма раз в практике стоило маме отказаться от куриных яиц или молока - проявления уходили при использовании эмолентов за неделю и больше не возвращались). И наблюдать за дитем.
Доступность аллерголога - вопрос конечно. В Москве например любой москвич может записаться бесплатно на консультацию на кафедру аллергологии РМАПО бесплатно (не реклама)).
В общем и целом с точки зрения теории я с Вами полностью согласен. Но я всегда задаю себе вопрос: А на месте родителя на что бы я пошел ради ребенка?? Наверное сделал бы все, что бы докопаться до истины или хотя бы приблизиться к ней. Все доказательства, рекомендации оперируют процентами, словами возможно, может быть и вероятнее всего. Абсолютных доказательств - всего ничего (особенно в аллергологии, где толком не знают тонкого механизма АСИТ, а уж про иммунологию я вообще молчу)). Так вот основная мысль - если есть вероятность приблизиться к истине - нужно приближаться или хотя бы стараться.

[Dr.Anisimova]

Для начала спасибо, что сняли предупреждение))))

Это уж Вы извините, пожалуйста, замодерировалась
В том, что Вы говорите, есть своя правда. Истина возможно где-то в середине между позициями-это уже можно на усмотрение каждого специалиста, грубой ошибки в этом нет, можно предоставить выбор родителям, сначала обучив наблюдению и ведению дневника, а потом уже по данным-исключение- куда спешить

гипоаллергенной диеты по Адо

- достаточно "жёсткая" диета, чтобы сразу назначать и всем подряд с АД, я наоборот часто сталкивалась, что для большей части пациентов нелегко дается такое массовое исключение-как доп. фактор стресса, тем более в итоге часто не наблюдают реального результата-усилий масса, а обострения продолжаются, бросают; а когда же пациент сам при наблюдении, ведении дневника понимает связь, то проблем с исключением не возникает-это осознанно, а не "по приказу" врача.

уйма раз в практике стоило маме отказаться от куриных яиц или молока - проявления уходили при использовании эмолентов за неделю и больше не возвращались

- это исключение допустимо и по результатам некоторых исследований, и по наблюдениям пациента, если грамотно его обучить, обычно мымы сами говорят, что яйцо и молоко совпадают с обострениями

В Москве например любой москвич может записаться бесплатно на консультацию на кафедру аллергологии РМАПО бесплатно (не реклама)).

- возьмем на вооружение нам важно, чтобы пациентам было куда обратиться за качественной помощью

[Vorobey]

Спасибо за дискуссию. Думаю тему можно закрывать. О, еще момент. Диета по Адо - жестковата. Но есть наиболее вероятные пищевые продукты, как то яйцо куриное, рыба "благородных" сортов, фрукты с яркой окраской, специи, ну и прочая "неполезность" типа майонеза, окрашенных напитков, шоколад (да и вообще все сладкое), тортики и т.д. и т.п. - это не трудно.
С уважением, Евгений Александрович

[Nachmed]

Извините, шоколад это не не полезность.

[Vorobey]

Это смотря в каких случаях)))). Сильнейший гистаминолибератор.

[TVI]

Уважаемая Мария Юрьевна! Не могли бы Вы дать ссылку на рекомендации РААКИ 2009г по атопическому дерматиту.
Спасибо.