Ожирение - хирургические методы лечения

[Fedenko]

Сообщение от jsv

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] к вопросу про "банально не помереть".

В данной статье говорится о том, что у людей с ожирением риск диабета и инсульта повышен по сравнению с общей популяцией (без ожирения). После выполнения желудочного шунтирования данный риск снижается, хотя и остается повышенным по сравнению с общей популяцией.

[Fedenko]

Сообщение от jsv

Не совсем корректное сравнение. Те пациенты, которых видите Вы (насколько я понимаю) уже в какой-то мере сделали свой выбор и пришли к Вам с каким-то решением.
Тех людей, которые к Вам не дошли, Вы не видите, вот никто и не отказывается.
Я же спрашиваю с "поликлинической" точки зрения всех тех тысяч людей которые "заворачиваются" еще на стадии первичного звена.

Дано: Вот пришёл ко мне мужчина. 53 года. 125кг. 1,85 рост. (ИМТ 35). Со среднестатистическим доходом.
Вопрос: как с Вашей точки зрения я должен его убедить потратить 200,000+ руб на то, чтобы похудеть, учитывая, что поесть он явно любит, а всех прелестей СД еще не испытал?

Если ИМТ 35 и у него нет коморбидной патологии, его убеждать не нужно. Подождите, пока он поправится до ИМТ 40.

[Annabella]

Сообщение от ObesSurg

Да нет же, в личку - это не реклама. К тому же я прошу ссылку на свой же ролик. Можно сделать ее неактивной, или даже убрать начало с названием сайта.

Могу привести много ссылок, на статьи где приводятся данные о увеличении продолжительности жизни и ее качества после бариатрических операций. Думаю, что их можно легко найти в Medline по соответствующим ключевым словам. Если можно не сегодня, поздно уже.
С уважением доктор Евдошенко

Ссылку я Вам могу прислать, но ответить Вы мне не сможете - функция личных сообщений активируется не сразу. Хорошо, уберу начало:
foto/patient44/
Все-таки, эта ситуация, признаться меня насторожила. Потому что чтобы сбросить вес этой девушке, нужно совсем немного времени (до нормального ИМТ не более полугода). И меня интересует именно такая когорта - у которых не было медицинских показаний к операции.

Меня заинтересовала приведенная ссылка в сообщении 22, потому что как раз я видела и обратные, именно в Пабмеде.

[jsv]

Сообщение от Fedenko

Если ИМТ 35 и у него нет коморбидной патологии, его убеждать не нужно. Подождите, пока он поправится до ИМТ 40.

Вот, уже хорошо. Один из параметров установили.
Если уж быть до конца занудным то тот же самый вопрос, но предположив, что рост 175 (ИМТ=40).

[Fedenko]

Сообщение от Vlad34

И все таки очень хочется послушать начальника транспортного цеха...о цифрах, со ссылкам, обосновывающих принятие решения "за или против". Об алгоритме действий врача, позволяющем понять, что пора отправлять пациента к хирургу.

В отношении показаний к операции:

В настоящее время общепринятой является следующая схема. Основой для принятия решения является ИМТ (индекс массы тела). Бариатрическая операция считается показанной, если ИМТ составляет 40 и больше. Если у человека есть сопутствующие заболевания, тесно ассоциированные с ожирением, такие как СД2, артериальная гипертензия, дислипидемии, патология суставов нижних конечностей, варикозное расширение вен, требуемый для операции ИМТ опускается до 35.

Конкретный вид операции определяется совместно хирургом и пациентом путем детального обсуждения всех плюсов и минусов различных модификаций бариатрических операций (исключением является только наличие сахарного диабета 2 типа, при котором экспертное сообщество единодушно рекомендует желудочное шунтирование, полностью излечивающее СД2 в 90% случаев).

