Обследование и наблюдение после бариатрических операций

[Fedenko]

Вопрос к уважаемому Вадиму Валерьевичу:
Год назад пациентке 33 лет сделана рукавная гастропластика (sleeve gastrectomy). Похудела на 50 кг, хорошее самочувствие, внешне выглядит как фотомодель. Прошла плановое обследование. При этом выявились следующие параметры (в скобках норма данной лаборатории):

Гемоглобин 120 г/л (120-140)
Эритроциты 4.1 (3.9-4.7)
Цветовой показатель 0.88 (0.85-1.05)
Железо 6.4 мкмоль/л (10.7-32.2)
%насыщения трансферрина железом 10.24% (15-40%)
ОЖСС 53.35 (44.8-80)
трансферрин 2.5 г/л (2-3.6)
ферритин 5.9 мкг/л (10-120)

витамин В12 в норме (не помню точную цифру, но примерно в середине референтных значений).

Все остальные лабораторные показатели в норме.

Принимала феррум-лек по 1 таблетке 3 раза в день на протяжении 1.5 месяца, параметры железа не изменились.

Вопрос такой: что лучше принимать данной пациентке, в какой дозе и длительность курса терапии. Беспокоит ее только сам факт низкого железа в анализах, без клинических проявлений.

[Dr.Vad]

У пациентки имеется и пограничный гемоглобин - преданемия (норма его у женшин 122-153). Феррум-лек скорее всего не усваивается, нужны препараты железа-2 (ферретаб, тардиферон и тп.). Если и на фоне их приема железо в сыворотке не подрастет и гемоглобин через 3-4 недели не станет более 125, то в/в введение (венофер, феринджект), и это пожизненно или до менопаузы

[Fedenko]

Сообщение от Dr.Vad

У пациентки имеется и пограничный гемоглобин - преданемия (норма его у женшин 122-153). Феррум-лек скорее всего не усваивается, нужны препараты железа-2 (ферретаб, тардиферон и тп.). Если и на фоне их приема железо в сыворотке не подрастет и гемоглобин через 3-4 недели не станет более 125, то в/в введение (венофер, феринджект), и это пожизненно или до менопаузы

ОК, спасибо.

[Fedenko]

Уважаемый Вадим Валерьевич,

Просьба прокомментировать следующие результаты тестов:

Hb 126 г/л
железо 16 (9-30)
ферритин 7 (10-120)

У пациентки полгода после операции гастропликации (ничего не отрезается, объем желудка уменьшается швами), потеря 30 кг. Пациентка ни на что не жалуется, плановое обследование, других отклонений (кроме снижения ферритина) в анализах нет. Пациентка волнуется только на счет самого факта снижения ферритина.

[Dr.Vad]

А какие цифры ферритина были до этого? Гемоглобин за последнее время не снижался? др. показатели об. анализа крови есть - эритроиндексы?
Цифры ферритина указывают на полное отсутствие запасов железа в организме (ферритин менее 12), если отриц. железный баланс сохранится (дефицит железа в еде, обильные потери с менстр. кровью), то гемоглобин продолжит снижение. Профилактически - усилить рацион мясной едой, добавить пр-т железа хотя бы 0.6-0.8 мг/кг веса

[Fedenko]

Сообщение от Dr.Vad

А какие цифры ферритина были до этого? Гемоглобин за последнее время не снижался? др. показатели об. анализа крови есть - эритроиндексы?
Цифры ферритина указывают на полное отсутствие запасов железа в организме (ферритин менее 12), если отриц. железный баланс сохранится (дефицит железа в еде, обильные потери с менстр. кровью), то гемоглобин продолжит снижение. Профилактически - усилить рацион мясной едой, добавить пр-т железа хотя бы 0.6-0.8 мг/кг веса

Дело в том, что железо и ферритин не входят в стандарт предоперационного обследования. Там и так огромный список множества разных тестов и исследований. Тем не менее, над этим вопросом надо подумать, и мы вполне можем включить эти параметры в наши списки предоперационных тестов.

