IDF опубликовал новый гайдлайн по гестационному диабету

[Anna_Shvedova]

Вот, собственно, ссылка на новые рекомендации:
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]


Основные пункты рекомендаций:
o Скрининг гестационного диабета рекомендуется проводить всем беременным женщинам; для скрининга используется одношаговый пероральный тест на толерантность к глюкозе
o Для женщин из группы высокого риска по развитию гестационного диабета (гестационный диабет в анамнезе, НТГ и НГН до беременности) тест должен быть проведен до зачатия или на ранних сроках беременности и повторно – на 26-28 неделе беременности.
o Для женщин с ранее диагностированным диабетом, гликемический контроль должен быть оптимизирован при планировании беременности.
o Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента и блокаторы рецептора к ангиотензину должны быть отменены при беременности; вместо этих препаратов назначается соответствующая терапия.
o При беременности необходимо прекратить прием статинов, фибратов и ниацина
o В случае возникновения гестационного диабета, а также у женщин с диабетом, выявленном до беременности, обсуждается риск использование сахароснижающих агентов, а также оцениваются показания к назначению инсулина, обсуждаются конкретные препараты инсулина
o Для беременных женщин с диабетом целевой уровень гликированного гемоглобина составляет 6% и менее.
o Беременные с диабетом по возможности должны проводить частый самоконтроль гликемии
o Дозы сахароснижающих агентов должны корригироваться с учетом результатов самоконтроля, уровня гликированного гемоглобина и частоты и тяжести гипогликемий
o Состояние глазного дна следует оценивать при планировании беременности, а затем – в каждом триместре беременности
o Следует поощрять грудное вскармливание

Как мы видим, опять идет противостояние с ADA, однако авторы надеются, что вскоре и американцы присоединятся к идее всеобщего скрининга и одношагового теста.
Вот что говорит одна из соавторов рекомендаций: «Мы надеемся, что Американская Диабетическая Ассоциация вскоре изменит свое мнение, но на данный момент она не поддерживает философию всеобщего скрининга на гестационный диабет. Пока что ADA рекомендует избирательный скрининг в группах риска. Мы же исходим из предпосылки, что каждая женщина может иметь гестационный диабет, который необходимо исключить с помощью теста. Вторым значительным отличием от рекомендаций ADA является использование одношагового ОГТТ, вместо двухшагового (согласно ADA). Критерии ADA по диагностике гестационного диабета слишком завышены с целью минимизации числа выявленных пациенток. Стратегия МДФ состоит в том, чтобы действительно увеличить число выявляемых женщин с диабетом во всем мире и затем предложить им лечение по единому стандарту». [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Vedmina]

Большое спасибо за информацию

[Marionika]

Global Guideline on Pregnancy and Diabetes14
4.3.4 Oral glucose-lowering agents in pregnancy
4.3.4.1 General considerations
The majority of women diagnosed with GDM can be
managed by modification of lifestyle (including patterns
of eating and of physical activity). However, women who
exceed predetermined glycaemic goals have been generally
advised to commence on insulin. Insulin is expensive,
relatively difficult to administer, and also difficult to store
if the circumstances are less than optimal. In recent years
two clinical trials have examined the effects of the use
during pregnancy of glyburide (glibenclamide) [93] and
metformin [94]. These studies have stimulated the debate
about the use of oral glucose-lowering agents for the
treatment of women with GDM.
Glucose profiles in women with GDM will show a basal
level and postprandial spikes. When considering the glucose
crossing from the mother to the fetus, there is a basal
consistent amount and the spikes associated with food
intake. On a theoretical level, in the process of transfer
of the higher postprandial glucose levels, the fetus will
tend to recirculate the higher glucose via amniotic fluid
reuptake, thus producing a more profound and prolonged
effect than the simpler rise and fall of glucose seen in the
mother [95]. Thus agents that lower the maternal basal
glucose level may not have as great an effect on the fetus
as agents that lower the maternal postprandial glucose
levels. This concept should be kept in mind when therapeutic
choices are being considered.
4.3.4.2 Metformin
There has been extensive clinical experience with the
use of metformin in pregnancy over more than a quarter
of a century [96,97]. Metformin does cross the placenta,
but there appear to have been no teratogenic problems,
although this question has not been systematically examined.
The recent Metformin in Gestational Diabetes (MiG)
study [94] has shown that metformin can be a viable
alternative to insulin in a proportion of cases. Both NICE
and CDA include metformin as an option for treatment
of GDM, and NICE also includes metformin as an option
for the treatment of type 2 diabetes in pregnancy, with the
proviso that it is not licensed for these indications [2,3].
4.3.4.3 Sulfonylureas
Not all sulfonylureas cross the placenta, and the use of
glibenclamide (glyburide) to treat women with GDM was
examined prospectively by Langer [93] and has subsequently
been the subject of several retrospective reports,
as recently reviewed [98]. As with metformin, glibenclamide
(glyburide) appears to be an alternative to insulin in some
instances, although dose titration can mean that women
may be without optimal treatment for some weeks. Both
NICE and CDA include glibenclamide (glyburide) as an
option for treatment of GDM (although it is not licensed
for this indication) [2,3]. However, despite these positives,
for women with type 2 diabetes there have been some
reports of adverse outcomes associated with the use of
glibenclamide (glyburide) in the third trimester [97,99].
4.3.4.4 Other agents
Insulin secretagogues of the meglitinide class might appear
to offer theoretical advantages in controlling postprandial
glucose levels but have not been subject to either historical
usage or prospective studies. The α-glucosidase inhibitors,
especially the non-absorbable acarbose, also offer theoretical
postprandial advantages and are being examined.
The insulin sensitizers of the thiazolidinedione class are
contra-indicated in pregnancy.