Дополнение к этой схеме:
В конце 2010 года произошло важное событие. Американская организация FDA (Food and Drug Administration) приняла решение, разрешающее бандажирование желудка при ИМТ 30 и выше. Казалось бы, какое нам дело до американских регуляторов в сфере здравоохранения. Однако авторитет FDA настолько высок, что ее решения de facto становятся стандартом во всем мире. А это значит, что очень скоро и IFSO (международная федерация хиругии ожирения) примет аналогичное решение. А мы, россияне, входим в состав IFSO.

Сообщение от Vlad34

О неудачах, их причинах и частоте. В общих чертах, так видится медицинский диспут, в отличие от пиар акции.

Неудач и проблем просто море. Позвольте взять тайм-аут, чтобы детально эти проблемы осветить, поскольку уже почти час ночи. А завтра 5 бариатрических операций

[Melnichenko]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Итак , мир прост и незамысловат - пациент и хирург мирно принимают решение о бариатрическом хирургичекой вмешательсве . Всякие там психиатры и эндокринологи не допущаются ( ежели КУшинг какой попадет или там булимия - так ей и надо )

Хуже другое - а кто будет оказыват потом пожизненную помощь ( см принятый гайд )

[Fedenko]

Сообщение от jsv

Вот, уже хорошо. Один из параметров установили.
Если уж быть до конца занудным то тот же самый вопрос, но предположив, что рост 175 (ИМТ=40).

Скорее всего, и этого пациента убеждать уж очень сильно не нужно. Вы просто потратите зря свое драгоценное время. Наверное, правильнее будет его просто информировать, что ему в соответствие с его ИМТ в принципе уже показано хиругическое лечение лишнего веса.

Другое дело, если вы видите пациента с ИМТ 35 и выше, если у него есть диабет 2 типа, особенно уже при наличии признаков осложнений диабета (диабетической стопы, ретинопатии, нефропатии и других осложнений). В этом случае наверное есть смысл быть более настойчивым в рекомендациях хирургического лечения, которое может с высокой вероятностью остановить течение диабета, и даже дать обратное развитие уже имеющимся осложнениям. Всё это подтверждается результатами многочисленных исследований.

Такая же ситуация, если имеется дислипидемия, особенно при наличии очень высокого холестерина (показатели липидного обмена также нормализуются после операции).

[Melnichenko]

Боюсь , что будет немножко опера "Евгений Онегин", когда 4 человека поют каждый о своем.
Итак , вначале были пациент и хирург ? только ? они приняли решение об операции, при этом к хирургу послал пациента КТО ?
И к какому хиурургу ? Где и кто написал , что именно сей хирург и есть бариатрический ?

( этоя готовлюсь к тому , что бы адекватно вести пациента , который УЖЕ оперирован - раз люди целых гайд создали , а наш хирург пишет - да какая там особая диабта после операции, пустое это все ... )
Поэтому я четко хочу понять ( мне это не удалось и на очной беседе , хиуруги стояли насмерть - психиатров не пущать к больным , принимающим решение об операции, хотя параллельно куча гайдов говорит - ИМТ 40 кг/м2 - будьте любезны к психиатру ..

До идеи не пущать эндокринологов пока не дошли, но даже пункт дб исключено синлдрмальное ожирение пока не получил продолжения
Итак , как дорожка -то должна складываться к бариатрическому хирургу и как должен обозначаться этот хирург - диплом специальный сертификат лицензия - нужное подчеркнуть , благо ассоциация есть ..

[Fedenko]

Сообщение от Melnichenko

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]

Итак , мир прост и незамысловат - пациент и хирург мирно принимают решение о бариатрическом хирургичекой вмешательсве . Всякие там психиатры и эндокринологи не допущаются ( ежели КУшинг какой попадет или там булимия - так ей и надо )

Хуже другое - а кто будет оказыват потом пожизненную помощь ( см принятый гайд )

Если коллеги схему обследования бариатрических пациентов поняли именно таким образом - это наша вина, вероятно мы не очень четко написали.

Еще раз подчеркиваю, что все наши пациенты в обязательном порядке бывают у эндокринолога для выявления профильной патологии. Большинство из них имеют богатый опыт хождения по эндокринологам. В 95% случаев эндокринной патологии у них не находят.

