Пожалуйста, помогите определиться с тактикой ведения пациентки

[contrast]

Пациентка, 72 года,
Наблюдается с 4 июня 2008 года с диагнозом:
Многоузловой токсический зоб (I), медикаментозный эутиреоз.
ИБС. Безболевая ишемия миокарда.
Мерцательная аритмия персистирующая форма (в настоящее время синусовый ритм).
Остеохондроз грудного отдела позвоночника.
ДОА голеностопных суставов
НК IIА/II ФК.

Аnamnesis morbi:
В мае 2007 года – появились отёки нижних конечностей, стала отмечать снижение массы тела, периодически возникало ощущение «перебоев в работе сердца» - обследование и лечение не проводилось.
В сентябре 2007 года снижение массы тела составило 18 кг.
В феврале 2008 года отмечало значительное ухудшение состояния – прогрессировало снижение массы тела, нарастали отёки нижних конечностей, появилась одышка.
В апреле 2008 года была госпитализирована в институт сердца с диагнозом: ИБС. Безболевая ишемия миокарда, Постоянная форма фибрилляции предсердий, тахисистолический вариант. Митральная регургитация I степени, трикуспидальная регургитация III (52%). Выраженная лёгочная гипертензия. Гидроторакс, асцит. НК IIIA/IVФК.
При обследовании было выявлено повышение Т3, Т4 и снижение ТТГ. Было проведено УЗИ щитовидной железы – выраженные диффузные изменения щитовидной железы с увеличением в объёме. Достоверно дифференцировать узловые заболевания на момент осмотра невозможно. Проведено лечение: Кардиомагнил, дигоксин, норваск, верошпирон, лазикс. Тиреостатики не назначались.
4 июня 2008 года при обращении в клинику уровень ТТГ <0,01 мкМЕ/мл, Т4 4,54 нг/дл.
При УЗИ объём щитовидной железы 23 см3. В левой доле по латеральному контуру лоцируются два узловых образования 18 и 20 мм в диаметре, без «хало» с чёткой капсулой, неоднородные. В правой доле 3 узловых образования до 15 мм в диаметре без «хало».
Уровень гемоглобина 104 г/л, гамма-ГТП 209 Е/л, билирубин 35,1 мкмоль/л, АСТ 42 ЕД/л. По данным КТ очаговых образований печени не выявлено.
Впервые был назначен мерказолил в дозе 30 мг и бетта-блокатор (беталок ЗОК)
9 июля 2008 года На этом фоне приёма мерказолила уровень Т4 снизился с 4,54 нг/дл до 0,53 нг/дл. На фоне приёма сорбифера уровень гемоглобина повысился с 104 г/л до 110 г/л, сывороточное железо в норме.
Со стороны сердечно-сосудистой системы – перевод тахисистолической формы мерцательной аритмии в нормосистолическую (ЧСС 60-62 в минуту, дефицита пульса нет). При осмотре отёков нижних конечностей – нет, лёгкая пастозность голеней. Сохраняется увеличение печени +3 см.
Консультирована хирургом от оперативного лечения категорически отказывается.
Доза мерказолила снижена до 25 мг
8 августа 2008 год
Уровень Т4 менее 0,40 нг/дл. – Снижение дозы до 20 мг в неделю
октябрь 2008 год на фоне 15 мг мерказолила уровень ТТГ 55,78 мкМЕ/мл
При ЭКГ – синусовый ритм.
ноябрь 2008 год на фоне 10 мг мерказолила уровень ТТГ 34,50 мкМЕ/мл.
При ЭХО-КГ – ЭХО критерии синусового ритма. ЛЖ не увеличен (КДО ЛЖ 53 мл, КСО 21 мл). Систолическая функция ЛЖ сохранена (ФВ 61%). Зон локальной асинергии нет. Незначительный фиброз створок аортального клапана с минимальной недостаточностью клапана. ЭХО - признаки небольшой лёгочной гипертензии.
декабрь 2008 год После снижения дозы мерказолила до 2,5 мг – уровень ТТГ снизился с 34,5 мкМЕ/мл до 0,06 мкМЕ/мл. Доза мерказолила повышена до 5 мг. Несмотря на повышения дозы мерказолила уровень ТТГ продолжал снижаться до 0,02 мкМЕ/мл.
Доза мерказолила увеличена до 10 мг в сутки, уровень ТТГ продолжал снижаться и составил 0,01мкМЕ/мл. В связи с прогрессирующем снижением ТТГ доза мерказолила увеличена до 20 мг в сутки. Через два месяца на фоне приёма 20 мг мерказолила в сутки уровень ТТГ составил 0,09 мкМЕ/мл. Рекомендовано продолжить терапию. Через 1,5 месяца на 20 мг мерказолила в сутки уровень ТТГ возрос до 16,90 мкМЕ/мл. При снижении дозы мерказолила до 10 мг, ТТГ снизился до 8,97 мкМЕ/мл.
ОТ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТКА - КАТЕГОРИЧЕСКИ ОТКАЗЫВАЕТСЯ.
Как подобрать дозу мерказолила? Если не получается достигнуть нормальных значений ТТГ, допустимо ли нахождение пациентки в состоянии лёгкого гипотиреоза?

[ValentinaP]

Пациентка кандидат на радиойодтерапию, если такой возможности нет то продолжаем тиреостатики.
подбор тиреостатической терапии не так сложен
необходимо понимать несколько вещей:
ТТГ отражает суть процесса за последние 2-3 месяца (раньше не информативно), а при крайних значениях (например 0,006 или 58 может меняться и более длительное время)
св Т4 может отражать изменения терапии уже через 2 недели.

выявлили тиреотоксикоз, назначили тиреостатики, пропустили момент снижения св Т4 (повод уменьшать дозу- я обычно уменьшаю на 5мг в неделю с момента нормализации св Т4, до поддерживающей 5-15мг), вошли в гипотиреоз, уменьшили, вернулись в тиреотоксикоз, добавили снова (а ТТГ запаздывает со своими изменениями) и вот снова у нас гипо
из истории понятно что бабушкина поддерживающая доза порядка 10мг( те 5 ей мало).
не удивлюсь что без особой коррекции ТТГ через 1-2мес станет 3-5.
итого: контроль ТТГ, св Т4 в динамике. И не забываем про ОАК (лейкоциты)
при невозможности точного подбора тиреостатиков я бы перешла на блокируй и замещай