лечение и профилактика осложнений диабета

[DocBoris]

Уважаемые коллеги!
Хотелось бы обсудить на этом форуме вопрос о профилактике и лечении осложнений диабета, а именно ангиопатий и нейропатий и конкретно с применением препаратов тиоктовой (альфа-липоевой кислоты). Меня в первую очередь интересует наличие такого опыта у коллег.

[ELENA_VLAD]

Основа профилактики - гликемический контроль. Без него ничто не будет работать. А нет гипергликемии - нет осложнений.

[DocBoris]

Уважаемая коллега,
Мне представляется Ваше заявление несколько легкомысленным.
Во-первых,- при очевидных достижениях в компенсации гликемии, количество осложнений все-таки не уменьшается, тем более, что, как Вам известно, существует много бессимптомных форм СД, причем я говорю не только о профилактике, но и лечении.
Во-вторых, - почему бы, компенсируя гипергликемию, при этом не применять эффективные средства профилактики и лечения диабетических ангиопатий и нейропатий, благо, если такие имеются? Ведь препараты липоевой кислоты достаточно эффективны, причем не только в профилактике , но и в лечении (часто удается достичь серьезного обратного развития симптомов) и в этом нет никаких сомнений не так ли? Или протоколы мультицентровых, рандомизированных ислледований ALLADIN, NATHAN и SYDNEY, проведенные в десятках центрах и на тысячах пациентов Вас не убеждают?
См. например:
Ziegler D., Hanefeld M., Ruhnau K. J., Meissenr HPL. Obisch M., Schutte K. et al., the ALADIN Study Group. Treatment of symptomatic diabetic peripheral neuropathy with the antioxidant alpha–lipoic acid. A 3–week multicenter randomized controlled trial (ALADIN study). Diabetologia 1995; 38:1425—1433.
Reljanovic M, Reichel G, Rett K, Lohsch M, Schuette K., Moller N. Treatment of diabetic polyneuropathy with the antioxidant thioctic acid (alpha –lipoic acid) a two year multicenter randomized double-blind placebo-controlled trial (Aladin II) Alpha Lipoic Acid in Diabetic neuropathy. Free radical Res. 1999; 31 (3), 171-179 Ziegler D., Hanefeld M., Ruhnau K. J.,Hasche H,Lobish m., Schutte K. et al Treatment of symptomatic diabetic polyneuropathy with the antioxidant alpha–lipoic acid. A 7 month multicenter randomized controlled trial (ALADIN III study).//Diabetes Care,1999; 22 (8) 1296-1301
Morcos M, Borcea V, Isermann B, Gehrke S, Ehret T, Henkels M, Schiekofer S, Hofmann M, Amiral J, Tritschler H, Ziegler R, Wahl P, Nawroth PP. Effect of alpha-lipoic acid on the progression of endothelial cell damage and albuminuria in patients with diabetes mellitus: an exploratory study. Diabetes Res Clin Pract. 2001 Jun;52(3):175-83.
Или наши:
Ю.Б.Белоусов, Е.В. Афанасьева, Д.Ю.Белоусов, С.К.Зырянов. Применение тиоктовой кислоты в терапии диабетической нейропатии// Качественная клиническая практика,№1,2011 стр. 84-91
Ametov A. Barinov А., O’ Brien P.,Dyck P.J., Hermann R., Litcyy W.J. The sensory symptoms of diabetic polyneuropathy are improved with alpha lipoic acid: The Sydney Trial // Diabetes Care, 2003; 26, p.770-776
Левин О.С.,Полиневропатии,- МИА ,2005. – стр. 162-221.

А в третьих,- кто Вам сказал, что некоторые препараты тиоктовой кислоты не обладают прямым гипогликемическим действием и не могут применяться в комплексе мер по регулированию гликемии?

[Samitin]

Сообщение от DocBoris

Во-первых,- при очевидных достижениях в компенсации гликемии, количество осложнений все-таки не уменьшается...