У нас есть психиатр, с которой сотрудничаем, и которой мы направляем пациенток, если мы видим признаки булимии или психологогической неустойчивости. Еще ни разу психиатр не нашел противопоказаний к операции.

Когда я писал, что мы сидим с пациентом и детально обсуждаем вид предполагаемой операции, я имел в виду именно конкретный вид операции, подходящий данному конкретному пациенту, посльку операций очень много, все они имеют свои плюсы и минусы. И согласитесь, психиатр и эндокринолог не смогут помочь в выборе между СЛИВом или, допустим, Magenstrasse.

[Melnichenko]

Я привела только первый из множества документов , принятых врачебными ассоциациями в мире , но чует мое сердце , хирурги читать не любят Поэтому буду цитировтаь по кускам



Conclusions: Bariatric surgery is not a guarantee of
successful weight loss and maintenance .


Иными словами - прооперировали и будет тебе вечное счастье в мире не гарантируют


increasingly,
patients regain weight, especially those undergoing
restrictive surgeries such as laparoscopic banding
rather than malabsorptive surgeries such as Roux-en-Y
bypass . active nutritional patient education and clin-
ical management to prevent and detect nutritional
deficiencies are recommended for all patients under-
going bariatric surgery .



Надо ОБУЧИТЬ поддреживать массу тела подвергшихся операции
Отсюда несложный вопрос - если мы не могли их обучить поддерживать оную ДО операции - что изменила операция ?
Илди опять же - а не позвать ли нам психиатра , хоть что-то в теме понимающего ?


Возражали мне следующим образом - мы тут звали Марь Ванну из ближайшей психушки , так она всегда говорила - и чего позвали ? Чертиков не мерещится , Кандинский с Клерамбо отсутствуют - чё звали -то ?? ( прф Феденко повторил все эти же возражения )
Идея психиатра , ЗНАКОМОГО с расстройствами приема пищи как члена команды , а не специалиста по острым психозам пока не созрела


Отсюда и разгоовр- нужна спецальная команда , принимающая решение об операции и о дальнейшем ведении . Не вызывает же возражение необходимость таковой у транссексуалов - почему решение человека удалить тестикулы требует участия психиатра , а решение удалить часть тонкого кишечника или сделать желудок рукавом - нет ?

Management of potential
nutritional deficiencies is particularly important for
patients undergoing malabsorptive procedures, and
strategies should be employed to compensate for food
intolerance in patients who have had a malabsorptive
procedure to reduce the risk for clinically important
nutritional deficiencies .


А впереди еще возмещение нарушенного баланса питательных веществ -должен же кто-то сие уметь делать ? Остомаляция не украшает жизнь - целиакия не грант бессмертия , нпрм .

To enhance the transition to
life after bariatric surgery and to prevent weight regain
and nutritional complications, all patients should
receive care from a multidisciplinary team including
an experienced primary care physician, endocrinolo-
gist, or gastroenterologist and consider enrolling post-
operatively in a comprehensive program for nutrition
and lifestyle management . Future research should
address the effectiveness of intensive postoperative
nutritional and endocrine care in reducing morbidity
and mortality from obesity-associated chronic diseases .
J Clin Endocrinol Metab, November 2010, 95

[jsv]