Глобальная Директива по Беременности и Диабету 14
4.3.4 ПССП при беременности
4.3.4.1 Общие положения
Большинство женщин, с диагностированным гестационным сахарным диабетом, могут быть компенсированы с помощью модификации образа жизни (включающего определенное изменение пищевого рациона и физическую деятельность). Однако, женщинам, у которых превышены предопределенные гликемические цели, рекомендована инсулинотерапия. Инсулин дорог, инсулинотерапия относительно трудна в управлении. В последние годы два клинических испытания исследовали эффекты использования во время беременности глибурида (глибенкламида) [93] и метформина [94]. Эти исследования стимулировали дебаты об использовании ПССП для лечения женщин с ГСД.
Гликемические профили у женщинах с ГСД иллюстрируют базальный уровень и постпрандиальные пики. Когда глюкоза переходит через плаценту от матери к зародышу, базальный уровень и постпрандиальные пики ассоциированы с пищей. Теоретически в процессе передачи постпрандиальной гипергликемии от матери, зародыш будет иметь тенденцию повторно возвращать избыточную глюкозу через амниотическую жидкость, таким образом производя более глубокий и продленный эффект гипергликемии, чем просто повышение и падение глюкозы, зарегистрированное у матери [95]. Таким образом средства, которые понижают материнский базальный уровень глюкозы, возможно, не имеет столь значительный эффект на зародыш, как средства, которые понижают материнский постпрандиальный уровень глюкозы. Это понятие должно быть учтено, при выборе сахароснижающего препарата.
4.3.4.2 Метформин
Существует обширный клинический опыт не менее четверти века использования метформина у беременных [96,97]. Метформин действительно проходит через плацентарный барьер, но, похоже, не вызывает никаких тератогенных проблем, хотя этот вопрос не был систематически исследован.
Недавнее исследование Metformin in Gestational Diabetes (MiG) [94] показало, что метформин может быть альтернативой инсулину в некоторой части случаев. Оба исследования NICE и CDA включают метформин как препарат выбора для лечения ГСД, и NICE также включает метформин как выбор для лечения беременных со 2 типом диабета, при условии, что это не лицензируется для них [2,3].
4.3.4.3 Препараты сульфонилмочевины
Не все препараты сульмонилмочевины проходят через плаценту, и для изучения использования глибенкламида (глибурида) у женщин с ГСД предпологалось Langer [93] и имеет впоследствии предмет нескольких ретроспективных сообщений, как недавно рассмотрено [98]. Как в случае с метформином, так и с глибенкламидом (глибуридом), похоже, существует альтернатива инсулину в некоторых случаях. Хотя титрование дозы может означать, что женщины с ГСД
могут быть без компенсации углеводного обмена в течение нескольких недель. Оба исследования NICE и CDA включают глибенкламид (глибурид) как препарат выбора для лечения ГСД (хотя это не лицензируется для этого заболевания) [2,3]. Однако, несмотря на эти положительные стороны, для женщин с 2 типом диабета там были некоторые сообщения неблагоприятных результатов, которые связывались с использованием глибенкламида (глибурида) в третий триместр [97,99].
4.3.4.4 Другие сахароснижающие средства
Секретагоги класса меглитинидов могли бы являться теоретически с преимуществом в управлении постпрандиальными уровнями глюкозы, но не подверглись какому-либо историческому использованию или предполагаемым исследованиям. Ингибиторы альфа-глюкозидазы, особенно невсасывающаяся акарбоза, также предположительно имеет теоретические преимущества в регуляции постпрандиальной гликемии и исследуются. Сенситайзеры класса тиазолидиндионов
противопоказаны у беременных.
4.3.4.5 Комбинированная терапия
Исследования MiG у тех женщин, употребляющих метформин, кому был добавлен инсулин, показали, что у них потребовалась более низкая доза инсулина [94].
Однако, использование метформина с инсулином или метформина с глибенкламидом (глибуридом) не было систематически исследовано у беременных.
4.3.4.6 Эмбриональных уродства
Женщины со 2 типом диабета и женщины с СПКЯ могут использовать ПССП во время концепции. После достижения эффектов снижения гипергликемии и оптимального контроля за гликемией, это, вероятно, не увеличивает количества эмбриональных уродств. [100,101]. Понятно, что обсуждение рисков и выбора альтернативной терапии необходимо при первой возможности.
4.3.4.7 Заключение
Клинический опыт с использованием терапии инсулином обширен и это делает его препаратом выбора всякий раз, когда это возможно. Однако, похоже, нет никакого доказанного вреда при использования при беременности также метформина или глибенкламида (глибурида). Долгосрочные эффекты этих ПССП на развивающемся ребенке не имеют систематических исследованний, но это наблюдение также относится к инсулину вообще, уже не говоря о различных типах инсулина. У многих стран также есть нормативные требования или неодобрение определенных сахароснижающих средств у беременных. Для женщин с ГСД, у которых превышены предопределенные гликемические
цели, инсулин - препарат выбора в лечении. Однако, если допустимо, метформин и глибенкламид (глибурид) можно рассмотреть как
безопасную и эффективную альтернативу во многих случаях. В развивающихся странах, теоретические неудобства использования ПССП для женщин с ГСД и 2 типом диабета являются гораздо меньшими, чем риски необработки инсулина.
Там, где инсулином не возможно обеспечить, или где обстоятельства
делают его использование опасным, ПССП могут быть единственным выбором в лечении ГСД.