Ссылочки можно? А то так и прозябаем в тени DCCT с EDIC'ом и UKPDS'а, особенно говоря о микрососудистых...

[DocBoris]

Уважаемый коллега,
Просьба все-таки, внимательнее читать тексты. Я говорю не о том, что нет разницы в количестве осложнений при разных уровнях компенсации гликемии, а о том, что количество осложнений от диабета в мире растет, несмотря на успехи в регулировании гликемии. Ссылку пожалуйста,- например: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]
Причина этого, в большом количестве не диагностированных бессимптомных форм и просто в росте заболеваемости. Но при чем здесь вообще-то необходимость терапии этих осложнений (а так же профилактики) наряду с регулированием гликемии? Почему надо противопоставлять разные методы, а не применять их сочетанно? Тем более, что, во-первых, - регулирование гликемии, как известно, процесс не сиюминутный и непростой, и во-вторых,- сам по себе все равно проблему не решает, если осложнение уже наступило.

[Samitin]

Не стоит, право, указывать мне, что и как читать. Вы допустили некорректный оборот, построив фразу, выделенную мной в цитату, таким образом, что поставтли под сомнение роль компенсации углеводного обмена в профилактике поздних осложнений; увеличение распространённости СД — совершенно отдельная тема.
Никто ничего не противопоставляет (этот домысел — вновь на вашей совести). Руководства по осложнениям СД имеются, ADA добросовестно упоминает о тиоктовой кислоте как одной из возможных опций (доказательства весьма слабы, но они есть). Нравится — пользуйтесь.

Беда только в том, что в любом отделении гнойной хирургии Вам вряд ли удастся найти пациента с диабетом, который не вливал бы в вены на протяжении заболевания декалитры препаратов тиоктовой кислоты...

[DocBoris]

Уважаемый Василий, оставляю весь этот флуд на Вашей совести и как и Ваше утверждение, что доказательства эффективности Тиоктовой кислоты весьма слабы. Ваши «ощущения» о декалитрах препаратов тиоктовой кислоты, я тоже оставлю на Вашей совести, они к делу отношения не имеют. Что же касается вопроса - нравиться мне применять эти препараты или нет – это вопрос достаточно нелепый. Мне представляется, что мы здесь для предметного разговора, а не для упражнений в хамстве (ничем, кстати, не спровоцированного). Я задал вопрос, есть ли у Вас опыт применения препаратов тиоктовой кислоты. По косвенным данным, я понял, что Вы не в теме. В этом случае, вопросов к Вам больше не имею.

[ELENA_VLAD]

А меня всегда занимает другой вопрос - дифференциальная диагностика нейропатии. Когда-то у нас создавалась диссертация о ней и аспиранты исследовали нейрофизиологические показатели. Больных набирали со всего города, торопились, и я (каюсь, из любопытства) отправила несколько человек без диабета, но с остеохондрозом и аналогичными жалобами, наказав ничего не говорить о моем эксперименте. Все вернулись с диагнозом диабетический полинейропатии.

[DocBoris]