Чтобы не получалось разговора глухого со слепым давайте тогда так.
1) Приведите список тех критериев/заболеваний, которым Вы бы настойчиво рекомендовали проведение бариатрической операции.
2) Интересуют также сравнение эффективности данного метода по сравнению с альтернативами (например c [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ], и другими альтернативами) в каждом конкретном случае и с конкретными цифрами.
3) Каково улучшение/регресс сопутствующих заболеваний (например при СД) в цифрах.
4) И опять же соотношение цена/качество/польза для различных альтернатив.
5) "Неудач и проблем просто море." - тема не раскрыта. Раз уж вы говорите про "волшебность" данного способа, то давайте и обратную сторону медали посмотрим.
6) Какова гарантия (ну или хотя бы вероятность) того, что: человек не потолстеет обратно, не умрёт от осложнений операции, не впадёт в депрессию из-за потери единственного источника счастья в жизни.
Аргумент, что Вы всем пациентам говорите про возможные последствия, несостоятелен - кто о последствиях думает и кто может их адекватно взвесить, пока непосредственно не столкнётся и не поймёт, что не может с ними справиться? Дайте конкретный цифры таких "осложнений".
Курить тоже все бросают направо и налево, так как думают, что это пустяки. Однако большинство потом не справившись с психологическим фактором, начинают опять. А что в этом случае делать человеку, прошедшему операцию, кроме как впасть в депрессию?

[OlgaVr]

Сообщение от Fedenko

В данной статье говорится о том, что у людей с ожирением риск диабета и инсульта повышен по сравнению с общей популяцией (без ожирения). После выполнения желудочного шунтирования данный риск снижается, хотя и остается повышенным по сравнению с общей популяцией.

Не совсем так, в исследовании проводилось сравнение смертности и госпитализаций в группе пациентов с бариатиеской хирургией с общей популяцией. У исследователей не было данных о массе тела в обеих группах.

[Fedenko]

Глубокоуважаемые коллеги,

Мы очень рады, что открытая нами тема вызвала такое бурное обсуждение. Все конкретные вопросы, которые вы задаете, совершенно правильные. Правда, не хочется отвечать на них поверхностно, забегая в кабинет между операциями. А чтобы ответить на столько вопросов подробно, нужно какое-то время. Позвольте нам взять небольшой тайм-аут на подготовку подробных ответов.

Единственное, что хочется сразу сказать. Заметьте, мы никогда не говорим, что это "волшебный" способ. Мы сказали, что у бариатрической хиругии море проблем и осложнений. Половина контента наших международных бариатрических журналов посвящена проблемам и осложнениям. Занимаясь этой тематикой с 1996 года, мы можем присоединиться к остроумной фразе одного америанского доктора индийского происхождения д-ра Сингха (его цитата в самом конце поста, просьба девушек не читать).

Мы говорим, что "бариатрическая хирургия - это единственный способ, позволяющий надежно получить очень существенное снижение массы тела, и что самое главное, сохраняющее на протяжении всей жизни. Никакие другие методы, включая модификацию образа жизни, диету и медикаментозное лечение, таких результатов не дают. Рецидивы ожирения после бариатрических операций - это скорее исключение, а при консервативных методах - почти всегда правило" (цитата).
------------
To be a bariatric surgeon, one has to have iron balls

[ObesSurg]

Сообщение от jsv

1) ....Приведите список тех критериев/заболеваний, которым Вы бы настойчиво рекомендовали проведение бариатрической операции.
...

Спасибо за конкретные вопросы.
О каждой из затронутых вами проблем можно открвать отдельную тему. Мы постараемся отвечать постепенно, чтобы не потерять нить обсуждения.
Начну с краткого изложения тех приципов, которыми мы стараемся руководствоваться при оперделении показаний к хирургическому лечению от избыточного веса:

Практические рекомендации по определению показаний к хирургическому и эндоскопическому лечению ожирения и избыточного веса
составлены на основе рекомендаций Всемирного общества бариатрических хирургов (IFSO), а также с участием специалистов Российского общества бариатрических хирургов (подразделение IFSO)

Основываясь на большом практическом опыте лечения больных страдающих морбидным ожирением, и предложив технологические решения для большинства современных бариатрических операций, мы можем сформулировать основные принципы хирургического лечения алиментарно-конституционального ожирения.
Эндоскопическое лечение от избыточного веса с использованием внутрижелудочного баллона
Показания к лечению
Лечение с использованием внутрижелудочного баллона считается показанным в следующих случаях:
1) Индекс массы тела > 30, но < 40, как самостоятельный метод или в комплексе консервативной терапии.
2) При морбидном ожирении (ИМТ > 40) в комплексе консервативной терапии в случае наличия противопоказаний к хирургической операции
3) При сверхожирении для снижения операционного риска в качестве предоперационной подготовки.
4) Снижение массы тела перед операциями с искусственным кровообращением, протезированием суставов и т.д.