[Dr.Vad]

Нет нужды делать эти исследования перед операцией, их и др. проводят в послеоперационный период, начиная с 3 месяцев, потом в 6 мес. и затем ежегодно, согласно рекомендациям:
The following laboratory tests are performed at three months, six months, and annually thereafter, in general agreement with published guidelines for the perioperative nutritional, metabolic, and nonsurgical support of the bariatric surgery patient:

●Complete blood count
●Electrolytes
●Glucose
●Iron studies, ferritin
●Vitamin B12
●Aminotransferases, alkaline phosphatase, bilirubin
●Albumin
●Lipid profile
●25-hydroxyvitamin D, parathyroid hormone (PTH)
●Thiamine
●Folate
●Zinc
●Copper

Clinical practice guidelines for the perioperative nutritional, metabolic, and nonsurgical support of the bariatric surgery patient--2013 update: cosponsored by American Association of Clinical Endocrinologists, The Obesity Society, and American Society for Metabolic&Bariatric Surgery. Obesity (Silver Spring). 2013 Mar;21 Suppl 1:S1-27.

[Fedenko]

Сообщение от Dr.Vad

Нет нужды делать эти исследования перед операцией, их и др. проводят в послеоперационный период, начиная с 3 месяцев, потом в 6 мес. и затем ежегодно, согласно рекомендациям

Наши рекомендации в целом такие же. Тем не менее уровень дисциплины сдачи послеоперационных анализов очень низкий. Многие люди ничего не контролируют годами.

[Dr.Vad]

ЖДА после бариатрических вмешательств - следствие или индикатор повышенной частоты послеоперационных осложнений? анализ из США:

J Manag Care Spec Pharm. 2015 Oct;21(10):946-954.
Burden of Iron Deficiency Anemia in a Bariatric Surgery Population in the United States.
[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

[Fedenko]

Вопрос д-ру Vad:

Пациентка 4 года после операции Sleeve. Было низкое железо. Письмо от пациентки:

ДОБРЫЙ ДЕНЬ! ВАДИМ ВИКТОРОВИЧ!! Я В АВГУСТЕ БЫЛА У ВАС НА ПРИЕМЕ С АНАЛИЗАМИ. (ПОСЛЕ СЛИВА, 4 ГОДА НАЗАД)
У МЕНЯ БЫЛ НИЗКИЙ УРОВЕНЬ ЖЕЛЕЗА!! Я Я УЖЕ 2 МЕСЯЦА ПРИНИМАЮ СОРБИФЕР, ПО 2 ТАБЛЕТКИ 2 РАЗА. СДАЛА ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЕ АНАЛИЗЫ.
ПОСМОТРИТЕ ПОЖАЛУЙСТА.
КАК МНЕ ПРОДОЛЖАТЬ ПИТЬ? ТАК ЖЕ ПО 2, ИЛИ УМЕНЬШИТЬ?
ЕЩЕ СДАЛА АНАЛИЗ НА ХИЛИКОБАКТЕР, НЕ ПОНЯЛА РЕЗУЛЬТАТ, ЕСЛИ ОН ЕСТЬ, ПОСОВЕТУЙТЕ ПОЖАЛУЙСТА ЛЕЧЕНИЕ.

Какой режим прием железа вы могли бы посоветовать этой пациентке?

[Dr.Vad]

пока бы оставил сорбифер в такой дозе минимум на 1.5-2 мес., затем повтор ОАК и по его результатам корректоровать дозу

[Fedenko]

Сообщение от Dr.Vad

пока бы оставил сорбифер в такой дозе минимум на 1.5-2 мес., затем повтор ОАК и по его результатам корректоровать дозу

Огромное спасибо. Ваш ответ направлен пациентке.

[Fedenko]

Здравствуйте!
Решил после БПШ впервые пропить долгий курс сорбифер дурулес 6 месяцев, чтоб создать себе запас ферритина на всякий случай, хоть за 5 лет железо никогда и не было понижено.
Итог по ферритину:
Было 93.06 мкг/л.
Стало 342.18 мкг/л.
Норма 20,00 - 250,00.
Сильно превышена норма.
Немедленно прекратил прием.
Признаков интоксикации организма железом у меня никаких нет.
Вопрос: выше нормы - это опасно? Что теперь делать?

Просьба к уважаемому Вадиму Валерьевичу прокомментировать вопрос пациента.

[Dr.Vad]

если нет дефицита цинка или В12 или инфекции накануне, когда бывает ложно повышен ферритин , просто перестать принимать и все, форма ферритина у мужчин до 300, при неалкогольном стеатозе бывают цифры и более 450

[Fedenko]

Сообщение от Dr.Vad

если нет дефицита цинка или В12 или инфекции накануне, когда бывает ложно повышен ферритин , просто перестать принимать и все, форма ферритина у мужчин до 300, при неалкогольном стеатозе бывают цифры и более 450

Спасибо, ответ отправлен пациенту.