Юля,
Спасибо за Вашу реплику. Мне представляется, что Вы правы и не правы одновременно, хотя, я готов признать, что, возможно, Ваше заблуждение добросовестное.
Я согласен с Вами, что препараты альфа-липоевой кислоты достаточно эффективны при внутривенных инфузиях, причем лучше в высоких дозах (1200 мг) и мало или практически не эффективны при пероральном приеме. При этом высокие дозы препарата при длительном применении дают ряд серьезных побочных эффектов, как справедливо заметил коллега Вадим Валерьевич.
Если взять квинтэссенцию той дискуссии, на которую Вы сослались, то ее можно выразить словами из обзора Gerritje S. Mijnhout, с соавт: When given intravenously at a dosage of 600 mg/day over a period of 3 weeks, alpha lipoic acid leads to a significant and clinically relevant reduction in neuropathic pain (grade of recommendation A). It is unclear if the significant improvements seen after 3–5 weeks of oral administration at a dosage of >600 mg/day are clinically relevant.
Однако, в последние годы появились очень серьезные данные о стерео-специфичности активной субстанции тиоктовой кислоты и это сильно изменило ситуацию.
Давно известно, что активным компонентом препарата является R- стереоизомер липоевой кислоты, который активно включается в метаболизм в качестве простетической группы коэнзимов на определенных этапах гликолиза. При этом S-стереоизомер альфа-липоевой кислоты не просто является инертным балластным компонентом, но оказывает ингибирующее (антагонистическое) воздействие на ключевые молекулярные мишени, а именно: на пируватдегидрогеназный и альфа-кетоглутаратдегидрогеназный митохондриальные ферментные комплексы. При этом он полимеризируется и накапливается в клетке. В связи с этим использование S-стереоизомера альфа-липоевой кислоты в качестве активной субстанции в лекарственных средствах не только бессмысленно, но и вредно, чем объясняются побочные эффекты высоких доз препарата, (Frolich L. et al., 2004; Ulrich H. et al, 2001; Jacob S. et al 1999; Purnell J. 2012; Yadav V., 2012).
Сейчас пока очень мало публикаций по результатам клинических исследований препаратов R- липоевой кислоты, но мне представляется, что эффективность и безопасность здесь возрастают в разы и есть достаточно обнадеживающие данные по поводу перспективы вхождения этих препаратов в Guidelines.

[DocBoris]

Вадим Валерьевич,
насчет недавнего в эксперименте посмотрите вот это, пожалуйста:

Streeper RS, Henriksen EJ, Jacob S, et al. Differential effects of lipoic acid stereoisomers on glucose metabolism in insulin-resistant skeletal muscle. Am JPhysiol 1997;273:E185-E191.

[DocBoris]

И еще для справки:
у нас сейчас доступно 9 препаратов тиоктовой кислоты, из них 8 жидких форм содержат этилендиамин- вещество, обеспечивающее растворимость субстанции. Это сам по себе достаточно токсичный агент, который при применении высоких доз и длительных курсов применения препаратов, сильно ухудшает показатели безопасности препаратов, в частности Берлитиона.

[FilippovaYulia]

Будут серьезные клинические испытания и мета-анализы по стереоизомеру альфа-липоевой кислоты - примем во внимание. Обсудим трайлы, придеремся к дизайну, проверим статистические выкладки, пофыркаем на суррогатные конечные точки, всякое там "in vitro" сметем в совочек и выкинем в корзину. Ибо совершенно не оно определяет клиническую эффективность.
Войдет в гайдлайны - прекрасно. Когда войдет, тогда и поговорим. Предметно, а не по принципу "Четвертый сон Веры Павловны".
Пока же есть то, что у нас есть, переобсужденное до оскомины на зубах. Вывод: "не айс!"
И. если не ошибаюсь, первоначальный запрос был именно на обсуждение опыта работы с тем, что у нас есть...

[Samitin]

Хотелось бы посмотреть на методику опредлеления необходимой выборки для исследования с четырьмя группами пациентов "эффективность, безопасность и титрация одновременно", которое, к тому же, не совсем ясно, каким является — superiority или non—inferiority trial?
И насколько большими предполагаются преимущества "правильного" изомера над неправильным, чтобы их можно было выявить на группах такого размера?

[ELENA_VLAD]

"Препарат обладает прямым гипогликемизирующим действием" - расскажите, пожалуйста, подробнее.
А какой уровень Нв А1с Вы установите при наборе в свое удивительное исследование?

[Korzun]

R-ALA

R - это правый? Если да, то почему такой выбор?
В организме у человека всё правое, и обычно бОльшим сродством обладают левые молекулы: Л-тироксин, Л-допа, Л-офлоксоцин, S-амлодипин, Л-цетиризин и т.д.
А с правыми часто в истории медицины беда:
D-соталол (SWORD - поставил крест на изомерах соталола, теперь он только рацемический).
D-тироксин обладает лишь 5% активности L-изомера, пробовали его для снижения холестерина, но он тоже увеличивал смертность.