Хирургическое лечение от ожирения
Считается показанным при достижении пациентом ИМТ>35 и при наличии одного из сопутствующих заболеваний обусловленных избыточной массой тела. Таковыми заболеваниями являются: гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, синдром апное во сне, дегенеративные заболевания суставов нижних конечностей, сахарный диабет второго типа, дислипидемия. При ИМТ>40кг/м2 хирургическое лечение морбидного ожирения считается показанным даже на фоне отсутствия отягощающих соматических заболеваний.

В отдельных случаях хирургическое лечение от избыточного веса может быть показано при ИМТ 30-35 кг/м2, в том случае если:
1) Имеется наследственная предрасположенность (родители и близкие родственники страдают ожирением)
2) Если больной страдает ожирением с детства.
3) Если имеется сахарный диабет второго типа, и для коррекции уровня глюкозы крови пациент постоянно получает инсулин.
4) Если имеется большой стаж (не менее трех лет) безуспешного использования консервативных мероприятий для лечения от избыточного веса.

Выбор хирургической операции для лечения от ожирения и избыточного веса
Вопрос о том, какую именно операцию выбрать для лечения того или иного пациента страдающего ожирением на сегодняшний день остается открытым и является предметом научного изучения. Всемирное общество бариатрических хирургов (IFSO) не дает на этот счет жестких рекомендаций.
При выборе хирургической операции для конкретного пациента следует руководствоваться целым рядом медицинских, парамедицинских и социальных факторов.
Выбор операции в пользу лапароскопического желудочного шунтирования или одного из видов гастропластики может быть осуществлен при следующих условиях:
1) При сахарном диабете второго типа можно ожидать лучшего эффекта по снижению уровня глюкозы крови, после операции желудочного шунтирования.
2) При географической удаленности пациента от клиники, или существовании другой причины по которой пациент не может систематически приезжать на регулировку желудочного бандажа, выбор может быть сделан в пользу желудочного шунтирования.
3) При наличии у пациента (выясняется при сборе анамнеза) пищевого поведения, при котором больной не может отказать себе в употреблении сладостей, бандажирование может оказаться неэффективным, поэтому необходимо применять операцию с эффектом малабсорбции – желудочное шунтирование.
4) При низкой самодисциплине, то есть в случае, когда больной совершенно не уверен в том, что он сможет соблюдать правила питания, предписываемые ему после операции бандажирования желудка, выбор может быть сделан в пользу желудочного шунтирования.
5) При отсутствии явных медицинских и социальных аргументов в пользу той или иной операции, выбор в пользу лапароскопического желудочного шунтирования может быть сделан на основе собственного субъективного желания пациента.
Выбор операции в пользу лапароскопического бандажирования желудка может быть сделан на основании учета следующих факторов:
1) Наличие у пациента выраженной абдоминальной формы ожирения, в том случае, если можно прогнозировать существенные технические трудности при создании пневмоперитонеума и качественной экспозиции зоны операции. В этом случае необходимо выполнять наименее сложную и малоинвазивную операцию – бандажирование желудка.
2) Наличие коагулопатий, которые могут повлиять на кровоточивость в ходе операции связанной с пересечением органов желудочно-кишечного тракта, или могущие вызвать явления тромбозов и тромбоэмболий в ходе длительной операции или раннего послеоперационного периода.
3) Наличие заболеваний сердечно-сосудистой, дыхательной и других систем, которые могут повлиять на развитие интраоперационных и ранних послеоперационных осложнений.
4) Вес пациента более 200кг, поскольку возрастает риск всех перечисленных осложнений, а также рабдомиолиза.
5) Другие факторы, увеличивающие риск длительного хирургического вмешательства.
6) Необходимо учитывать способность пациента понять сущность выполняемой ему операции, что является условием соблюдения пациентом правил питания и сроков регулировки желудочного бандажа.
7) Необходимо убедиться в способности пациента регулярно (5-6 раз в течение первого года после операции) приехать на регулировку желудочного бандажа.
8) Пациент по своему пищевому поведению не должен являться «сладкоежкой».
Выбор операции в пользу лапароскопической гастропластики может быть сделан в тех случаях, когда:
1) Риск развития осложнений во время самой операции и в послеоперационном периоде признается высоким, однако пациенты по разным причинам (например, вследствие географической удаленности) от клиники не могут приезжать на регулировки желудочного кольца.
2) Если в качестве второго этапа хирургического лечения от морбидного ожирения, предполагается выполнить желудочное шунтирование.

