Любопытный случай из практики

[camelot]

То есть, будем считать сколько ИКД на 1ХЕ в завтрак , обед и ужин? При том, что пациент одновременно получает, к примеру, форсигу и метформин? Мне видится в этом какое-то противоречие...(но я уже ни в чем не уверена)

[Samitin]

Форсига и метформин замечательны тем, что имеют некие фиксированные дозы, кто не дает на этом фоне оценить действие ИКД?
Правда, мне абсолютно не ясен смысл их назначения пациенту, которому нужно, например, 1.3 ед/кг, а он продолжает получать 0.9.

[camelot]

Если я скажу глупость, поправьте меня:в условиях собственной достаточной продукции инсулина, будет ли истинным углеводный коэффициент, чтобы на него опираться какое-то длительное время?

[Samitin]

Я не знаю, что такое истинный углеводный коэффициент и знать ничего не хочу про достаточность/недостаточность собственной продукции инсулина, но свято верю, что любому человеку, болеющему сахарным диабетом, нужно некоторое количество единиц инсулина для усвоения 10 граммов углеводов. Лимит на это количество единиц, насколько мне известно, повторюсь, не вводили.

И любой человек, получающий интенсифицированную схему инсулинотерапии, должен знать, на что опереться при коррекции доз ИКД. А что всё меняется со временем — так на то глюкометр, весы большие и малые и голова и/или калькулятор.

[camelot]

[Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ] мне помогло понять, может еще кому поможет.

[Samitin]

Слишком сложно с инсулинотерапией СД2, слишком много индивидуального, и ни у кого нет готового ответа на все случаи жизни. Но это и есть главное преимуществоинсулина — гибкость. Надо только учиться ей пользоваться. Право, возьмите книгу Кинги Говорки Funktionelle Insulintherapie: Lehrinhalte, Praxis und Didaktik (есть ее английский перевод, и Шпрингер может делать репринты всех своих изданий за последние 100 лет) и почитайте. Там тоже нет истины в последней инстанции, но подход более чем здравый.

[camelot]

Василий, спасибо Вам большое, но именно это я и пытаюсь для себя прояснить, сомневаясь в том, что ИИТ с подсчетом ХЕ так уж идентичен для первого и второго типа. Рискну даже утверждать, что эти сомнения разделяют авторы статьи по приведенной ссылке. А книгу я уже на АМАЗОНЕ присмотрела. Еще раз спасибо.

[Samitin]

А я вот сегодня на сайт джослиновскго центра заглянул — так там очень просто написано, что если интенсивно лечимся, то считать надо. Подробностей, разумеется, нет.

Никаких сомнений у авторов приведённой Вами статьи я не усмотрел. Они пишут о большой вариабельности потребности в инсулине при СД2, и это правда, но для конкретного пациента должно найтись своё количество единиц инсулина.
Да и речь они ведут об очень специфической популяции, какая уж там интенсивность.
В одном из английских гайдов вполне разумно был сделан раздел типа "end of life diabetes treatment".

[ghrh44]

Явно наболевшая тема: за 2 дня 3 страницы

В бытность мою феллоу, был у нас молодой ассистент, Питер Савэдж. Он занимался инсулинорезистентностью, и к нему слали ожиревших больных с высоченными сахарами на дневной дозе инсулина выше 400 единиц.
Он их госпитализировал ( в то время у нас ешё были койки), и давал им 400-500 калорий в день. Через пару дней у практически всех были нормальные сахара на меньше, чем 40 единиц в день. У некоторых отменяли инсулин вообше.
И это ешё ДО потери веса! Мы наивно верим ожиревшим больным, что они едят 1200-1500 калорий. Для веса 120 кг только базальной энергии нужно ~3000 калорий, а на физ. активность ешё 500-1000. Почему-то животноводы умнее нас: если корову не кормить достаточно, то она худеет. На воде и солнечной энергии растут только одуванчики и подорожники, а мы живём не на хлорофилле, а на гемоглобине.

И чем больше инсулина мы этим беднягам даём, тем больше веса они набирают: инсулин повышает аппетит и подавляет липолиз.

В этом и вся фишка бариатрической хирургии: диабет проходит у многих через неделю.

[camelot]

Я реалист.Я знаю, что 70% тех, кто придет ко мне лечится, плохо пишут и считают, ленятся ходить пешком даже две остановки и пьют. Даже женщины. Никто меня от них не избавит, и я пытаюсь для них составить максимально простые фиксированные схемы лечения. А для адекватных, хотящих жить и думать я всегда открыта и готова использовать максимально продвинутые способы-будем считать ХЕ, менять дозировки, применять новые современные препараты. Но лечить буду всех-делая поправку на их интеллектуальные способности и материальные возможности, поэтому и просматриваю все возможные варианты.

[Samitin]

Уважаемый проф. Баркан, как же Вы правы! Наболело — не то слово.
Пациентам мы, разумеется, не верим (одна дама у меня и правда днём съедала два листа салата, а вечером доставала мешок с грецкими орехами и удивлялась прибавке массы), но хирургия нам практически недоступна, а диета при отсутсвии личного психиатра совершенно бесперспективна. Поэтому пациенты, разумеется, продолжают толстеть, но инсулин всё—таки имеет вспомогательное значение в сравнении с перееданием, а кроме того, лучше толстеть с хорошим гликированным, чем с плохим. У нас же здесь за лишнюю единицу инсулина удавятся, и не могу понять, почему.

Коллеге camelot: очень буднично и разумно написано в руководстве AAFP: [Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ], посмотрите табл.2 и раздел по инициации/титрации.

Ну и черёд вечнозелёного: "Инсулин — лекарство для умных больных и умных врачей". Так ведь и разумным больным адекватной дозы никто не даст.

[camelot]

[quote=ghrh44;2518780]
И это ешё ДО потери веса! Мы наивно верим ожиревшим больным, что они едят 1200-1500 калорий. Для веса 120 кг только базальной энергии нужно ~3000 калорий, а на физ. активность ешё 500-1000. Почему-то животноводы умнее нас: если корову не кормить достаточно, то она худеет.

Вобщем, все таки тупик?

[Samitin]

Ну почему тупик? И до нас 500-единичные инсулины доберутся вместе с либеральным представлением о красоте и естественности ожирения, и с 400 единицами никто в больнице диету не назначит, а лишь добавит дозу.
Сейчас уже не то время, чтобы лоботомией ожирение лечить, хотя помогало.

[Samitin]

Ну и под занавес дня. Как справедливо заметил Гомер Симпсон, "наверняка какой-нибудь парень в интернете со мной согласен, и он прав, ведь ему не лень писать капсом".

Страждущим формализованных рекомендаций представляются Practical Guide Insulin Therapy - Malaysian Endocrine and Metabolic Society ([Ссылки доступны только зарегистрированным пользователям ]), в которых возможные режимы терапии СД2 описаны максимально подробно и формализованно.
Таблица 5.5 на 37-й странице — просто песня. Тут и про счет углеводов, и про дозу на болюсы, и что переедать не надо (доза на разовый болюс не должна превышать 0.5 ед/кг!!), и про то, что аномалии начинаем подозревать при суточной дозе более 1.5 ед/кг.

Вот что нам надо передрать (зачеркнуто) адаптировать и расклеить на столбах у каждой поликлиники.

[Iuniadoctor]

Уважаемые доктора, принимавшие участие в обсуждении столь наболевшей темы! спасибо Вам огромное за такое количество интересной и нужной информации, с которой вы щедро делитесь. Ощущение, что я, не выходя из дома, проучилась на курсах повышения квалификации по диабетологии. ( правда там я бы столько не узнала, наверное)