Вице-президент Российского общества бариатрических хирургов
Доктор медицинских наук Евдошенко В.В.

[Aminazinka]

Чтобы сразу не уплывать далеко, несколько вопросов по уже написанному, если позволите.
1. Кто и как подтверждает алиментарный характер ожирения у пациентов?
2. Как и кем подтверждаются следующие основания для той или иной тактики:

Сообщение от ObesSurg

1) Имеется наследственная предрасположенность (родители и близкие родственники страдают ожирением)
2) Больной страдает ожирением с детства.

4) Если имеется большой стаж (не менее трех лет) безуспешного использования консервативных мероприятий для лечения от избыточного веса.

В особенности пункт 4. Что Ваши коллеги считают "использованием консервативных мероприятий для лечения избыточного веса"? А если вспомнить, что у нас в принципе специалистов по нарушениям пищевого поведения 1 на 1000 000 врачей - психиатров? Пожалуйста, только конкретику.

Ну а дальше совсем весело.
Вот это вот у меня вызывает нечто среднее между приступом ярости с жаждой убийства и желанием немедленно застрелиться, чтобы не знать, что кто-то может такое вытворять:

Сообщение от ObesSurg

3) При наличии у пациента (выясняется при сборе анамнеза) пищевого поведения, при котором больной не может отказать себе в употреблении сладостей, бандажирование может оказаться неэффективным, поэтому необходимо применять операцию с эффектом малабсорбции – желудочное шунтирование.
4) При низкой самодисциплине, то есть в случае, когда больной совершенно не уверен в том, что он сможет соблюдать правила питания, предписываемые ему после операции бандажирования желудка, выбор может быть сделан в пользу желудочного шунтирования.

А как, позвольте узнать, человек вообще достигает таких размеров, что ему становится показана бариатрическая хирургия, как полагают уважаемые хирурги? Неужели кому-то приходит в голову, что ИМТ 40+ можно заполучить, имея высокую самодисциплину и прочие прелести вроде "способности отказать себе в употреблении сладостей"? Нет, я могу понять, что хирург видит толстого дяденьку (пусть тетеньку) с гипертонией, больными суставами, и 200+ килорублями и радостно потирает руки. Но родился этот дядя максимум весом 4,5 кг. И толстым стал не мгновенно, а весьма постепенно и часто по психическим причинам. Что будет с его психикой, если благодаря уважаемому сообществу бариатрических хирургов он лишится этого способа психологической защиты? Про то, сколько ему потом еще придется потратить денег на пластику обвисшей кожи, его кто-то предупреждает? Депрессивный худой дяденька, похожий на шарпея, точно будет счастлив от перспективы дальнейшей дружбы хирургами?

Иначе говоря, вопрос
3. Какой длительности катамнестическое наблюдение какой бригадой врачей предполагает лечение в Вашем уважаемом сообществе? За чей счет?

Сообщение от ObesSurg

Вице-президент Российского общества бариатрических хирургов
Доктор медицинских наук Евдошенко В.В.

Это очень мило. Только все равно не прибавляет желания направлять к Вам больных. Их и без Вас и Ваших коллег обирают все, кому не лень. При этом мало заботясь о том, что с ними происходит.